Преэклампсия беременных

Характерная триада симптомов: отеки, повышения артериального давления, наличие белка, в моче (протеинурия). Однако нередко наблюдаются не три, а две отмечены признаки. Постоянным проявлением преэклампсии беременных является повышение артериального давления, которое возникает в результате нарушения нервной регуляции сосудистой системы. У больных на преэклампсию, в которых к беременности отмечалась артериальная гипотензия, повышение артериального давления иногда проявляется тем, что он достигает нормального уровня. В таких случаях симптомом преэклампсии является повышение артериального давления на 20-30 мм рт. ст., сравнительно с выходным, неравномерно на каждой конечности.

Протеинурия также принадлежит к самым характерным признакам преэклампсии. Сначала в моче появляются следы белка, с нарастанием гестоза протеинурия увеличивается. При длительном спазме сосудов нырок происходит изменение их трофики и, кроме протеина, в моче появляются гиалиновые, зернистые и даже воскоподобные цилиндры.

Диагностические критерии тяжести преэклампсии/эклампсии

Диагноз	Диаст. АД, мм рт.ст.	Протеинурия, г/сутки	Другие признаки
Гестационная гипертензия или легкая прееклампсия	90-99	<0,3	—
Прееклампсия средней тяжести	100-109	0,3-5,0	Отеки на лице, руках. Иногда головная боль.
Тяжёлая преэклампсия	>110	>5	Отеки генерализованные, значительные Головная боль. Нарушения зрения. Боль в эпигастрии или/и правом подреберье Гиперрефлексия. Олигурия (< 500 мл/сутки). Тромбоцитопения.
Эклампсия	>90	<0,3	Судорожный припадок (один или больше)

Примечание. Наличие у беременной хотя бы одного из критериев более тяжелой преэклампсии является основанием для соответствующего диагноза.

Дополнительные клинико-лабораторные критерии преэклампсии

Признаки	Легкая преэклампсия	Преэклампсия средней тяжести	Тяжёлая преэклампсия
Мочевая кислота, ммоль/л	<0,35	0,35-0,45	>0,45
Мочевина, ммоль/л	<4,5	4,5-8,0	>8
Креатинин, мкмоль/л	<75	75-120	>120 или олигурия
Тромбоциты, 109/л	>150	80-150	<80

Преэклампсия чаще возникает у первобеременных в последние месяцы беременности. Если преэклампсия началась рано и перебежал ее длительный, то возможен переход в тяжелую преэклампсию и эклампсию. Наблюдается отставание развития плода (гипотрофия). Роды нормальны или осложнены (асфиксия плода, аномалии родовой деятельности, кровотечения).

Лечения проводят в отделении патологии беременные. Терапию отеков беременных, преэклампсии И и II степеней проводят в общих палатах акушерского отделения, а лечение преэклампсии III степени и эклампсии - только в специально оборудованных палатах интенсивной терапии или в реанимационном блоке.

Обязательным при лечении всех форм токсикоза беременных является создание лечебно охранительного режима: полноценный отдых, сон и лекарственные средства, которые назначают в зависимости от степени тяжести заболевание (микстуры Павлова, Шарко, настойки крапивы собачьей, валерианы, триоксазин, реланиум, дроперидол). Основные принципы диетотерапии таковы же, как при субклинических формах гестоза, однако разгрузочные дни являются обязательными (2 разы в неделю с ограничением жидкости до 800-1000 мл в сутки).

Легкая преэклампсия. Предоставление помощи зависит от состояния беременной, параметров АД и протеинурии. В случае соответствия состояния беременной критериям легкой преэклампсии при сроке беременности до 37 недель возможен присмотр в условиях стационара дневного пребывания. Определяют срок беременности. Проводят учебу пациентки самостоятельному мониторингу основных показателей развития преэклампсии: измерение АД, контроль баланса жидкости и отеков, регистрация движений плода. Делают общий анализ мочи, определяют суточную протеинурию, креатинин и мочевину плазмы крови, гемоглобин, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмму, АЛАТ и АСАТ, определение состояния плода (нестрессовый тест за возможности). Медикаментозную терапию не назначают. Не ограничивают употребления жидкости и кухонной соли. Показание для госпитализации:

срок беременности больше 37 недель;

появление хотя бы одного признака преэклампсии средней тяжести;

· нарушение состояния плода.

