1.4 Изучение высоких факторов риска развития болезней системы кровообращения среди потомков лиц, подвергшихся облучению в широком диапазоне доз. Стратификация пациентов по степени риска

Первостепенной задачей здравоохранения является максимальное снижение общего риска сердечно–сосудистых заболеваний и смертности за счет предупреждения инфаркта миокарда, мозгового инсульта, поражения органов–мишеней путем воздействия на факторы риска. В связи с этим международные кардиологические общества рекомендуют практикующим врачам широко использовать определение величины суммарного риска (еще его называют общий, тотальный, глобальный) для прогноза развития атеросклеротических заболеваний и определения тактики немедикаментозного и медикаментозного лечения.

Факторы кардиоваскулярного риска принято разделять на модифицируемые и немодифицируемые. К немодифицируемым относят возраст, мужской пол, наследственность. Основными модифицируемыми факторами кардиоваскулярного риска считаются: АГ (АД ≥ 140/90 мм рт.ст. для лиц без сахарного диабета и ≥ 130/80 мм рт.ст. для лиц с диабетом); дислипидемия (встречающиеся в различных комбинациях повышение в крови уровней общего холестерина более 5,0 ммоль/л, холестерина липопротеидов низкой плотности (ЛНП) более 3,0 ммоль/л, триглицеридов более 1,7 ммоль/л, снижение уровня липопротеидов высокой плотности (ЛВП) менее 1,0 ммоль/л для мужчин и менее 1,2 ммоль/л для женщин); сахарный диабет или нарушение толерантности к глюкозе; избыточная масса тела (индекс массы тела (ИМТ) более 25 кг/м2); курение (в т.ч. пассивное); курение (в т.ч. пассивное); недостаточная физическая активность; избыточное потребление алкоголя, нарушение обмена мочевой кислоты, загрязнение воздуха, страна проживания (экспертами ВОЗ проживание на территории стран бывшего СССР признано фактором кардиоваскулярного риска) [20]. Длительное воздействие этих факторов способствует прогрессированию атеросклероза, росту и дестабилизации атеросклеротических бляшек, что в конечном итоге приводит к стенозированию и окклюзии коронарных и церебральных артерий.

У одного и того же человека зачастую встречается одновременно несколько факторов кардиоваскулярного риска. Однако следует учитывать, что при этом происходит не суммация, а взаимное потенцирование риска. Это означает, что суммарный риск БСК, их осложнений и сердечно-сосудистой смерти при наличии 2-х и более кардиоваскулярных факторов риска у одного и того же человека превышает арифметическую сумму этих же рисков, взятых в отдельности.

Целью нашего исследования явилось определение риска развития коронарных осложнений у лиц, подвергавшихся радиационному воздействию, для проведения первичных и вторичных профилактических мероприятий, направленных на снижение модифицируемых факторов риска.

Клиническое и параклиническое обследование пациентов включало в себя измерение АД, роста, веса, анализ общего холестерина, необходимых для подсчета суммарного риска коронарных осложнений на ближайшие 10 лет. На основании данных указанных анкет для каждого пациента были заполнены карты определения коронарного риска, включающие вопросы о паспортных данных, радиационном маршруте обследуемого и его родителей в период с 1949 по 1962 гг., перенесенных заболеваниях, антропометрических данных (рост, вес, окружность талии), курении, уровне АД и холестерина, семейном анамнезе (раннее развитие ИБС и ее осложнений в виде инфаркта миокарда или нарушений мозгового кровообращения у ближайших родственников), уровне физической активности. Исследования были проведены для всех 1742 членов тематического регистра БСК.

