3. Акушерская и гинекологическая патология

В сфере акушерских и гинекологических состояний и патологии психические факторы имеют особое значение при беременности, бесплодии, предменструальном синдроме и климактерии. Именно при перечисленных состояниях и процессах отмечается тесное переплетение психологических и акушерско-гинекологических факторов. Психическое состояние женщин имеет специфические особенности, отличающиеся от типичных реакций мужчин на заболевание иных сфер.

Особенности психического состояния женщин во время беременности на протяжении многих лет, привлекают внимание специалистов. При этом отмечается как эмоционально отрицательная роль беременности, так и положительная. О благоприятном влиянии беременности на различные психические расстройства писал еще Гиппократ, указывая на то, что: «Истерическим девушкам я предписываю замужество, чтобы они излечились беременностью». Всевозможные особенности в психологическом состоянии женщины во время беременности можно рассматривать в качестве проявления адаптации организма и личности женщины к наступившей беременности и оценивать эти проявления с позиции различных уровней адаптации. На биологический уровень адаптации в первую половину беременности заметное влияние оказывает один из яичников, во вторую – матка. Тонус вегетативной нервной системы по мере развития беременности повышается скачкообразно, обнаруживая существование своеобразных критических периодов для материнского организма. Так, в сроки до 12 недель преобладает тонус симпатико-адреналовой системы, во вторую половину – 28-30 недель усиливается тонус обоих отделов, но с некоторым преобладанием холинэргических реакций. С позиций анализа нейродинамических процессов эмоциональное состояние беременных характеризуется тем, что при наличии положительного эмоционального фона в последние месяцы беременности имеет место активное состояние корковых процессов, приводящее к увеличению порога болевой чувствительности. В результате отрицательных эмоций, перенапряжения центральной нервной системы ослабевает функциональная активность коры, снижает порог к болевым ощущениям. Как правило, эти состояния зависят от ожидания желанного и незапланированного ребёнка, положительный или отрицательный настрой.

Отмечается типичная динамика психологических проявлений во время беременности. Обычно в первые месяцы беременности чувствует себя неуверенно, остается амбивалентной в отношении предстоящего материнства. Страх пред неизвестностью может привести к подавленности. Беременной нравится (более или менее осознанно) ее состояние, ей хочется быть предметом внимания и забот, в то же время, она чувствует, что взрослеет, в ней борются две тенденции – инфантильности и взросления. Это двойственность, часто вызывающая тревогу, может стать причиной смены настроения не всегда понятной окружающим. Во втором триместре наблюдается относительное спокойствие в состоянии беременной, происшествия довольно редки, осложнения – у здоровых женщин – исключение. Основная черта третьего триместра – «погружение в ребёнка», ребенок сделался средоточением помыслов, интересов и занятий будущей матери. Непосредственно перед родами нарастает тревога, проявлением которой может быть гиперактивность беременной, желающей ускорить события. Психологические расстройства в последнем триместре наблюдается в 60-80% случаев.

Важной психосоматической проблемой является проблема гестозов беременных. Известно, что у женщин с выраженным нежеланием иметь ребенка чаще наблюдается тяжелая форма токсикоза, в отличие от женщин желанной и запланированной беременностью. Представители зарубежной медицины, пользуясь концепцией символического языка органов(A.Adler), интерпретируют рвоту беременных как символическое выражение нежелания беременности и рождения ребенка. Другие ученые основываясь на принципах учения З.Фрейда, рассматривают ранние гестозы беременных как следствие «ослабления воли к материнству в связи с развитием цивилизации» или как проявление бессознательного отвращения к мужу.