В случае стабильного состояния женщины в пределах критериев легкой преэклампсии тактика ведения беременности выжидательная. Роды ведут через естественные родильные пути.

Преэклампсия средней тяжести. Такие беременные подлежат госпитализации к роддому. При сроке гестации 37 недель и больше показана плановая госпитализация беременной к стационару II уровня для родоразрешения. При сроке беременности менее 37 недель, прогрессе преэклампсии или нарушении состояния плода беременную госпитализируют к стационару III уровня.

В стационаре проводят первичное лабораторное обследование: общий анализ крови, гематокрит, количество тромбоцитов, коагулограмма, АЛАТ и АСАТ, группа крови и резус (в случае отсутствия точных сведений), общий анализ мочи, суточная протеинурия, креатинин, мочевина, мочевая кислота плазмы, электролиты (натрий и калий), оценка состояния плода.

Обязательным является охранительный режим - полукоечный, ограничение физической и психической нагрузки.

Беременная должна придерживаться рационального питания: еда с повышенным содержанием белков, без ограничения соли и воды, употребления продуктов, которые не вызывают жажду. Комплекс витаминов и микроэлементов для беременной, при необходимости назначают препараты железа.

Если диастоличний Ат>100 мм рт.ст. беременной назначают гипотензивные препараты (метилдофа по 0,25-0,5 граммов 3-4 разы в сутки, максимальная доза - Из грамма на сутки; при необходимости добавляют нифедипин по 10 мг 2-3 разы в сутки, максимальная суточная доза - 100 мг).

За беременной с гестозом проводят динамическое наблюдение:

контроль АД - каждые 6 часов первых суток, в дальнейшем - дважды на сутки;

· аускультация сердцебиения плода каждые 8 часов;

· анализ мочи - ежесуточно;

суточная протеинурия - ежесуточно;

гемоглобин, гематокрит, коагулограмма, количество тромбоцитов, АЛАТ и АСАТ, креатинин, мочевина, - каждые три дня;

· мониторинг состояния плода: количество движений за 1 час, частоту сердечных сокращений, - ежедневно;

оценка биофизического профиля плода (по показаниям);

· кардиотокография (по показаниям).

При прогрессе прееклампсии или ухудшении состояния плода начинают подготовку к родоразрешению. В случае незрелой шейки матки местно вводят простагландины Е₂. Метод родоразрешения в любом сроке гестации определяется готовностью родильных путей или состоянием плода. При условии неэффективности проведенной подготовки родильных путей простагландинами проводят операцию кесарева сечения. Если шейка матки достаточно зрела, проводят родостимуляцию и роды ведут через естественные родильные пути.

При условии стабильного состояния беременной и при показателях AT, которые не выходят за пределы критериев преэклампсии среднюю степень тяжести, в процессе родов воздерживаются от магнезиальной терапии. В случае ухудшения общего состояния беременной, при появлении признаков тяжелой преэклампсии, нестабильных или постоянно высоких показателях AT на уровне максимальных, характерных для преэклампсии средней степени тяжести, показано проведение магнезиальной терапии для профилактики судорог.

Переход к ведению беременной за алгоритмом тяжелой прееклампсии осуществляют в случаях нарастания хотя бы одного из следующих признаков:

диастолическое АД>110 мм ртст.;

· боль председателя;

· нарушение зрения;

· боль в эпигастральном участке или правом подреберье;

· признаки печеночной недостаточности;

· олигурия (<25 мл/год);

· тромбоцитопения (<100т09/л);

· признаки ДВС-синдрома;

· повышение активности АЛАТ и АСАТ.

