Трансторакальная импедансная реоплетизмография (тирпг)

Среди большого количества методов определения сердечного выброса и других показателей центральной гемодинамики важное место занимает метод трансторакальной реоплетизмографии.

Достоинствами метода являются достаточно высокая точность определения УОК, (погрешность не превышает 10-12%), неинвазивность, безвредность, возможность проведения исследований в покое и при функциональных нагрузках.

В основе метода лежит представление о связи изменений объема (V) с полным электрическим сопротивлением данного участка тела (Z) (А.А. Кедров, 1948);

V = V  Z

Z

После некоторых преобразований, учитывающих расстояние между электродами, удельное сопротивление крови, окончательная формула расчета УОК выглядит:

УОК =  I² Ад  Ти

Rб²

где:  - удельное сопротивление крови (135 Ом/см);

I - межэлектродное расстояние (см);

Rб - базисное сопротивление (импеданс); Ад - амплитуда дифреограммы (Ом/с);

Ти - период изгнания (с).

В случаях значительного изменения величины гематокрита целесообразно корректировать  в зависимости от величины гематокрита:

 = 66 (3+1,9Hct)

(3-3,8Hct)

где: Hct - гематокрит венозной крови.

Для проведения исследования пригодны реогафы типа РПГ2-02, Р4-02, РФ-01, то есть обеспечивающие выполнение следующих требований:

частота зондирующего тока - 40 кГц;

диапазон измеряемого импеданса не менее 10-100 Ом;

полоса воспроизводимых частот - 0-30 Гц;

амплитуда калибровки - 0,1 (0,5) Ом;

наличие выхода сигнала ДРГ.

Схема наложения электродов представлена на Рис.13

Рис.13. Схема расположения электродов при трансторакальной импедансной реоплетизмографии

J1; J2 - токовые электроды;

U1; U2 - потенциальные электроды;

L - межэлектродное расстояние;

Д - фонокардиографический датчик

Токовый и потенциальный электроды должны накладываться на расстоянии 2 см друг от друга. Электрод U1 накладывается на основание шеи, U2 - на 2 см ниже места прикрепления мечевидного отростка к грудине.

Следует следить за тем, чтобы электроды лежали плотно, но не сдавливали мягких тканей и не причиняли неприятных ощущений пациенту.

Исследование должно быть приближено к условиям основного обмена, так как результаты зависят от непосредственно предшествующей исследованию физической активности пациента и его эмоционального состояния.

Запись рекомендуется проводить в положении лежа, лучше во время кратковременной задержки дыхания на полувыдохе. Желательна одновременная запись фонокардиограммы и ЭКГ во II отведении. Для расчета показателей необходимо записать 6-8 сердечных циклов.

Во время анализа кривой кроме результатов УОК можно получить данные о фазовой структуре сердечного цикла.

При определении начала периода изгнания следует иметь ввиду, что начало его отсчитывается от точки, соответствующей 15% амплитуды ДРГ. Конец периода изгнания отсчитывают по низшей точке характерной инцизуры ДРГ (соответствует tb). Начало общей систолы определяется по проекции зубца QЭКГ на объемную реограмму.

Начало механической систолы определяется по первым высокоамплитудным осцилляриям I тона ФКГ.

Интервалы между точками определяются в секундах, по проекции точек на изолинию, амплитуда точек определяется от изолинии и измеряется в Ом.

Подробнее об определении опорных точек кривой (Рис. 14):

Q1 - проекция зубца Q ЭКГ на РГ;

x1 - начало оцилляций I тона;

X - начало крутого подъема РГ (соответствует tx);

A1 - соответствует пику ДРГ;

max - соответствует пересечению изолинии нисходящей частью ДРГ;

B - соответствует tb;

И - соответствует tj;

Д - соответствует td;

Q2 - начало зубца Q следующего кардиоцикла.

Далее измеряются:

1. Амплитуды (Ом) в точках: A1; max; В; И; Д; и амплитуда ДРГ (Ом/с);

2. Длительности (с):

Q1-X; Q1-x1; x1-X; x1-B; x1-A1; A1-B;

Rб - определяется на индикаторе реографа.

Рис.14. Разметка реограммы при ТИРПГ

Расчеты показателей, характеризующих цикл сердечного сокращения:

