Вопрос 6. Принципы анализа и интерпретации полученных данных патопсихологического обследования.

Данные патопсихологического исследования оформляются в виде заключения, смысл которого заключается в ответе на вопрос, какова психологическая квалификация структуры психических расстройств больного. Собственно нозологическая диагностика не входит в компетенцию психолога, его задача - выделить типичный для данного случая синдром психических нарушений. Заключению предшествует важный этап анализа, сопоставления и обобщения разнообразных экспериментальных данных. Остановимся на общих факторах, которые, согласно Б.В. Зейгарник, необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных.

2.4.1 Общая схема составления психологического заключения

В начале заключения кратко описываются жалобы больного, но не вообще жалобы на здоровье в целом, а лишь жалобы на состояние умственной работоспособности, памяти, внимания. Это особенно важно, когда психическое состояние больного при исследовании отличается от описываемого врачом либо при обнаружении контраста между самочувствием больного и результатами исследования. Например, обследуемый предъявляет жалобы астенического характера, но в эксперименте не обнаруживается соответствующих им проявлений истощаемости, ослабления памяти, активного внимания. Следующую часть заключения составляет описание того, как работает больной в ситуации психологического исследования: понимает ли смысл исследования, старательно или неохотно выполняет задания, проявляет ли интерес к успеху своей работы, может ли критически оценивать качество своих достижений. Эти данные позволяют судить о личности больного. Обязательно регистрируется наличие компонентов так называемого установочного поведения (оно не всегда является признаком симуляции или аггравации и наблюдается в рамках психогенных состояний, особенно при наличии истерической симптоматики. Установочное поведение часто ставит под сомнение достоверность некоторых полученных при исследовании результатов, например впечатление об интеллектуальной недостаточности в этих случаях требует серьезных прямых и косвенных доказательств. В частности, нередко при установочном поведении обследуемых (особенно когда исследование проводится в целях судебно-психиатрической экспертизы) мы наряду с ответами, как бы свидетельствующими о снижении уровня обобщения, с помощью применения параллельных по направленности методик получаем достаточно дифференцированные решения отдельных заданий. Однако для обнаружения в эксперименте такой "неравномерности уровня достижений" исследование должно проводиться с помощью большого количества методик, располагаемых, в отличие от обычного проведения исследования, не по степени нарастания трудности содержащихся в них экспериментальных данных. Кроме того, в этих случаях необходимо проводить обследование повторно и иногда с интервалами в несколько дней. Эту часть можно дополнить результатами исследований с помощью проективных методик или материалами специально организованной, направленной беседы с больным. Следующая часть заключения должна содержать сведения о характере познавательной деятельности больного. Более подробную характеристику желательно начать с описания центральных нарушений, которые выявляются у больного в ходе исследования. Необходимо показать, в комплексе каких нарушений выступает это ведущее нарушение, т.е. следует вести описание не по методике исследования и не по психическим процессам, а необходимо описать психологический синдром нарушенной психической деятельности.

В следующей части описывают сохранные стороны психической деятельности. Здесь указываются обнаруженные при исследовании особенности памяти, внимания обследуемого, темп его сенсомоторных реакций, отсутствие или наличие признаков повышенной истощаемости психических процессов, характер эмоционально-личностных проявлений.

Иногда не меньшую роль может играть констатация патопсихологом отсутствия у обследуемого тех или иных психических расстройств. Например, при дифференциальной диагностике между неврозом и неврозоподобным течением шизофрении либо между психопатией и шизофренией с психопатоподобными проявлениями представляется важным то обстоятельство, что в эксперименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это создаетрименте не обнаруживаются характерные для шизофрении нарушения мышления и аффективно-личностные изменения. Все это создает более или менее полную картину структуры особенностей психической деятельности обследуемого, правильная квалификация которой облегчает наметку в заключении диагностических предположений. Это необходимо для решения вопроса трудоустройства и т.п. При характеристике познавательной деятельности больного может возникнуть необходимость в иллюстрации отдельных положений, выписанных из протоколов исследований.

В конце заключения дается резюме, отражающее наиболее важные данные, полученные при исследовании. Они должны выражать структуру основного психологического синдрома, выявленного при исследовании. Резюме может содержать данные о диагнозе заболевания, но опосредовано через описание структуры нарушений, выявленных в эксперименте.

Форма заключения не может быть единой. С.Я. Рубинштейн (1970) пишет, что так же, как само исследование не может быть стандартным, не может быть и стандарта в составлении заключения. Заключение не должно быть повторением, даже сжатым, протокола обследования.