Тяжелая преэклампсия. Больную госпитализируют к отделению анестезиологии и интенсивной терапии (BAIT) стационара ИП уровня для оценки степени риска беременности для матери и плода и выбору метода родоразрешения в течение 24 часов. Выделяют индивидуальную палату с интенсивным круглосуточным наблюдением медицинского персонала.

Необходимы немедленные консультации терапевта, невропатолога, окулиста.

Катетеризуют периферическую вену для длительной инфузионной терапии, при необходимости контроля ЦВД-центральную вену, для контроля погодинного диуреза - мочевой пузырь. За показаниями проводят трансназальную катетеризацию желудка.

Лечение. Важным моментом в лечении преэклампсии тяжелой степени является соблюдение сурового коечного режима, исключения физического и психического напряжения. В случае необходимости проводят подготовку родильных путей с помощью простагландинов. Проводят активную тактику с родоразрешением в ближайшие 24 часа с момента установления диагноза. Выжидательную тактику во всех случаях тяжелой преэклампсии не рекомендуют.

Лечение артериальной гипертензии не является патогенетическим, но необходимо для матери и плода. Снижение АО имеет целью предупреждение гипертензивной энцефалопатии и мозгового кровоизлияния. Следует стремиться довести АД до безопасного уровня (150/90-160/100 мм рт. ст., не ниже!), который обеспечивает сохранение адекватного мозгового и плацентного кровотока. Быстрое и резкое уменьшение уровня АО может вызывать ухудшение состояния матери и плода. Антигипертензивную терапию проводят при повышении диастоличного давления >110 мм рт.ст. вместе с магнезиальной терапией. Предварительно следует возобновить ОЦК.

Лабеталол применяют сначала внутривенно 10 мг, через 10 минут, при отсутствии адекватной реакции (диастолическое АД остаётся выше 110 мм рт.ст.) - дополнительно еще 20 мг препарату. АО контролируют каждые 10 минут, и если диастолическое давление остается выше 110 мм рт.ст, вводят 40 мг, а затем 80 мг лабеталола (максимально до 300 мг).

При отсутствии лабеталола возможно применение нифедипина 5-10 мг под язык. Если эффект отсутствует, то через 10 минут необходимо дать еще 5 мг препарату под язык.

На фоне введения сульфата магния нифедипин может привести к быстрому развитию гипотензии.

· Для снижения АД при тяжелой прееклампсии применяют также гидралазин: 20 мг (1 мл) препарату растворяют в 20 мл 0,9% раствора хлорида натрия, вводят медленно внутривенно по 5 мл (5 мг гидралазина) каждые 10 минут, пока диастолическое АД не снизится к безопасному уровню (90-100 мм рт.ст). При необходимости повторяют внутривенное введение гидралазина по 5-10 мг ежечасно или 12,5 мг внутримышечный каждые 2 часа.

Метилдофу для лечения тяжелой прееклампсии применяют реже, поскольку препарат имеет отсроченное действие (эффект наступает через 4 часа). Как правило, применяют дозы 1,0-3,0 граммов на сутки как монотерапию или в комбинации из нифедипином 0.5 мг/кг/сут.

Как антигипертензивное средство у больных с тяжелой преэклампеией можно применять клонидин: 0,5-1 мл 0,01% раствора внутривенно или внутримышечный или 0,15-0,2 мг под язык 4-6 раз в день. При условии возможности исследования типа гемодинамики, антигипертензивную терапию проводят с его учетом

В случае гиперкинетического типа целесообразно применять комбинацию лабеталола из нифедипина, при гипокинетическом - клонидин + нифедипин на фоне возобновления ОЦК, при эукинетическом - метилдофа + нифедипин.

Как антиконвульсант с одновременным антигипертензивным действием используют сульфат магния, который является препаратом выбора для профилактики и лечения судорог, которые у госпитализированных женщин возникают в результате недостаточного лечения тяжелой преэклампсии.

Проводят магнезиальную терапию - введение 4 грамма сухого вещества сульфата магния с последующей непрерывной внутривенной инфузией со скоростью, которая определяется состоянием больной. Магнезиальную терапию начинают с момента госпитализации, если диастолическое АД>130 мм рт.ст. Цель магнезиальной терапии - поддержка концентрации ионов магния у крови беременной на уровне, нужному для профилактики судорог.

