Острый простой бронхит

Острый простой бронхит - форма поражения бронхов, при которой признаки обструкции дыхательных путей клинически не выражены.

К р и т е р и и д и а г н о с т и к и

• Основной симптом острого простого бронхита - кашель, в начале заболевания сухой, а через 1-2 дня влажный, с увеличивающимся количеством мокроты.Бронхиту сопутствует трахеит, при котором возникает чувство давления или боли за грудиной.

• Клинические признаки обструкции отсутствуют.

• Мокрота чаше имеет слизистый характер, на 2-й неделе она может приобретать зеленоватый цвет /примесь фибрина/, что не является признаком бактериального воспаления.

• Кашель длиться обычно до 2 недель. Более длительный кашель наблюдается у грудных детей при PC-вирусной инфекции, а у более старших - при микоплазмеиной и аденовирусной.

• При трахеите и трахеобронхите с фибринозными наложениями кашель может беспокоить в течение 4-6 недель при отсутствии других симптомов.

Особенности клинических проявлений острых бронхитов у детей в зависимости от этиологии

Этиология	Клинические особенности
Гриппозная	Глубокие повреждения бронхов, геморрагический синдром, выраженный токсикоз, гипертермия, озноб, мышечные боли, артралгии, тошнота, рвота, судороги, менингеальные симптомы
Аденовирусная	Длительный субфебрилитет (до 10-12 дней), обильные серозно-слизистые выделения из носа, конъюнктивит
Гіарагриппозная	Развиваются подушкообразные разрастания преимущественно в мелких бронхах, которые суживают просвет, постепенное начало, выраженные катаральные явления, интоксикация выражена мало, склонность к затяжному течению
РС-инфекция	Обилие пенистой полужидкой мокроты, выраженные катаральные явления, склонность к затяжному течению
Риновирусная	Выраженные явления ринита с обильными серозными выделениями
Кикоплазменная	Чаще наблюдается в конце лета и ранней осенью, высокая лихорадка, но без токсикоза, выраженные катаральные явления, резкий сухой кашель, конъюнктивит (без выпота), иногда выраженная обструкция, длительный субфебрилитет (до 14 дней)
Хламидийная
Chlamydia trachomatis	Встречается у детей до б мес, протекает без обструкции, выраженной одышки, токсикоза. Часто возникает пневмония в периоде новорожденности
Chlamydia pneumoniae	Чаще у подростков, протекает с обструкцией, без лихорадки и минимальной продукцией слизи; шейный лимфаденит

К л и н и к а

• Кашель_, который в начале заболевания имеет сухой, навязчивый характер, а на 2-й неделе; становится мягче_, влажным, продуктивным и постепенно исчезает.

• При осмотре у детей, больных острым /простым/ бронхитом, не выявляются признаки дыхательной недостаточности и симптомы интоксикации. Отсутствует дыхательная недостаточность: одышка не выражена, вспомогательная мускулатура не участвует в акте дыхания, цианоз отсутствует.

• При пальпации и перкуссии изменения в легких обычно отсутствуют.

• Аускулътативно, отмечается жесткое дыхание, удлиненный выдох.

• Хрипы выслушиваются, как правило, с обеих сторон в разных отделах легких, изменяются при кашле. В начале заболевания они сухие, а затем появляются незвучные, влажные мелко-, средне- и крупнопузырчатые хрипы соответственно диаметру пораженных бронхов.

• Изменения гемограммы не постоянны и могут проявляться увеличением СОЭ при нормальном или сниженном числе лейкоцитов.

• На р е н т г е н о г р а м м е наблюдается усиление легочного рисунка по ходу бронхолегочных структур /тень корня легкого более интенсивна/_, он становится менее четким, расширен.

Л е ч е н и е

• Лечение острого бронхита обычно проводится в домашних условиях, рентгенография оправдана только при подозрении на пневмонию.

• При оказании медицинской помощи детям, больным острым бронхитом, необходимо обязательное увлажнение воздуха в помещении и введение дополнительной жидкости /объем в 1,5-2 раза превышающий суточную потребность/.'

• Э ти о т р о п н а я терапия назначается с учетом того, что в 90-92% случаев причиной острых бронхитов является вирусная инфекция, поэтому современная стратегия этиотропной терапии заключается в применении специфической противовирусной терапии и минимизации употребления антибиотиков.

П о к а з а н и я к назначению антибактериальных препаратов

/В.К.Таточенко и соавт.,2000/

• Детям первых 6 месяцев жизни.

• Тяжелое течение бронхита /нейротоксикоз и др./.

• Наличие отягощенного преморбидного фона /родовая травма, недоношенность, гипотрофия и др./.

• Наличие активных очагов хронической инфекции /тонзиллит, отит и др./.

• Подозрение на наслоение бактериальной инфекции:

  • лихорадка с температурой тела выше 39°с;

  • вялость, отказ от еды и питья;

  • выраженные признаки интоксикации;

  • появление одышки:

    • до П мес - более 50 дыханий в мин;

    • II мес - 5 лет - более 40 дыханий в мин;

    • 6 -16 лет - более 28 дыханий в мин;

    • ассиметрия хрипов;

    • лейкоптоз, ускоренная СОЭ.