В отечественной медицине большинство авторов оценивают феноменологию гестозов в зависимости от функционального состояния нервное системы и психологического состояния ( в том числе, характерологического преморбида) беременной. В.М.Воловик выделяет 2 группы пациенток. К первой группе относятся женщины с незначительными аффективными нарушениями, проявляющимися виде раздражительности, вспыльчивости, слезливости и обидчивости. Эти нарушения возникают на высоте гестоза и быстро устраняются вслед за исчезновением рвоты и нормализацией общего состояния. У всех женщин этой группы психологическая характеристика практически не отличается от здоровых беременных. У всех имеется положительная установка в отношении беременности, благоприятная семейная ситуация. Их характеризует гармонический склад личности, реалистический поход к возникающим трудностям. Анализируя причины возникновения гестоза и сопутствующих ему аффективных расстройств у пациенток этой группы, автор приходит к важному выводу о том, что любая беременность, в том числе и протекающая совершенно нормально, сама по себе всегда является источником большего или меньшего психического напряжения, в силу чего безразличные в прошлом элементы среды и ситуации приобретают иное субъективное значение и становятся причиной личностных реакций. Во второй группе картина заболевания отличается значительным полиморфизмом: помимо рвоты и тошноты здесь часто отмечаются ознобы с гипертермией, головные боли, обмороки, лабильность артериального давления, гипергидроз. Аффективные нарушения встречаются чаще и носят более выраженный характер: у части больных наблюдается тревога, чувство беспредметного беспокойства и напряжения, возникающего помимо их воли. У многих возникают невротические расстройства и вегетативные нарушения не наблюдавшиеся у них ранее. Проведенное исследование позволило автору обосновать психосоматическую природу раннего гестоза беременных, показать, что психогенные факторы (наряду с самой беременностью) оказываются представленными в ряду патогенетических звеньев с наибольшим постоянством , а нередко выступают и в качестве основного патогенетического фактора.

G. Caplan показывает, что у женщин на поздних сроках беременности имеют место интравертированность, пассивная зависимость, депрессивность, отсутсвие уверенности в своих силах и страх перед будущим материнством.

Перед родами здоровье будущего ребенка волнует подавляющее большинство женщин. При этом, у большей части беременных озабоченность состоянием ребенка имеет тенденцию к нарастанию по мере приближения родов. Многие беременные склонны беспокоится

по поводу возможного влияния лекарств, а часть женщин о методах обезболивания. Описан феномен пренатальной тревоги и ее влияние на исход беременности. У беременной, как правило, выявляется несколько видов тревоги: 1) генерализованная ; 2) физическая, когда женщина тяжело переносит физические аспекты беременности; 3) страх за судьбу плода;4)страх перед необходимостью ухода за новорожденным; 5) страх перед родами; 6) страх перед кормлением новорожденного; 7)психопатологические феномены тревоги. Тревога по поводу предстоящего родительства более характерна для старших женщин.

Одним из наиболее известных патологических поведенческих феноменов во время беременности считается “синдром грубого обращения с плодом”, характерный для больных психопатией возбудимого круга. Этот синдром отмечается в период относительно поздней беременности и характеризуется агрессией, направленной на плод сам по себе, в отличие от случаев намеренной провокации аборта. Имеется ввиду прямое физическое воздействие на плод (удары по передней брюшной стенке) со стороны самих беременных. Подобное агрессивное поведение может отмечаться и у женщин с желанной беременностью.

Исследование зависимостей между изменениями психического состояния и менструальным циклом имеет давнюю историю и восходит своими корнями к наивно – материалистическому представлению о психозах у женщин, как следствию заболевания матки. При функциональных гинекологических синдромах встречаются разнообразные психические нарушения. Из наиболее частых синдромов встречаются ипохондрический, депрессивный, синдром сверхценных образований, реже выявляется истерический, гипоманиакальный и обсессивно-фобический синдромы (В.Н.Ильин). Отмечается большая частота аффективных синдромов: тревожного, дисфорического, соматизированной депрессии. Сходные психические состояния встречаются у больных с аменореей. Считается, что психогенная дисменорея встречается, как правило, у эмоционально нестабильных, тревожных женщин с отчетливой тенденцией к снижению настроения. Непосредственной причиной этого синдрома становятся достаточно сильные или слишком часто повторяющиеся разочарования, огорчения и переживания. К развитию психогенной дисменореи приводят также “тревожные ожидания очередной менструации”, возникающие после душевного потрясения или первой менструации, при страхе беременности или аборта или, напротив, при страстном желании забеременеть.

Менструальные расстройства, и особенно аменорея, составляющая около 2/3 нозологических форм эндокринно-гинекологических заболеваний, преобретают большое социальное значение в связи с тем, что следствием их часто является бесплодие. Негативное влияние бесплодия на поведение и состояние человека часто связывают с дистрессом и развитием т.н. «проблемного брака». По определению ВОЗ, бесплодным считается брак, в котором, несмотря на регулярную половую жизнь без применения противозачаточных средств, у жены не возникает беременности в течение года при условии, что супруги находятся в детородном возрасте. Психическое состояние бесплодных пациентов может иметь решающее значение в происхождении некоторых форм бесплодия. Указывается (Т.Я Пшеничникова), что бесплодие в браке является социальным, психологическим и часто физическим благополучием. Все эти три фактора тесно взаимосвязаны между собой и часто влияют друг на друга. Так, психическое благополучие проявляется повышением лабильности нервных процессов или заторможенностью, снижению интереса к окружающей среде и работе, возникновению комплексов неполноценности, психосексуальных расстройств и неустойчивостью семейных отношений. При мужском бесплодии три четверти женщин психологически поддерживают мужей, а при женском бесплодии лишь пятая часть мужей высказываются в пользу развода, причем наиболее обостренный характер отношения принимает после 3 лет бесплодного брака (Е.А Волкович). Межличностные отношения супругов в бесплодном браке значительно чаще обнаруживаются при женском бесплодии, чем при мужском. Подобные нарушения не только имеют значение для индивидуумов, состоящих в бесплодном браке, но так же оказывают влияние на общество в целом, повышая число разводов и снижая социальную активность этой части населения.