Стартовую дозу (дозу насыщения) - 4 грамма сухого вещества (16 мл 25%-го раствора сульфата магния) вводят шприцем очень медленно в течение 15 минут (в случае эклампсии - в течение 5 минут). Ввиду того, что концентрированный раствор сульфата магния может вызывать значительное раздражение стенки вены, в которую проводится инфузия (вплоть до некроза), стартовую дозу сульфата магния растворяют в 0,9% растворе хлорида натрия или растворе Рингера. Для этого в стерильный флакон из 34 мл раствора вводят 4 грамма магния сульфата (16 мл 25%-го раствора).

Поддерживающую терапию стандартно начинают с дозы 1 грамм сухого вещества сульфата магния на час. При такой скорости введения концентрация магния в сыворотке крови достигнет 4-8 ммоль/л (терапевтическая концентрация) через 18 часов. При введении со скоростью 2 г/ч - через 8 часов, а при скорости 3 г/ч - через 2 часа.

Приведены скорости введения сульфата магния возможные только при условии нормального диуреза (не менее 50 мл/ч). В случае даже незначительной олигурии скорость введения необходимо уменьшить, постоянно проводя мониторинг уровня магния в плазме крови.

Раствор для поддерживающей терапии сульфатом магния готовят таким образом: 7,5 граммов сульфата магния (30 мл 25%-го раствора) вводят в флакон, который содержит 220 мл 0,9% раствора хлорида натрия или раствора Рингера. Получен 3,33% раствор сульфата магния необходимо вводить через вспомогательную линию капельниц (параллельно инфузионной терапии). Скорость введения раствора подбирают согласно состоянию беременной - от 1 г/ч (10-капель) до 2 грамма/год (22 кап/мин) или 3 г/ч (33 кап/мин).

Рабочий раствор сульфата магния вводят одновременно со всеми растворами, необходимыми для проведения инфузионной терапии у пациентки. Общее количество жидкости, которая вводится, составляет от 75 до 125 мл через час и не должна превышать 2500-3000 мл за сутки (35 мл/кг) (с учетом жидкости, которая вводится с сульфатом магния, и выпитой жидкости).

Для выполнения процедуры используют два флакона - один из 250 мл 3,33% раствора сульфата магния, другой - с инфузионной средой. Капельницы, которые выходят из этих флаконов, соединяют между собой конектором или иглой. При этом основной является линия с инфузионной средой, а линия с сульфатом магния должна впадать к ней, а не наоборот. Решения относительно изменения скорости введения сульфата магния (увеличение или уменьшение дозы) или прекращения магнезиальной терапии принимают на основании оценки показателей сывороточного магния или в случае появления клинических признаков токсичности сульфата магния (снижение частоты дыхания до 14 и меньше минуты, притеснения коленных рефлексов, развития AV-блокади). Достаточность дозы сульфата магния определяется уровнем его в сыворотке крови в первые 4-6 часов. Если нет возможности проводить контроль уровня сывороточного магния, погодинно тщательным образом оценивают наличие/отсутствие клинических симптомов токсичности сульфата магния, который документируется в истории болезни.

Признаки магнезиальной интоксикации возможны даже на фоне терапевтических концентраций магния в плазме крови при условии комбинации с другими препаратами, особенно из блокаторами кальциевых каналов. С появлением признаков токсичности сульфата магния назначают 1 г глюконата кальция (10 мл 10%-го раствора) в/в, который всегда должен находиться около кровати больной.

Магнезиальную терапию проводят в течение 24-48 часов после родов, вместе с симптоматическим лечением. Следует помнить, что применение сульфата магния во время родов и в раннем послеродовом периоде снижает сократительную активность матки.

Критерии окончания магнезиальной терапии:

прекращение судорог;

отсутствие симптомов повышенной возбудимости ЦНС (гиперрефлексия, гипертонус, судорожная готовность);

стойкое снижение диастолического артериального давления (90-100 мм рт. ст.)