Характер заключения зависит и от поставленной перед исследователем задачи. Например, при проведении судебно-психиатрической экспертизы диагноз олигофрении у испытуемого клинически несомненен, но требуется не только зафиксировать у него в эксперименте недостаточность уровня обобщения, но и определить более точно степень выраженности интеллектуального дефекта. Последнее иногда крайне трудно сделать, руководствуясь лишь клиническими признаками, а для экспертного решения точное установление уровня недостаточности процесса обобщения играет очень важную роль. Ответы на эти вопросы и должно содержать заключение.

Принципы анализа и интерпретации данных патопсихологического эксперимента

Результаты патопсихологического эксперимента, как известно, оформляются в виде заключения. Однако формули­рованию текста заключения предшествует важный и нередко весьма трудный этап – анализ, сопоставление и обобщение разнообразных экспериментальных данных. Сложность этого этапа связана с тем, что адекватная оценка любого выявлен­ного симптома нарушения психической деятельности зависит от всего экспериментального контекста. Достоверная квали­фикация патопсихологических симптомов требует учета и объективной оценки всей экспериментальной ситуации в целом.

Остановимся на некоторых общих положениях, которые необходимо учитывать при интерпретации экспериментальных данных.

1. Известно, что отношение больных к эксперименту варьирует в зависимости от их болезненного состояния. Поэтому правильная оценка отдельного симптома, например, ослабления запоминания, может быть достигнута только при условии учета этого состояния. В итоге результат ослабле­ния запоминания у депрессивного больного трактуется как показатель его эмоционального состояния, в то время как такой же экспериментальный факт в иных случаях является свидетельством нарушений мнестической деятельности.

2. При интерпретации экспериментальных данных необ­ходим учет взаимодействия экспериментатора и испытуемого. Патопсихологический эксперимент в сфере этих отношений не имеет единого неизменного шаблона. Поэтому учет все­возможных особенностей стиля, замечаний, реплик экспери­ментатора становится совершенно необходимым при интерпре­тации результатов. Особую важность приобретает учет взаимодействия экспериментатора и больного при реализации обучающего эксперимента. В этом случае квалификация одной и той же ошибки до и после обучения будет, естественно, совершенно различной.

3. Известны случаи, когда больные в силу различных патологически измененных установок превратно толкуют опыт или противостоят инструкции. При таких условиях экспери­ментатор вынужден проводить исследование, по существу ви­доизменяя экспертную мотивацию, используя иные способы установления контакта с больным. Очень важно учитывать любой такой "выход" из ситуации экспертизы при анализе результатов. В противном случае эксперимент в целом или результаты по отдельным пробам могут оказаться недостоверными.

4. Интерпретация результатов патопсихологического эксперимента с необходимостью требует учета особенностей проведения каждой отдельной пробы. Действительно, как подчеркивает Б.В. Зейгарник, патопсихологические методики, несмотря на наличие четких инструкций, все же предпола­гают известную свободу в выборе вариантов предъявления. Так, например, если в опыте на запоминание и воспроизведе­ние слов экспериментатор усиливает значимость своей оцен­ки, то результаты такого эксперимента будут более показа­тельны для оценки отношения испытуемого к работе, недели для оценки его запоминания. В ходе эксперимента такие непрограммируемые заранее вариации возникают всегда, они отражают процесс поиска экспериментатором особо значимых приемов исследования, наиболее полно раскрывающих патопсихологическую картину нарушений психики больного. Имен­но поэтому сопоставление результатов по различным методи­кам становится обязательным при интерпретации эксперимен­та в целом.

5. Сопоставление данных, полученных при выполнении различных методик, необходимо еще и по другим основаниям. Известно, что выполнение задания больным нередко вызывает осознание своего дефекта, своих ошибочных решений; в этом случае больные сами стремятся найти пути компенсации, опорные пункты для исправления дефекта. Разные задания предоставляют различные возможности для этого. Часто затрудняясь в более легких заданиях, больной успешно решает более трудные. Иногда больные самостоятельно находят удач­ные формы коррекции или компенсации своих трудностей, ча­ще, пытаясь себе помочь, они осложняют работу.

Правильно разобраться в этих вопросах и, главное, сформулировать рекомендации для дальнейшей коррекционной работы можно только при сопоставлении результатов разных задании.

 Техника интерпретации

Интерпретация результатов эксперимента основывается на подробном анализе первичных протоколов исследования. Поэтому надежность интерпретации зависит во многом от чет­кого и квалифицированного ведения протоколов опыта. Про­цесс анализа данных состоит из нескольких этапов.