McEwan выделяет ряд ситуаций, при которых следует ожидать у пациенток развитие психических нарушений: 1)молодые женщины исповедуют религию, трактующие бесплодие как грех; 2) женщины не имеют нормальных отношений с супругом; 3)женщины подвергались в течение своей жизни различным стрессам; 4)женщины, для которых диагноз инфертильности - неожиданность (например, при отсутствии соматических жалоб).

Выделяют несколько этапов эмоционального реагирования на бесплодие (D.L/ Rosenfeld и E. Mitchell): удивление, горе, злость, изоляция отрицание и согласие. Первоначальная реакция – это удивление, преходящее в период шока и страдания, затем наступает восстановление, какое можно видеть «после смерти любимого существа». Этот «траурный процесс» сходен с потерей желания существовать и усугубляется чувствами вины. Стыда и социального несоответствия. Ощущение депрессии может «подпитывать» внутренний гнев, который усиливается часто появляющимся вопросом: «Почему я?». Возникающее стремление изолироваться и уменьшить контакты делает подобных больных трудными для обсуждения и лечения. Одним из важных вопросов при диагностики состояния бесплодных пациенток считают оценку их мотивов иметь ребенка. У бесплодных супружеских пар существуют мотивы, несколько отличающиеся от традиционных мотивов деторождения. Erikson предложен термин «генеретивность», который отражает не только процесс воспроизводства, но и потребность человека в заботе о ребенке и ответственность за его воспитание. Имеются и другие причины иметь ребенка – «удержать мужа», «заполнить пустоту», поддержать семейные традиции и т.д. Для многих пациенток с бесплодием вопрос о мотиве иметь ребенка оставался неясным и неосознаваемым. Ими приводятся рациональные доводы о том, что ребенок нужен, например, для «более полной жизни» или для «хорошего партнерства».

Р.Дж. Пепперел разделяет женщин, страдающих психогенным бесплодием, на 3 основных группы. В 1-ую группу включены женщины, у которых бесплодие может прекратиться самопроизвольно, а интенсивное обследование легко «может сломать барьер, препятствующих зачатию». Во 2-ю группу входят женщины с более устойчивой «блокадой» зачатия, возможно происходящей в результате некоторой внешней стрессовой ситуации. 3-ю группу составляют женщины, бесплодие у которых возникло « в результате глубокого и длительного психоматического напряжения, связанного с наличием психогенных страхов». Существенным при этом являются особенности представления о беременности и материнстве, сформированные в процессе воспитания. Они могут глубоко нарушать их психическое равновесие, и какие-либо отклонения и конфликты в этой сфере приводят к тому, что эти женщины испытывают сильный страх перед беременностью, и бесплодие возникает у них как психологическая защита. У этих женщин возможно обнаружения конфликта между сознательным желанием забеременеть и неосознанным отказом от беременности и материнства.

Одним из наиболее известных в гинекологической практике является предменструальный синдром. Клинические симптомы предменструального синдрома появляются, как правило, за 2-14 дней до менструации и исчезают сразу после того, как она наступит или в первые ее дни. Сочетание симптомов может быть различным, но чаще всего в клинической картине представлены пограничные психические расстройства, сопровождающиеся обильной вегетативной симптоматикой. Характерными являются раздражительность, пониженное, иногда гневливое настроение, плаксивость и слезливость, лёгкая ранимость, эмоциональная лабильность, нарушения сна, головные боли и головокружения, неспособность сосредоточиться на выполняемой работе, быстрая утомляемость. Кроме этих симптомов нередко встречается зуд всего тела, тахикардия, разнообразные боли и неприятные ощущения в области сердца, повышение температуры тела, ознобы, нагрубание молочных желез и другие. В зависимости от количества симптомов, длительности и интенсивности их проявлений предменструальный синдром разделяется на лёгкую и тяжёлую формы. К лёгкой степени (форме) относятся астенические и астено-депрессивные симптомокомплексы при наличии полной критичности пациентов к проявлением болезни. При тяжёлой степени (форме) наблюдается некоторое снижение критичности к болезни и своему поведению (в рамках непсихотического уровня психических расстройств), большая спаянность симптомов заболевания с личностью больных , относительная частота истерических и ипохондрических жалоб. Тяжесть вегетативно-сосудистых симптомов при предменструальном синдроме не всегда находится в прямой зависимости от психического состояния.