нормализация диуреза (>50 мл/год). Противопоказание к магнезиальной терапии:

гипокальциемия;

притеснение дыхательного центра;

артериальная гипотензия;

· кахексия.

При отсутствии сульфата магния возможно использование диазепама, хотя существует высокий риск неонатального притеснения дыхания (диазепам свободно проходит сквозь плацентный барьер). Сначала вводят 10 мг (2 мл) внутривенно в течение 2 минут в 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия. Если судороги возобновились или не прекратились - повторяют начальную дозу.

При превышении дозы 30 мг за 1 час может возникнуть притеснение или остановка дыхания у больной! Поддерживающая доза: 40 мг растворяют в 500 мл 0,9% раствора хлорида натрия или растворе Рингера и вводят внутривенно со скоростью 22 мл/год (6-7 капель за минуту). Возможно внутримышечное введение препарата по 10 мг через каждых 3-4 часа. Также возможно введение раствора диазепама в прямую кишку через катетер. Необходимо проводить инфузионную терапию, придерживаясь сурового контроля объемов введенной и выпитой жидкости и диуреза. Диурез должен быть не менее 60 мл/год. Общий объем жидкости, которая вводится, должен отвечать суточной физиологичной потребности женщины (в среднем 30-35 мл/кг) с добавлением объему нефизиологичных потерь (кровопотеря и тому подобное). Скорость введения жидкости не должна превышать 85 мл/год или погодинний диурез + 30 мл/год.

Препаратами выбора инфузионной терапии до момента родоразрешения являются изотонические солевые растворы (Рингера). В случае необходимости возобновления ОЦК оптимальными препаратами являются растворы гидроксиетилкрохмала 6% или 10%. Гидроксиетилкрохмал или декстран следует вводить вместе с кристаллоидами в соотношении 2:1.

К инфузийно-трансфузийной программе целесообразно включать донорскую свежезамороженную плазму для ликвидации гипопротеинемии (показатели белка плазмы <55 граммов/л), нормализации соотношения, антикоагулянты/прокоагулянт, которые являются профилактикой кровотечений в родах и послеродовом периоде.

Тактика родоразрешения. При условии подготовленных родильных путей проводят амниотомию со следующей стимуляцией родовой деятельности окситоцином. Родоразрешения проводят с учетом акушерской ситуации. Преимущество отдают родам через естественные родильные пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анестезия или ингаляция закисью азота). При условии неподготовленной шейки матки и отсутствия эффекта от подготовки простагландинами, или в случае прогресса гипертензии, угрозы судорожного нападения, ухудшения состояния плода родоразрешения, проводят путем операции кесарево сечения.

Показанием к плановому кесаревому сечению в случае тяжелой преэклампсии является прогресс преэклампсии или ухудшение состояния плода у беременной с незрелыми родильными путями. При ухудшении состояния беременной или плода во втором периоде родов налагают акушерские щипцы или проводят вакуум-экстракцию плода на фоне адекватного обезболивания. В третьем периоде родов - утеротоническая терапия с целью профилактики кровотечения (окситоцин внутривенно капельно). Метилергометрин не применяют!

После родов лечения преэклампсии продолжают в зависимости от состояния женщины, клинической симптоматики и лабораторных показателей. Необходимы мониторинг АД и антигипертензивная терапия. Дозы антигипертензивных препаратов постепенно уменьшают, но не раньше, чем через 48 часов после родов. Если женщина получала два или больше антигипертензивных препаратов - один препарат отменяют. Магнезиальная терапия длится не менее 24 часов после родов или после последнего нападения судорог.

Проводят тщательный контроль инволюции матки. Выписывания из родильного стационара осуществляют после нормализации состояния больной. В случае отсутствия стабилизации состояния женщину переводят к терапевтическому отделению. Во время выписывания врач акушер-гинеколог проводит с родильницей беседу по вопросам последующего наблюдения, рационального питания, режима, контрацепции и планирования следующей беременности.