1)	Ударный объем крови (УОК)	УОК =  I2 Ад  Ти Rб2
2)	Минутный объем крови (МОК)	МОК = УОК ЧСС
3)	Должная величина МОК (ДМОКоо) для условий основного обмена	ДМОКоо = ДОО 422 где ДОО - должный основной обмен, определенный по таблицам Гарриса-Бенедикта
4)	Ударный индекс (УИ) и сердечный индекс (СИ)	УИ = УОК ; СИ = МОК ПТ ПТ где ПТ - площадь поверхности тела человека (м2)
5)	Объемная скорость выброса (ОСВ) мл/с	ОСВ = УОК Тизг где Тизг - длительность периода изгнания (с)
6)	Линейная скорость движения крови (ЛСДВ) см/с Рис.15. Полушарные РЭГ больного с полной закупоркой левой внутренней сонной артерии.	ЛСДВ = ОСВ Q где Q - площадь сечения аорты (см2), определяется по номограмме Выраженная межполушарная асимметрия РЭГ за счет уменьшения и уплощения реоволны слева.
7)	Начальная скорость повышения внутрижелудочкового давления (СПВД) мм.рт.ст/с	СПВД = ДД-5 Тизом где ДД - диастолическое давление (мм.рт.ст); Тизом - время изометрического сокращения (с); 5 - условная величина конечно-диастолического давления в левом желудочке.
8)	Мощность левого желудочка (N) Вт	N = ОСВСДД1,3310-4 где СДД - среднее динамическое давление в мм.рт.ст; СДД = ПД + ДД где ПД - пульсовое З давление в мм.рт.ст ПД = АДсист-АДдиаст
9)	Расход энергии (РЭ), затраченной на перемещение 1л крови (Вт/л)	РЭ = NТизгЧСС или РЭ = N103 или МОК ОСВ РЭ = СДД0,133
10)	Общее периферическое сопротивление (ОПС) дин.см.-5с	ОПС = СДД80 МОК
11)	Должное ОПС (ОПСд)	ОПСд = СДДПТ80 МОКд
12)	Удельное периферическое сопротивление (УПС)	УПС = СДДПТ или УПС = СДД МОК СИ
13)	Коэффициент Блюмбергера (КБ)	КБ = tx-tb tQ1-tx1 где tx-tb - период изгнания (с) tQ1-tx1 - период напряжения (с)
14)	Индекс напряжения миокарда (ИНМ)	ИНП = tQ1- tx100% tQ1- tb где tQ1- tb - интервал между соответствующими точками РГ
15)	Внутрисистолический показатель (ВСП)	ВСП = tx-tb tx1-tb

Кроме этих показателей могут расчитываться показатели, описанные выше, такие как РИ; ДСИ; ДКИ; ВПСТ; АПСТ.

Разница между величинами МОК и МОКд служит показателем отклонений величины МОК от нормы.

ОСВ; ЛСДК; СПВД; РЭ служат показателями сократительной способности миокарда и экономичности работы сердца, например, увеличение РЭ свидетельствует о снижении экономичности работы сердца.

КБ - показатель, характеризующий сократительную способность миокарда. Отметим, что этот показатель обладает значительной индивидуальной изменчивостью и может быть рекомендован для динамических наблюдений у одного и того же больного.

ИНМ - показывает, какая часть периода напряжения миокарда расходуется на подготовку изгнания крови из сердца.

ВСП - отражает затраты времени на совершение внешней работы, то есть изгнание крови.

ДСИ - характеризует состояние оттока крови и тонус вен.

ДКИ - величина этого показателя отражает тонус мелких сосудов.

ВПСТ и АПСТ - отражают сосудистый тонус и при повышении тонуса возрастают, а при снижении уменьшаются.

Таким образом, метод трансторакальной импедансной реоплетизмографии позволяет бескровным путем количественно оценивать величину УОК и МОК, состояние тонуса сосудов и ряд других показателей центральной гемодинамики, а при синхронной регистрации ЭКГ и ФКГ производить фазовый анализ сократительной деятельности сердца.

ЛИТЕРАТУРА

1. Х.Х. Яруллин. Клиническая реоэнцефалография. М., Медицина, 1983, 270 С.

2. Г.П. Матвейков, С.С. Пшоник. Клиническая реография. Минск, “Беларусь”, 1976,175 С.

3. Полуавтоматическая и автоматическая расшифровка реограмм. Метод. рекомен. МЗ РСФСР. Составители: Молоканов Н.Я., Милягин В.А., Стельмак В.М. Смоленск,1988. 21 С.

4. Комплексная оценка функционального состояния систем кровообращения и дыхания методом интегральной реографии тела. Метод. рекомен. МЗ РСФСР. Составители: Волков Ю.Н., Большов В.М., Сингаевский С.Б., Земцовский Э.В., Гуссейнов Б.А. М., 1989. 21С.

5. Комплексная оценка функционального состояния гемодинамики методом импедансной электроплетизмографии и импедансометрии. Метод. рекомен. МЗ РСФСР. Составители: Е.А, Лужников, А.И. Ишмухаметов, Л.Г. Костомарова, А.С. Савина, К.К. Ильяшенко, А.А. Цветков, М., 1985, 33 С.

6. Методические рекомендации по определению основных параметров гемодинамики и тонуса сосудов методом тетраполярной, трансторакальной, импедансной реоплетизмографии. Метод. рекомен. МЗ УССР. Составители: Б.М, Щепотин, С.В. Волосюк, М.И. Гуревич, А.Г. Карцева, Л.П. Литовченко, А.И. Соловьев, Л.Д. Фесенко, Л.Б. Доломан. Киев, Наукова думка, 1980, 19 С.

7. Применение импедансной плетизмографии для оценки состояния центральной гемодинамики. Метод. рекомен. МЗ БССР. Составители: Л.З. Полонецкий, В.М. Альхимович. Минск. 1985. 23 С.

8. Неинвазивная диагностика нарушений периферического и церебрального кровообращения. Метод. рекомен. ЛОО при СМ СССР. Составители: К.И. Овчаренко, В.П. Седов. Москва, 1990, 47 С.

9. В.В. Карпенко, Е.А. Евдокимов Интегральная реография в оценке функции системы кровообращения. Лекция ЦОЛИУВ. Москва, 1985. 24 С.

10. Оценка функционального состояния миокарда в клинической и экспертной практике. Ташкент, “Медицина” 1982.

27