V. Вопросы для самоподготовки

Вопросы по базисным знаниям

1. Патофизиология дыхания.

2. Патофизиология обструктивной и рестриктивной дыхательной недостаточности.

3. Влияние ИВЛ на дыхательную систему и внутренние органы.

4. Осложнения ИВЛ и их профилактика.

Вопросы по данной теме:

1. Основные режимы принудительной механической ИВЛ, показания, исходные параметры проведения, преимущества и недостатки.

2. Вспомогательные методы и режимы искусственной вентиляции легких (ВИВЛ) (CPAP, SIMV, ASB, BIPAP).

3. Высокочастотная ИВЛ.

4. Показания и противопоказания к различным режимам ИВЛ и ВИВЛ.

5. Выбор режимов и параметров.

VI. Темы уирс

1. Применение высокочастотной ИВЛ у новорожденных.

2. Адаптивные «интеллектуальные» режимы ИВЛ.

VII. Дидактические средства для организации самостоятельной работы студентов

1. Компьютерная база данных.

2. Задачи, тестовый контроль.

3. Тематические больные.

4. Истории болезни пациентов.

5. Задания, задачи, тесты для самостоятельной работы студентов.

VIII. Учебный материал Основные современные режимы механической вентиляции легких.

I. Принудительная вентиляция легких

1. Cmv (vcv, ippv) ― управляемая механическая вентиляция с контролем по объему (Volume Control Ventilation)

В ряде вентиляторов различных производителей для обозначения этого режима применяются другие названия: IPPV — вентиляция с перемежающимся положительным давлением, VCV (VC) — объемно-контролируемая вентиляция и т. д.

Характерные особенности:

• задаются контролируемый объем и время вдоха (или инспираторный поток);

• заданный дыхательный объем принудительно подается в дыхательные пути;

• инспираторный поток удерживается до тех пор, пока не закончится подача заданного дыхательного объема (ДО).

• инспираторная пауза — часть времени вдоха после окончания подачи дыхательного объема до начала выдоха, во время нее поток из аппарата прекращается;

• пиковое и платовое давления в дыхательных путях являются величинами производными, они зависят от дыхательного объема, скорости пикового потока, формы потоковой кривой, податливости легких и сопротивления дыхательных путей.

Начальные установки объемной принудительной ИВЛ:

• ДО (Vt) - 7-9 мл/кг;

• частота дыхания (ЧД, RR, f) ―15-17/мин;

• соотношение вдоха к выдоху (I: Е) ― 1:2;

• инспираторная пауза (InspPause) ― 0,3-0,4 с, или 15-20 % от времени вдоха, или 5-10% от дыхательного цикла;

• инспираторный поток (Vinsp) ― 50-55 л/мин;

• форма потока - прямоугольная;

• концентрация кислорода (Fi02) ― 40-50 %;

• ПДКВ (PEEP) — 5 см вод.ст. (при сочетании с ПДКВ);

• чувствительность триггера — 3-3,5 л/мин или 2,5-3 см вод.ст. (при синхронизированном режиме (А/С))

Сам механизм наглядно представлен на графике динамики давления и потока в дыхательных путях (рис. 1.).

Рис.1. Графики давления и потока в дыхательных путях при режиме с контролем по объёму.

На графике видно, что в начале вдоха давление растет очень быстро (отрезок АВ), что связано с необходимостью для аппарата преодолеть начальное инспираторное сопротивление дыхательных путей Rinsp. Далее давление в дыхательных путях Paw растет относительно постепенно (отрезок ВС) и достигает своего максимума после окончания подачи заданного дыхательного объема. Этому соответствует пиковое давление в дыхательных путях — Рреак. Здесь принудительный поток прекращается, но клапаны вдоха и выдоха остаются в закрытом состоянии — наступает инспираторная пауза. В течение этой паузы поступивший объем распределяется по более мелким дыхательным путям (фаза газораспределения), при этом давление снижается и стабилизируется (отрезок CD) — это давление плато Pplat, которое, как считается, хорошо коррелирует с давлением в бронхиолах и альвеолах. Разница между Рреак и Pplat зависит от инспираторного сопротивления дыхательных путей Rinsp: чем больше Rinsp, тем больше градиент Рреак— Pplat. Величина Pplat соответствует т. н. «эластическому» давлению и тесно связана со статической податливостью легочной ткани Cst (чем ниже Cst, тем выше Pplat). Регулярное определение податливости имеет большое значение для контроля состояния легких в процессе интенсивной терапии.

После окончания заданного времени инспираторной паузы экспираторный клапан открывается (точка D) и наступает пассивный выдох. В начале выдоха экспираторный поток Vexp быстро достигает своего максимума, а затем постепенно снижается до нулевой отметки. Давление в дыхательных путях снижается до уровня установленного ПДКВ (PEEP) — положительного давления в конце выдоха.

Подаваемый вентилятором дыхательный объем не является стабильной величиной. Реальная величина поданного объема зависит от эластичности дыхательного контура, податливости легких пациента и степени сжимаемости газа в контуре (чем больше пиковое давление в контуре, тем больше «сжимается» подаваемый объем). Уровень воды в увлажнителе также влияет на степень сжатия смеси: чем больше камера увлажнителя и меньше уровень воды в ней, тем в большей степени «сжимается» подаваемый объем. Таким образом, величина Vt весьма динамична и меняется при изменении состояния механики легких, дыхательных путей или контура.

При установке величины подаваемого дыхательного объема следует принимать во внимание следующее: если вентилировать больного «физиологическим» дыхательным объемом (Vt = 8-9 мл/кг), то неизбежно постепенное развитие ателектазирования задне-базальных отделов легких, которые хуже раздуваются при объемной ИВЛ, особенно в положении пациента на спине. Для того чтобы лучше поддерживать адекватное вентиляционно-перфузионное соотношение, рекомендуют использовать объемы на уровне 9-11 мл/кг. С другой стороны, при ухудшении механических свойств легких (особенно податливости) высокие дыхательные объемы могут вызвать значительное увеличение пикового давления в дыхательных путях и, следовательно, способствуют развитию баротравмы (волюмотравмы) легких. Если у пациентов с низкой растяжимостью легочной ткани проводится объемная вентиляция, то для предупреждения бароволюмотравмы рекомендуют использовать низкие дыхательные объемы (не более 6-7 мл/кг), даже несмотря на риск развития альвеолярной гиповентиляции и задержки СО₂ (гиперкапнии).

Преимущества:

• гарантируется заданный ДО, минутная вентиляция и адекватная элиминация СО₂.

Недостатки:

• неконтролируемый рост пикового давления в дыхательных путях — большая вероятность баротравмы;

• подаваемый ДО поступает преимущественно в хорошо податливые зоны легких;

• при рестриктивной патологии легких — развитие «разрывающих» сил между «здоровыми» и пораженными альвеолами;

• не компенсируется утечка из дыхательного контура или эндотрахеальной трубки.

Основные области применения:

• кратковременная послеоперационная ИВЛ;

• необходимость МВЛ при относительно интактных легких (центральная ОДН, нейромышечная ОДН и т. д.);

• непродолжительная ИВЛ при обструктивной патологии;

• имеющаяся дыхательная аппаратура предусматривает возможность только объемной МВЛ.