II. Вспомогательно-принудительная вентиляция легких

1. Синхронизированная (ассистируемая) принудительная вентиляция легких с контролем по объему — (s)cmv, (s)ippv, а/с — Assist/Control

Этот режим вентиляции является разновидность полностью контролируемой вентиляции легких. Установленный дыхательный объем принудительно подается синхронно с попытками вдоха больного, если они имеют место. Синхронизация достигается за счет. Синхронизация аппарата ИВЛ с попыткой вдоха больного осуществляется при помощи правильной настройки триггерного механизма. «Триггер» (trigger) в дословном переводе означает «запуск», в данном случае — запуск аппаратного вдоха в ответ на инспираторную попытку больного. В настоящее время для синхронизированной ИВЛ применяются или триггер по давлению, или потоковый триггер (flow-by).

Принцип триггера по давлению заключается в том, что вентилятор отвечает своим аппаратным вдохом в ответ на изменение давления в дыхательном контуре, которое вызвано инспираторным усилием пациента. Во время попытки вдоха происходит снижение давления в дыхательных путях и дыхательном контуре. При помощи специального датчика аппарат ИВЛ распознает это снижение давления и сразу же подает в дыхательный контур заранее установленные параметры аппаратной вентиляции синхронно с попыткой вдоха пациента.

Чувствительность триггера обусловлена величиной изменения (снижения) давления во время инспираторной попытки больного, после которой и наступает активный аппаратный вдох. Чем меньше величина триггера, установленная на вентиляторе, тем больше его чувствительность, т. е. тем раньше наступает ответ аппарата. Следовательно, чем большую величину триггера мы установим на аппарате, тем большее инспираторное усилие потребуется совершить больному, чтобы вызвать аппаратный вдох (ведь чувствительность триггера будет меньше). Это нужно учитывать для обеспечения удовлетворительной синхронизации аппарата и больного. В случае проведения синхронизированной вентиляции величина триггера должна быть отрегулирована индивидуально в соответствии с интенсивностью самостоятельных попыток вдоха больного. Чувствительность триггера должна быть тем больше, чем слабее попытка вдоха пациента. С другой стороны, постепенное повышение величины триггера (снижение его чувствительности) является своего рода «тренировкой» мышц вдоха и применяется в процессе отучения больного от вентилятора (но не более 4 см вод.ст.).

При слишком большой чувствительности триггера (0,5-1,5 см вод.ст.) могут наступать так называемые «ложные» срабатывания аппарата на движения больного, дыхательных шлангов и т. д. Как правило, у взрослых пациентов начальную величину триггера устанавливают на уровне 2-3 см вод.ст.; чаще всего этого оказывается достаточным для облегчения адаптации больного к вентилятору.

Потоковый триггер получил широкое распространение в современных венти­ляторах. Считается, что он более чувствителен и физиологичен для больного, чем триггер по давлению, при этом время ответа аппарата на инспираторную попытку больного значительно меньше. Кроме того, потоковый триггер предполагает обязательную автоматическую (или ручную) установку на аппарате базового экспираторного потока (ЭБП), который облегчает начало вдоха и снижает таким образом общую работу дыхания и нагрузку на дыхательные мышцы. Чаще всего величина ЭБП регулируется аппаратом автоматически в зависимости от установленной чувствительности триггера (величина ЭБП равна удвоенной величине потокового триггера). Так, при установленном потоковом триггере 3 л/мин величина ЭБП составит 6 л/мин. В вентиляторах с ручной регулировкой величину ЭБП чаще всего устанавливают на уровне 5-7 л/мин. Практика показала, что именно этот уровень ЭБП способствует лучшей синхронизации с вентилятором. Меньшие значения ЭБП (2-3 л/мин) обеспечивают начальные вентиляционные потребности пациента недостаточно. А слишком высокий ЭБП (более 8—9 л/ мин) задерживает время ответа основного инспираторного потока (позже срабатывает триггер) и тем самым способствует увеличению работы дыхания (последнее обстоятельство не относится к аппаратам ИВЛ с проксимальным расположением потокового датчика). В начале попытки вдоха пациент создает «свой» инспираторный поток в области эндотрахеальной (трахеостомической) трубки, тройника контура и потокового датчика. При этом ЭБП полностью поступает к больному, покрывая его начальные вентиляционные потребности и значительно снижая работу дыхания по инициации аппаратного синхронизированного вдоха и преодолению сопротивления дыхательного контура и эндотрахеальной трубки. Далее сигнал от потокового датчика доходит до вентилятора, и микропроцессор дает команду открыть клапан вдоха (для создания аппаратного синхронизированного инспи-раторного потока) и закрыть клапан выдоха. Благодаря частичному приоткрытию клапана вдоха после начала попытки вдоха больного аппарат не тратит время на сам процесс открытия сервоклапана, и требуемый инспираторный поток быстро достигает заданной величины. Время инспираторного ответа современных вентиляторов составляет не более 30-40 мс, при этом достигается наиболее удовлетворительная синхронизация.

При проведении ИВЛ в режиме (S)CMV общая частота дыханий будет зависеть не только от настроек аппарата, но и от больного. Если частота «схватываемых» попыток вдохов будет больше, чем частота принудительных вдохов, установленных на аппарате (f), то общая частота дыхания (ftotal) будет равна числу попыток вдохов, т. е. больше, чем установлено на вентиляторе. Если же количество самостоятельных попыток вдоха будет меньше, чем частота аппаратного дыхания, то вентилятор будет поддерживать заданную в настройках частоту принудительной вентиляции независимо от наличия и количества попыток вдоха. При отсутствии, прекращении или урежении самостоятельных попыток вдоха аппарат продолжает работать в обычном принудительном режиме, подавая заданную частоту дыханий. Таким образом, при достаточно чувствительной настройке триггера все инспираторные попытки больного синхронизировано сопровождаются аппаратными вдохами (рис.3,а). Если же попыток вдоха нет или они относительно редкие, аппарат подает установленный ДО с заданной частотой (рис.3,б).

Рис.3. Синхронизированная принудительная объёмная вентиляция.

1. все попытки больного сопровождаются синхронизированной подачей принудительного дыхательного объёма- (S)CMV, общая работа дыхания равна числу попыток вдоха больного.

2. больной совершает значительно меньшее количество попыток вдоха (меньше чем аппаратная частота), общая работа дыхания равна количеству установленных аппаратных вдохов.

Таким образом, полная принудительная и ассистированная принудительная вентиляция отличаются между собой только по возможности синхронизации с попытками самостоятельных вдохов пациента. Хотелось бы подчеркнуть, что несмотря на принцип синхронизации, это все же именно принудительная, а не вспомогательная вентиляция, так как дыхательный объем и работа дыхания почти полностью контролируется вентилятором, а участие больного ограничено инициацией триггера. Как не синхронизированный (CMV), так и синхронизированные (SCMV, SIPPV, А/С) режимы являются способами ИВЛ, при которых вентилятор выполняет всю или почти всю работу по поддержанию адекватной минутной вентиляции.