Пограничные психические расстройства, выявляемые у больных женщин с предменструальным синдромом, заметны не только самим больным, но и их родственникам. Во время появления болезненных симптомов женщина создаёт множественные конфликтные ситуации дома и на работе, что приводит к эмоциональным переживаниям как самих больных, так и окружающих их родных и знакомых. Если в первую половину менструального цикла больные как правило, добродушны, благожелательны, выдержаны, спокойны, их поведение упорядочено и соответствует сложившемуся стереотипу, то с приближением менструации всё чаще можно отметить появление у них неадекватных реакций и поведения. Следует оговориться, что личностные и характерологические качества в первой половине менструального цикла всё же иногда имеют тенденцию к заострению.

При лёгкой форме предменструального синдрома женщина самостоятельно обращается к врачу, ищет помощи, понимает болезненный характер симптомов заболевания. При тяжёлой же форме по мере течения болезни появляются симптомы, затрагивающие личный уровень реагирования. При этом на передний план начинают выступать эгоизм, придирчивость, демонстративность, желание получить выгоду от своего положения, снижение самокритичности. Больные требуют к себе повышенно внимания со стороны родственников, заставляя последних выполнять их прихоти. По словам мужа одной больной, дни перед менструацией у жены становились «черными дня террора», т.к. в этот период нельзя было включать телевизор или магнитофон, зажигать яркий свет, надолго уходить из дома. Малейший «неправильный шаг» вызывал бурную реакцию со стороны жены, считавшей, что все действия родственников направлены на то, чтобы вывести её «из себя» или «вогнать в могилу».

Многообразие проявлений предменструального синдрома укладывается в следующие психопатологические симптокомплексы: астеничиский,тревожно-депрессивный,истеро-ипохондрический,дисфорический и смешанный. Особый интерес представляет дисфорическая форма предменструального синдрома. Ещё в конце прошлого века Kraft-Ebing писал: «Очень многие женщины, являясь в промежутке между периодами регул нежными супругами и матерями, милыми хозяйками и приятными собеседницами в обществе, совершенно изменяются в своем характере и обращении, как только регулы у них показались или приближаются. Это как буря – они становятся придирчивыми, раздражительными и сварливыми, порою превращаются в настоящих фурий, которые все боятся и избегают». При судебных разбирательствах конца прошлого века женщин, совершивших преступление в менструальный или предменструальный период признавали невменяемыми, что может свидетельствовать о том, что судебное медики расценивали патологическое состояние женщин, связанное с менструациями, как особо тяжелый недуг, приравниваемый, видимо, к психозам.

Климатический период в жизни женщины связан с возрастной перестройкой гипоталамической области, приводящей к нарушению цикличности менструаций и прекращению репродуктивной способности. По мнению В.М. Дильмана, климакс является одновременно и нормой, и болезнью: нормой потому, что климакс в женском организме явление закономерное, а болезнью потому, что это стойкое нарушение регуляции, приводящее в конечном итоге к снижению жизнеспособности организма.

Критериями физиологичности (нормальности) протекания климакса следует признать адаптационные процессы как на уровне сомы, так и психики. Понятия патологического климактерия в свою очередь включает в себя различные патологические проявления инволюционного процесса, нарушающие как соматическое, так и психическое здоровье.

На частоту и выраженность симптомов климакса могут существенно влиять биологические, а так же культуральные и социально-экономические факторы. К последним относятся: а) социальное значение, которое в определенных этнических группах придают менструации и освобождение от стигмы менструации по наступлении менопаузы, б) социальное значение бездетности; в) социальное положение женщин в период постменопаузы; г) отношение мужа к своей жене в период постменопаузы (например, как сексуальному партнеру); д) степень социально- экономической депривации, испытываемые в этот период; е) степень изменение роли женщины в этот период возможность выполнения ею новых или альтернативных функций. До настоящего времени проведено очень мало сравнительных исследований с целью изучения отношения и реакций на состояния менопаузы в разных этнических группах. Полученные результаты указывают на резкие различия, обусловленные сложными причинами. Так, женщины, принадлежащие к определенной (и относительно богатой) индийской касте, в период климакса предъявляли меньше жалоб, чем женщины США (M. Flint).