1. Вначале необходимо обобщить все экспериментальные факты, обнаруживающие состояние испытуемого и его изменения в ходе эксперимента. Здесь же бывает полезно сопоставить жалобы больного относительно его состояния с теми объектив­ными данными, которые удалось выявить. Это особенно важно, когда имеются различия в состоянии больного на психологи­ческом эксперименте и в отделении стационара, или при рас­хождении субъективной и объективной картин, отражающих состояние испытуемого.

Чрезвычайно важно при интерпретации оценивать состоя­ние больного с самого начала в связи с тем, что это яв­ляется фоном для оценки результатов эксперимента по другим параметрам.

2. Следующим этапом является оценка мотивированности испытуемого в эксперименте. Здесь необходимо выяснить, бы­ла ли принята больным ситуация "экспертизы", как она осознавалась, в какой степени вся ситуация эксперимента регу­лировала деятельность больного. Особую важность для понима­ния мотивации больного представляют моменты "выхода" из ситуации эксперимента, или потеря мотива экспертизы. Для ответа на эти вопросы экспериментатору следует обобщить все мельчайшие нюансы поведения больного, его эмоциональные реакции, способы и формы взаимодействия с экспериментатором.

Необходимо сопоставить реакции больного на трудности в работе, его отношение к указаниям экспериментатора.

Большое значение имеет оценка заинтересованности больного в исследовании в целом или ограниченный, одномо­ментный интерес к отдельным методикам.

В оценке мотивационного аспекта деятельности больных немалую роль играет анализ спонтанных, случайных высказы­ваний, оговорок, юмора.

Важно также учитывать в контексте всего эксперимента все вопросы, которые задавались больным.

В результате сопоставления этих фактов делается вы­вод об общей мотивированности больного в ситуации экспери­мента и о различных вариантах нарушения мотивации.

Дальнейшим этапом работы по интерпретации эксперимен­тальных данных является оценка мотивационного аспекта по­знавательной деятельности больных, а также данных о состоянии эмоционально-волевой сферы, вычленяемые из результатов работы больных по отдельным методикам. Здесь следует учитывать понимание больными инструкций, способы выполне­ния, т.е. всю совокупность экспериментальных данных, полу­чаемых в каждом конкретном методе. На этом этапе интерпре­тации особенную значимость приобретают оценки результатов выполнения методик, направленных на выявление особенностей эмоционально-волевой сферы больных.

Кроме того, значимыми для оценки личностных особен­ностей испытуемых являются результаты выполнения любой ме­тодики. Как известно, любой прием актуализирует у больных определенное отношение, установку, мотив деятельности, вы­зывает специфическую эмоциональную окрашенность работы. Сопоставление всех этих данных и представляет собой работу на данном этапе интерпретации.

4. Следующим этапом в анализе экспериментального мате­риала является сопоставление результатов выполнения раз­личных методик. Обычно анализируется весь эксперименталь­ный материал, причем из разных методик вычленяются данные, характеризующие состояние психических процессов (память, восприятие, внимание, мышление) и умственной работоспособ­ности (темп, равномерность, скорость и т.д.). Здесь очень важно сопоставлять не только типы нарушений внутри отдель­ных психических процессов, скажем, все данные о нарушениях внимания или восприятия, но и там, где возможно, сравнить различные уровни внутри одной психической функции. Напри­мер, чрезвычайно важно выявить соотношение непосредствен­ного и опосредованного запоминания, восприятие наглядного и вербального материала, проанализировать и сравнить опе­рациональные и динамические компоненты мыслительной дея­тельности.

При выполнении такого анализа следует опираться на выработанную в патопсихологии систематику расстройств по­знавательной деятельности, созданную в работах основопо­ложника отечественной патопсихологии Б.В. Зейгарник и её учеников.

В результате работы по всем вышеперечисленным этапам экспериментатор получает квалификацию выявленных психи­ческих нарушений, иными словами, патопсихологические симп­томы. Его задачей теперь является сопоставление патопсихологических симптомов и, по существу, формулирование и обоснование особого патопсихологического синдрома, понимаемого как совокупность поведенческих, мотивационных и познавательных особенностей психической деятельности больных, сформулированных в психологических понятиях.

Таковы самые общие положения и принципы интерпретации результатов патопсихологического эксперимента. Естествен­но, что значимость различных симптомов при поиске ведущего патопсихологического синдрома во многом зависит от клини­ческой задачи, от цели эксперимента. В связи с этим необ­ходимо более конкретно остановиться на формах работы по интерпретации экспериментальных данных при различных за­дачах патопсихологического исследования.