Формулировка диагноза при сахарном диабете:
Основной диагноз: Сахарный диабет 1 типа (2 типа, Сахарный диабет вследствие (указать причину), легкого (среднетяжелого, тяжелого) течения, фаза компенсации (субкомпенсации, декомпенсации)
Осложнения: Диабетические микроангиопатии: ретинопатия (указать стадию на левом глазу, на правом глазу). Состояние после лазеркоагуляции сетчатки или оперативного лечения (если проводились) от … года; нефропатия (указать стадию)
Диабетическая нейропатия (указать форму)
Диабетические макроангиопатии: ИБС (указать форму); сердечная недостаточность (указать функциональный класс по NYHA); цереброваскулярные заболевания (указать какие); хроническое облитерирующее заболевание артерий нижних конечностей (указать стадию)
Артериальная гипертензия (указать степень); дислипидемия
Сопутствующие заболевания.
Классификация СД (см. методическое пособие «Основы диабетологии», Н.А. Белякова и соавт., стр. 11).
Сахарный диабет в Международной классификации заболеваний (МКБ 10)
Е10 Инсулинозависимый сахарный диабет
Е10.0 Инсулинозависимый сахарный диабет с комой
Е10.1 Инсулинозависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Е10.2 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением почек
Е10.3 Инсулинозависимый сахарный диабет с поражением глаз
Е10.4 Инсулинозависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
Е10.5 Инсулинозависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
Е10.6 Инсулинозависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
Е10.7 Инсулинозависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
Е10.8 Инсулинозависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
Е10.9 Инсулинозависимый сахарный диабет без осложнений
Е11 Инсулинонезависимый сахарный диабет
Е11.0 Инсулинонезависимый сахарный диабет с комой
Е11.1 Инсулинонезависимый сахарный диабет с кетоацидозом
Е11.2 Инсулинонезависимый сахарный диабет с поражением почек
Е11.3 Инсулинонезависимый сахарный диабет с поражением глаз
Е11.4 Инсулинонезависимый сахарный диабет с неврологическими осложнениями
Е11.5 Инсулинонезависимый сахарный диабет с нарушениями периферического кровообращения
Е11.6 Инсулинонезависимый сахарный диабет с другими уточненными осложнениями
Е11.7 Инсулинонезависимый сахарный диабет с множественными осложнениями
Е11.8 Инсулинонезависимый сахарный диабет с неуточненными осложнениями
Е11.9 Инсулинонезависимый сахарный диабет без осложнений
Определение тяжести сд
СД легкого течения: СД 2 типа, компенсированный на диетотерапии, без микро- и макрососудистых осложнений
СД среднетяжелого течения: СД 1 и 2 типа на сахароснижающей терапии, без осложнений или при наличии начальных стадий осложнений:
- диабетическая ретинопатия, непролиферативная стадия
- диабетическая нефропатия, стадия микроальбуминурии
- диабетическая периферическая полинейропатия
СД тяжелого течения: Лабильное течение СД (частые гипогликемии и/или кетоацидотические состояния). СД 1 и 2 типа с тяжелыми сосудистыми осложнениями:
- диабетическая ретинопатия препролиферативная, пролиферативная, терминальная стадии, стадия регресса после ЛКС,
- диабетическая нефропатия, стадия протеинурии или ХПН,
- синдром диабетической стопы,
- автономная нейропатия,
- макроангиопатии (ИБС, сердечная недостаточность, цереброваскулярные заболевания, периферические ангиопатии)
При формулировке диагноза помимо типа и степени тяжести СД указывается степень компенсации. В таблице № 2 приведены критерии компенсации углеводного обмена.
Таблица № 2. Критерии компенсации углеводного обмена
Показатели |
Компенсация |
Субкомпенсация |
Декомпенсация |
HbAlc,% |
< 7,0 |
7,0 - 7,5 |
> 7,5 |
Гликемия натощак или перед едой, мМ/л |
< 6,5 |
6,5 - 7,5 |
> 7,5 |
Гликемия через 2 часа после еды, мМ/л |
< 8,0 |
8,0 - 10,0 |
> 10 |
Лечение СД 1 типа (основные принципы)
1. Инсулинотерапия;
2. Обучение и самоконтроль;
3. Заместительная инсулинотерапия является единственным методом лечения СД 1 типа;
4. Питание и физические нагрузки учитываются для коррекции дозы инсулина.
Диета при СД 1 типа — суммарное потребление углеводов при СД 1 типа не должно отличаться от такового у здорового человека. Необходимо подсчитывать количество усваиваемых углеводов в пище по системе хлебных единиц (ХЕ) для соответствующей коррекции дозы инсулина перед едой. 1 ХЕ соответствует количеству продукта, содержащего 10-12 г углеводов. 1 ХЕ повышает сахар крови на 1.7 – 2.2 ммоль\л (без инсулина).