Для определения суммарного коронарного риска нами была выбрана компьютерная программа HeartScore® – калькулятор риска коронарных эпизодов, электронный аналог бумажной версии Европейской шкалы SCORE (Systematic Coronary Risk Evaluation). Программа представляет собой уникальный интерактивный инструмент прогнозирования риска смерти от БСК и ее коррекции. Она создана на базе рекомендаций по профилактике сердечно-сосудистых заболеваний в клинической практике 2007 г. HeartScore® предназначен для оценки риска тех лиц, кто еще не болен, позволяет создавать базы данных на каждого из обследуемых пациентов, представляет графическую картину абсолютного риска сердечно-сосудистых заболеваний, помогает оптимизировать потенциальные преимущества вмешательства, оценивает относительную роль корригируемых факторов риска, предлагает непосредственный доступ к нужной информации из новых рекомендаций, дает квалифицированные рекомендации по поводу здорового образа жизни в виде распечатки на основе фактического профиля риска пациента, способствует здоровому образу жизни и приверженности к медикаментозному лечению.

В качестве базовых значений программа содержит рекомендуемые цели лечения в том виде, как они сформулированы четвертой рабочей группой Европейских обществ по профилактике БСК в клинической практике, а именно:

Систолическое давление крови - 140 mmHg и ниже

Курение: отказ от курения

Холестерин – 5,0 mmol/L (190 mg/dl) и ниже

Также при определении индивидуального суммарного риска коронарных осложнений и выбора тактики ведения пациентов, включенных в исследование, нами была использована таблица, опубликованная в III отчете экспертов Национальной образовательной программы по холестерину США (NCEP) “Высокий холестерин крови у взрослых – определение, клиническая оценка и лечение” [21] (таблица 7).

Таблица 7 – Схема определения индивидуального суммарного риска коронарных осложнений

Категория риска	Целевой ХС ЛНП	Стартовый уровень ХС ЛНП для начала изменений образа жизни и применения лекарств
Высокий риск: ИБС или ее эквиваленты (10-летний риск >20%)	<2,6 ммоль/л цель: <1.81 ммоль/л	≥ 2,6-3,36 ммоль/л – медикаментозная терапия + изменение образа жизни
Умеренно высокий риск: 2 или более факторов риска (10-летний риск 10-20%)	< 3,36 ммоль/л	≥ 3,36 – 4,14 ммоль/л – изменение образа жизни, медикаментозная терапия возможна
Минимальный риск: 0–1 факторов риска	< 4,14 ммоль/л	≥ 4,14 – 4,9 ммоль/л - изменение образа жизни, медикаментозная терапия возможна

Таблица построена достаточно просто, так что может быть использована и доктором, и обученным им пациентом. По данным методикам можно не только оценить суммарный риск коронарных осложнений в ближайшие 10 лет, но и проследить динамику суммарного риска в процессе лечения, то есть оценить эффективность терапии в плане снижения основных факторов риска ИБС.

В таблице 8 представлена характеристика основных параметров определения риска коронарных осложнений у лиц, подвергшихся воздействию ионизирующего излучения. Обследованные распределены по следующим возрастным группам: 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет и 60 лет и старше. Первые три возрастные страты представлены практически полностью потомками лиц, постоянно проживавших на территориях с максимальными уровнями радиоактивного загрязнения в период наземных и воздушных ядерных испытаний. Представители страт 50-59 и 60-69 лет частично являлись потомками облученных лиц, при этом подвергались прямому облучению в младенческом и детском возрасте. Кроме того, в указанном возрастном диапазоне высок риск спонтанного уровня развития атеросклеротических изменений, что давало нам возможность предполагать среди них наиболее высокий риск коронарных осложнений.

Таблица 8 – Характеристика основных параметров определения риска коронарных осложнений у лиц, подвергшихся радиационному воздействию

Возраст (лет)	Основная/ Контрольная	Средний возраст (лет)	САД (мм. рт. ст.)	ДАД (мм. рт. ст.)	ОХС (ммоль/л)	Отягощенная наследствен-ность
30-39	Основная	37,5±3,5	131,5±24,04	96±11,2	3,5±0,35	61,8 %*
	Контрольная	39,2±1,9	123±15,5	81,5±6,7	3,1±1,5	33,8 %
40-49	Основная	44,5±2,8*	132,4±26,5	97,6±13,3	5,8±1,1*	58,9 %*
	Контрольная	48,1±2,1	126±18,7	81±10,7	4,70±,4	32,7 %
50-59	Основная	52,1±2,1*	151,2±25,7*	94±11,6*	6,3±1,1*	48,6 %
	Контрольная	57,7±2,9	133,3±18,9	84,7±11,1*	5,0±0,84	41,7 %
60-69	Основная	50,4±3,4	141,4±10,1*	99,2±9,1*	5,0±1,3	45,4 %
	Контрольная	50,8±2,8	127,4±5,3	82,4±7,7*	4,9±0,2	42,6 %
Примечание: * – наличие достоверных различий между показателями основной и контрольной групп