С л е д о в а т е л ь н о системную антибактериальную терапию следует проводить т о л ь к о /при наличии обоснованных показаний, а также документированных микоплазменных и хламидийных бронхитов /используются макролиды/.

• При лечении острых бронхитов успешно используется фитоантибиотик у м к а л о р /А.П.,Волосовец и соавт. ,2001/, а также возможно назначение местной антибактериальной терапии, например б и о п а р о к с а, который в данном случае оказывает дополнительное противовоспалительное действие.

• П р о т и в о к а ш л е в ы е средства центрального действия подавляют болезненный навязчивый кашель в начальной фазе бронхита. Противокашлевые средства, периферического действия показаны при сухом кашле, связанном с раздражением слизистой оболочки, обычно сопвровождающем трахеит.

• О т х а р к и в а ю щ и е средства призваны оказывать воздействие улучшающее мукоцилиарный клиренс Сироп подорожника от кашля Др. Тайсс обладает комплексным действием, оказывая антимикробное, спазмолитическое и противовоспалительное действия, восстанавливает защитную и очистительную функции эпителия верхних дыхательных путей.

• Сироп подорожника от кашля Др. Тайсс назначается детям от 2 до 6 лет по 1/2 чайной ложки, от 6 до 12 дет - по I чайной ложке и детям старше 12 лет - по I столовой ложке каждые 2-3 часа /5-7 раз в сутки/.

• М у к о л и т и к и способствуют разжижению мокроты и ее отхождению /ацетилцистеин, карбоцистеин, проспан/.

• Уменьшению воспалительных изменений в слизистой оболочке бронхов может способствовать -ф е н с п и р и д /эреспал/.

• П р о т и в о г и с т а м и н н ы е препараты используют у детей с проявлениями аллергии, их подсушивающее, действие можно использовать у больных с обильной секрецией.

• При длительно сохраняющемся кашле /коклюш_, коклюшеподобный кашель при упорном трахеите/ эффективны ингаляционные стероиды.

• Применение аэрозольных ингаляций /воды, физиологического раствора/ в стационаре оправданы лишь у детей с мучительным кашлем.

• Ф и з и о т е р а п е в т и ч е с к и е процедуры при бронхитах н е в с е г д а э ф ф е к т и в н ы.

• При нисходящем трахеобронхите антибиотики вводят эмпирически, используя препараты широкого спектра действия /например амоксициллин /клавуланат в/в/ и корригируя терапию по данным посева.

• Местное лечение включает увлажнение воздуха; введение в интубационную трубку 5-10 капель физраствора каждые 15 минут с последующим отсасыванием; удаление корок и пленок при ларингоскопии.

• При н е э ф ф е к т и в н о с т и трахеостомии больных переводят на ИВЛ.

• Детей, перенесших острый бронхит, переводят на общий режим после нормализации температуры и ликвидации выраженных катаральных проявлений; сохранение умеренного кашля и остаточных хрипов /обычно проводных, исчезающих после кашля/ не должно служить этому препятствием.

ОСТРЫЙ ОБСТРУКТИВНИЙ. БРОНХИТ

• Диагностируют при наличии клинических признаков обструкции дыхательных путей преимущественно за счет бронхоспазма, незначительного отека слизистой оболочки и/или гиперсекреции слизи.

• Заболевание проявляется выраженным затруднением дыхания вследствие в основном, бронхоспазма, удлинением выдоха, на фоне которого выслушиваются свистящие хрипы, слышимые при аускультации и нередко на расстоянии.

• По данным разных авторов, 20-25% острых бронхитов у детей протекают как острый обструктивний бронхит.

• Чаще болеют дети первых 3-х лет жизни, у которых воспаление бронхов вызвано РС-инфекцией, вирусом парагриппа, цитомегаловирусом. У старших детей в развитии обструтивного бронхита играют роль также микоплазма и хламидийная инфекции.

• Внедрение вирусного агента приводит к повреждению слизистой оболочки бронхов, в результате чего возникает воспалительная инфильтрация, поскольку клетки активно мигрируют в очаг воспаления с целью осуществления защитной функции.

• Вирусы вызывают выброс из лимфоцитов интерферона, который воздействуя на базофилы, высвобождает из них медиаторы /гистамин, простагландини и др./.

• Из тучных и других клеток воспалительного инфильтрата также высвобождаются медиаторы: гистамин, медленно реагирующая субстанция анафилаксии /МРСА/ и другие, которые увеличивают проницаемость слизистой оболочки и приводят к отеку бронхиальной стенки. Кроме того, гистамин и МРСА вызывают сокращение гладких мышц бронхов и явления бронхоспазма.

• Бронхоспазм при остром обструктивном бронхите обусловлен также способностью вирусов ингибировать процесс образования циклического АМФ, что приводит к снижению его внутриклеточного уровня.