Инсулинотерапия
На рисунке 1 представлена секреция инсулина в норме, а в таблице № 3 современные препараты инсулина.
Рис. 1. Секреция инсулина в норме
Таблица № 3. Современные препараты инсулина
Ниже приводятся разные схемы инсулинотерапии (рис. 2 и рис. 3)
Рис. 2. Интенсивная (базис-болюсная) инсулинотерапия
Рис. 3. Традиционная инсулинотерапия (две инъекции инсулина в сутки)
Осложнения инсулинотерапии:
Гипогликемия;
Постинъекционные инсулиновые липодистрофии: выделяют гипертрофическую и атрофическую формы;
Инсулинорезистентность;
Синдром Сомоджи.
Лечение СД 2 типа (основные принципы)
1. Диетотерапия;
2. Физическая активность;
3. Сахароснижающие препараты (в том числе инсулинотерапия).
Диетотерапия при СД 2 типа — является методом лечения, так как способствует устранению инсулинорезистентности. При избыточной массе тела — умеренно гипокалорийное питание с дефицитом калорий 500-1000 ккал в сутки, но не менее 1500 ккал в сутки у мужчин и 1200 ккал в сутки у женщин. Исключаются простые углеводы. В рацион включают продукты богатые растительными волокнами (клетчаткой), полиненасыщенными жирными кислотами. Умеренно используются бескалорийные сахарозаменители. Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200 мг в сутки. Пациенты, получающие инсулин, должны подсчитывать углеводы по системе ХЕ.
Сахароснижающие препараты. Сегодня имеется 5 основных классов сахароснижающих препаратов для приёма внутрь с различными механизмами действия, которые условно можно разделить на 2 большие группы: гипогликемические средства и антигипергликемические средства.
1. Гипогликемические средства — производные сульфонилмочевины и меглитиниды (глиниды). Гипогликемические препараты стимулируют синтез эндогенного инсулина (что сопровождается прибавкой веса) и способны вызывать гипогликемические состояния.
2. Антигипергликемические средства — блокаторы альфа-глюкозидазы, бигуаниды (метформин), тиазолидиндионы (глитазоны). Антигипергликемические препараты улучшают периферическую утилизацию глюкозы, но не оказывают стимулирующего действия на бета-клетки поджелудочной железы. Поэтому они не повышают уровень инсулина в крови и не вызывают гипогликемических состояний (то есть не снижают содержание глюкозы в крови ниже нормального уровня).
Далее приводится схема медикаментозного лечения СД 2 типа. Выбор метода лечения и сахароснижающего препарата во многом зависит от уровня гликозилированного гемоглобина.
Схема. Медикаментозное лечение СД 2 типа
Точки приложения сахароснижающих средств
1. Тощая кишка. Противодиабетические препараты данной группы нарушают всасывание углеводов в кишечнике за счёт ингибирования фермента альфа-глюкозидазы. В России из ингибиторов фермента альфа-глюкозидазы зарегистрировано только лекарственное средство акарбоза (Глюкобай, таблетки 50 мг и 100 мг, Начальная доза составляет 1 таблетка по 50 мг 3 раза. Средне суточная-300 мг в сутки. Максимальная доза 200 мг 3 раза в день).
2. Поджелудочная железа. Противодиабетические препараты данной группы (секретогены) заставляют бета-клетки поджелудочной железы выделять эндогенный инсулин. Стимуляция секреции инсулина даёт два побочных эффекта: прибавка веса и риск развития гипогликемических состояний. К секретогенам относят:
Препараты сульфонилмочевины. Чаще всего назначают глибенкламид (Манинил, таблеки 1,75 мг, 3,5 мг, 5 мг. Начальная доза 1,75 мг. Максимальная 20 мг), гликлазид (Диабетон МВ – таблетки 30 мг, начальная доза 30 мг, максимальная 120 мг; Глидиаб – таблетки 80 мг; начальная суточная доза составляет 80 мг, средняя суточная доза - 160 мг, максимальная суточная доза - 320 мг.), глимепирид (Амарил – таблетки 1мг, 2 мг, 3 мг, 4 мг; начальная доза 1 мг, максимальная рекомендованная суточная доза - 6 мг.).
Меглитиниды (глиниды) — прандиальные регуляторы глюкозы: натеглинид (Старликс), репаглинид (НовоНорм – таблетки 0,5; 1; 2 мг; начальная разовая доза перед основным приемом пищи составляет 0,5 мг, максимальная доза 16 мг/сутки).