Было установлено, что в каждой из возрастных страт средний возраст обследуемых лиц основной группы был существенно ниже, чем возраст лиц контрольной группы, при этом в страте 50-59 лет эти различия оказались достоверными (р< 0,05). Средний уровень систолического и диастолического АД в стратах 50-59 и 60-69 лет также оказался достоверно более высоким, чем в контроле. Значительны различия уровня общего холестерина были установлены в группах 40-49 и 50-59 лет. Обращало на себя внимание достоверное превышение факта наличия ИБС или смерти от ее осложнений в более молодых возрастных стратах 30-39 и 40-49 лет. Полученные данные свидетельствуют о наличии определенных особенностей в определении коронарного риска среди лиц, рожденных от облученных родителей, заключающиеся в снижении возраста риска развития ИБС, более высоких показателей артериального давления, уровня общего холестерина и отягощенной наследственности по БСК.

Для изучения характеристики липидного спектра нами были отобраны следующие группы: лица, рожденные от родителей, подвергшихся радиационному воздействию, которые вошли в регистр БСК (171 человек с АГ, из них 101 женщина и 70 мужчин, в возрасте 30-59 лет); для сравнения была отобрана группа из 113 жителей изучаемых районов с установленными дозами облучения в аналогичном диапазоне, прошедших скрининговое обследование, у которых не было манифестированных заболеваний сердечно-сосудистой системы; в качестве контроля были выбраны 89 человек, совместимых с основной группой по полу и возрасту, без БСК, приехавших на изучаемые территории после прекращения наземных и воздушных ядерных испытаний, также прошедших скрининговое обследование (таблица 9).

Таблица 9 – Характеристика липидного спектра у лиц, вошедших в регистр болезней системы кровообращения (%).

Изучаемые показатели	Лица с БСК, подвергшиеся радиационному воздействию		Лица без БСК, подвергшиеся радиационному воздействию		Контрольная группа
	Мужчины	Женщины	Мужчины	Женщины		Мужчины	Женщины
Повышенное содержание ХС ЛПНП (3,5 ммоль/л)	41,4±3,3*	28,6±2,7	27,2±3,2*	22,4±2,1*		13,8±2,1	15,6±1,9
Повышенное содержание триглицеридов (1,7 ммоль/л)	29,2±1,8*	25,6±1,7*	16,8±1,6*	15,2±1,4		10,1±0,9	11,5±1,9
* – достоверные различия с контрольной группой (р<0,05)

Результаты изучения липидного спектра показали достоверное превышение содержания как холестерина ЛПНП, так и триглицеридов у членов регистра БСК в сравнении как с лицами, подвергшимися радиационному воздействию, не имеющими патологии сердечно-сосудистой системы, так и с контрольной группой. Обращал на себя внимание тот факт, что у лиц, рожденных от облученных родителей, не имеющих БСК, показатели липидного спектра также достоверно отличались в сторону их превышения, по сравнению с лицами контрольной группы, что может служить индикатором наличия у них донозологических форм сердечно-сосудистой патологии, в первую очередь, АГ.

В соответствии с рисунком 6, в исследуемых группах имелись существенные различия в уровне исходного риска коронарных осложнений. В группе лиц, рожденных от облученных родителей, достоверно выше был процент лиц с высоким и умеренно высоким риском. В контрольной группе преобладали лица с минимальным коронарным риском. В отношении вклада указанных факторов в риск развития БСК программа HeartScore® предлагает следующее распределение: систолическое АД – 31 %, гиперхолестеринемия – 33 %, курение – 36 % (рисунок 7).