• Однако явления бронхоспазма при остром обструктивном бронхите, в отличие от бронхиальной астмы, не продолжительны, поскольку эозинофилы, находящиеся в составе воспалительного клеточного инфильтрата, выделяют ферменты гистаминазу /разрушает гистамин/ и арилсульфатазу /инактивирует МРСА/.

• Отечность бронхиальной стенки стимулирует увеличение числа, размеров и функцию бокаловидных клеток, которые начинают активно образовывать бронхиальный секрет /слизь/.

• В составе этого секрета содержится большое количество веществ липопротеидной природы, создающих поверхносто-активный молекулярный слой, затрудняющий прохождение воздуха.

• Кроме того, большое количество слизи приводит к нарушению функции реснитчатых клеток.

• При этом наблюдается иммотильность ресничек и нарушается процесс очищения бронхов от инородных частиц /т.е. нарушается мукоцилиарный клиренс/.

• Особо следует отметить, что в патогенезе острого обструктивного бронхита, в отличие от астматического бронхита и бронхиальной астмы, не имеют значения иммунные факторы, в частности реагиновый механизм, связанный с иммуноглобулином класса Е /IqE/.

• Т а к и м о б р а з о м, в патогенезе острого обструктивного бронхита наблюдается преобладание воспалительного процесса с формированием бронхоспазма, обусловливающего обструкцию дыхательных путей. В результате чего возникает турбулентное движение воздуха и колебания скорости потока воздуха на выдохе, причиняющие свистящий выдох.

К л и н и к а

• Постепенно увеличивается частота дыхания и продолжительность выдоха. Отмечается удлиненный и свистящий выдох /"свистящее дыхание"/ который слышен на расстоянии от больного /дистанционно/.

• При осмотре наблюдается вздутая грудная клетка /горизонтальное расположение ребер/, участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры и втягивание наиболее податливых участков грудной клетки, но при этом отсутствуют признаки выраженной дыхательной недостаточности /одышка, цианоз и др./.

• Кашель обычно сухой, приступообразный, длительно сохраняющийся, приобретает влажный характер в конце 1-й недели заболевания.

• Перкуторные изменения характеризуются коробочным оттенком легочного звука, связанного с явлениями эмфиземы.

• Аустгультативно на фоне удлиненного выдоха отмечается обилие сухих, свистящих, а в более поздние сроки заболевания - средне- и крупнопузырчатых влажных незвучных хрипов.

• Рентгенологически выявляются обструктивные нарушения бронхиальной проходимости и "скрытая эмфизема" - в латеральных отделах легких рисунок кажется относительно разреженным, в медиальных - сгущеным.

• Изменения периферической крови соответствуют вирусной инфекции, может быть умеренная эозинофилия.

Л е ч е н и е

• Детей раннего возраста госпитализируют, старших детей направляютв стационар в случаях тяжелого течения заболевания.

• Лечение острого обструктивного бронхита в связи с отсутствием этиотропных средств симптоматическое.

• Назначают гипоаллергическую диету.

• Назначают кислородную терапию, отвлекающие процедуры /горячие ручные, и ножные -ванны с повышением температуры до 41°С на протяжении I5-20 минут, баночный массаж/.

• Для снятия обструкции используют препараты, которые оказывают бронхолитическое действие:

  • бета-2-адреномиметики в ингаляции: сальбутамол /вентолин/, тербуталин /бриканил/, беротек через спейсер или небулайзер /1-2 дозы 2-3 раза в день/;

  • метилксантины /эуфиллин, теофиллин/ менее эффективны. Эуфиллин 2,4% р/р /4-5 мг/кг на прием, 15-20 мг/кг/сут, но в 50% случаев может вызывать побочные эффекты.

  • у части больных хороший эффект оказывает солутан 1-2 капли на I год жизни 2-3 раза в день.

    • При неэффективности бронхолитиков назначают кортикоотероиды парентерально /в дозе 2-3 мг/кг по преднизолону/.

    • Широко используют муколитики в сочетании с вибрационным массажем и постуральным дренажом.

    • Антибиотикотерапия в случаях не осложненных форм обструктивного бронхита - н є п о к а з а н а.

П р о г н о з

• В 30-50% детей обструкция повторяется в первые 6-12 месяцев на фоне новой ОРВИ.

• В целом у большинства детей эпизоды обструкции прекращаются в возрасте 3-4 лет.

• По данным разных авторов, бронхиальная астма развивается в 20-25% детей, которые перенесли острый обструктивний бронхит.

П р о ф и л а к т и к а

• Выявление факторов риска, при наличии их или без них рекомендуется создание безаллергического окружения и использование гипоаллергической диеты.

• В случаях рецидивирующей обструкции необходимо проводить лечение к е т о т и ф е н о м /суточная доза 0,025 мг/кг/ на протяжении 3-6 месяцев.

• Обязательная санация хронических очагов инфекции.

Тестовые задания:

1. Девочка 10-ти лет попала в больницу с проявлениями кардита. В анамнезе: две недели назад было обострение хронического тонзиллита. Какой наиболее вероятный этиологический фактор в данном случае?