Рисунок 6 – уровень исходного коронарного риска в исследуемых группах

Рисунок 7 – Вклад модифицируемых факторов риска в развитие БСК

Представленные данные свидетельствуют о необходимости медикаментозной и немедикаментозной коррекции таких модифицируемых факторов риска, как гиперхолестеринемия, повышенный уровень артериального давления, курения. В дальнейшем при выполнении углубленных клинических исследований особенностей течения БСК у лиц, являющихся потомками облученных родителей, нами планируется применение данной компьютерной программы в качестве инструмента определения эффективности лечебных и профилактических мероприятий. При этом риск развития сердечно-сосудистого заболевания при достижении целей лечения будет рассчитываться на основе влияния реального снижения фактора риска в развитии БСК.

Известно, что в реализации заболеваний системы кровообращения наряду с наследственной предрасположенностью существенное значение имеют радиационные и нерадиационные факторы риска. До сих пор нет четкого представления о механизмах такого сочетанного воздействия на формирование патологических процессов, ведущих к развитию манифестных форм заболеваний и ускорению процессов старения. Проблему воздействия ионизирующего излучения на сердечно-сосудистую систему следует рассматривать не только с точки зрения его самостоятельной роли в формировании сосудистой патологии. Важным патогенетическим механизмом является потенцирование ИИ патологического воздействия «традиционных» факторов риска развития заболевания [22].

Превышение радиационно-ассоциированной смертности по причине БСК и инсульта было отмечено в когортном Исследовании Продолжительности Жизни (Life Span Study) [23]. Аналогично, в ходе (Adult Health Study (AHS)) исследования в группе подвергшихся воздействию в раннем детстве был найден значительный рост заболеваемости инсультом или инфарктом миокарда, при отсутствии избыточного риска по данному фактору в группе подвергшихся радиационному облучению внутриутробно, для которых в целом среднее радиационное воздействие было намного ниже [24]. В профессионально облучаемых группах также увеличивались тенденции смертности от определенных БСК в зависимости от дозы (все болезни кровообращения, цереброваскулярные заболевания и другие сердечно-сосудистые заболевания) в 15 странах Международного агентства по изучению рака (МАИР), проводивших исследования профессионально облученных лиц [25]. Радиационно-связанное превышение рисков заболеваемости ИБС и инсультами наблюдалось в группе ликвидаторов аварии на Чернобыльской Атомной электростанции [26]. Высоко статистически значимая тенденция повышения уровня заболеваемости и смертности в зависимости от дозы была отмечена для таких нозологий как ИБС и цереброваскулярные заболевания в последнем исследовании сердечно-сосудистой заболеваемости у рабочих «Маяка» [27].

Исследование когорты экологически облученных лиц на Южном Урале выявило статистически значимое и статистически пограничное увеличение (в зависимости от латентного периода) заболеваемости от БСК, избыточного относительного риска (ERR) на 0,24 Гр^-1 (95% ДИ -0.08, 0.59), и смертности от болезней кровообращения ERR 0.40 Гр^-1 (95% ДИ -0.11, 0.99) (в течение 10 летнего промежутка) [28].

Радиационно-индуцированное превышение относительного риска для сердечно-сосудистых заболеваний существенно не различались в зависимости от пола, времени с момента воздействия или возраста на момент облучения в группах японских жителей переживших атомную бомбардировку [29]. Выяснение всех этих механизмов с учетом анализа предыдущих научных исследований даст возможность диагностики этих болезней на раннем доклиническом этапе развития и их целенаправленной профилактики. Особенно важно проводить такие мероприятия в отношении групп молодого возраста, сохраняя тем самым трудовой и демографический потенциал общества.

Таким образом, особенности в определении коронарного риска среди лиц, рожденных от облученных родителей, заключаются в снижении возраста риска развития ишемической болезни сердца, более высоких показателей артериального давления, уровня общего холестерина и отягощенной наследственности по БСК. В группе лиц, рожденных от облученных родителей, установлен достоверно более высокий процент лиц с высоким и умеренно высоким риском коронарных осложнений, чем в контроле.