Кардинальным является вопрос о клинических особенностях физиологического и патологического климакса. Большинство авторов физиологическим считают климакс, протекающий без выраженных патологических симптомов, с постепенным угасанием менструальной функции и проявляющийся различными признаками, которые, однако, не вызывают симптомов болезни. В понятии же дисгармонично протекающего климакса включаются два наиболее типичных проявления переходного периода – дисфункциональные маточные кровотечения и климатический синдром. Патологические проявления климактерического периода привлекают внимание психологов и психиатров тем, что часто клиническая картина заболевания, связанного с климаксом, исчерпывается психологическими феноменами или психопатологическими симптомами и синдромами.

Картина климатического синдрома складывается из психопатологических, вегетативных и эндокринных симптокомплексов. На связь психических отклонений с климаксом указал П.Малиновский в 1855 году: « В то время, когда женщина делается уже неспособной быть матерью, в теле её совершается переворот-прекращение месячного очищения, - и в этот период женской жизни бывает не мало случаев. Где дело не обходится без помешательств».

Рассматривая психическое состояние больных женщин с позиции учения В.Н. Мясищева ,М.Э. Телешевская описывает своеобразную перестройку системы отношений личности, связанную с климаксом, подчеркивая что даже бывшие на протяжении своей жизни активными, энергичными, целеустремленными, выносливыми, достаточно уверенными в себе становятся в этом возрасте мнительными, тревожными, легко ранимыми, неуверенными, нерешительными, сомневающиеся во всем. Особенно значительно изменяется система отношений личности в направлении занижения собственных возможностей, исчезновения жизненных перспектив, связанного с преувеличением тяжести болезненных ощущений. В климактерическом возрасте у женщины появляется множество дополнительных психогенных факторов, которые до этого не причиняли ей беспокойства. Это так называемые условно-патогенные психические травмы, связанные именно с изменением системы отношения личности. Условно-патогенными становятся такие проявления климакса, как изменение внешнего облика ( седые волосы, снижение тургора кожи, появление морщин), изменение либидо, значимость которых в этом возрасте резко возрастает. Все это происходит при нарушении адаптации, при появлении черт ригидности, “застреваемости” на малейших неприятностях, что в свою очередь приводит к своеобразному “сужению личности”. Иногда такое состояние, развивающееся в связи с патологическими текущими климаксом, как изменение личности, приводит в конечном итоге к своеобразному «дефекту», проявляющемуся патологией эмоций и побуждений. На первый план при этом выступают прогрессирующая вялость, пассивность, равнодушие к тем сторонам жизни, которые совсем недавно представляли интерес, вызывали эмоциональный резонанс.

Климактерические синдром представлен четырьмя клиническими вариантами: астеническими, сенесто-ипохондрическим, тревожно-депрессивными и истерическим.

Способность человека адаптироваться к всевозможным жизненным стрессовым ситуациям связана с различными факторами, среди которых имеют значение структура его личности и сложившийся стереотип реагирования на фрустрирующие события. С этой точки зрения климактерический период в жизни женщины можно сравнить с экстремальными условиями, в которые попадает личность. Все это предъявляет к организму и личности женщины в переходный возрастной период повышенные требования, оказывающиеся для многих их них трудноразрешимыми в связи с нарушением адаптивных возможностей в инволюционном возрасте. Женщины с благоприятной микросоциальной обстановкой (благополучная семя, заботливые дети, внуки) переживают климактерический период относительно благополучно, “нейтрализуя” значимость климакса с помощью переключения интересов на семью или иную деятельность. У других в переходном возрасте остается много нерешенных проблем (одиночество и пр.), которые определяют их отношение к климаксу как к катастрофе. В ряде случаев климакс представляет собой особо значимое явление, отражая стержневую сторону переживаний, вызывающих в поведении женщин разительные метаморфозы. У женщин, которые стараются “защититься” от старения часто развиваются гиперкомпенсаторные реакции, вытекающие из “протеста” (например, чрезмерная забота собственной внешности, повышенной интерес к косметическим средствам). Подобные реакции можно обозначить термином ”мистификация действительности”, так как больные осознанно или неосознанно не хотят замечать объективных признаков наступающего старения, отрицая его всем своим нарочитым поведением. Происходящие при этом изменение системы отношений личности вызывает существенную переоценку значимости тех или иных событий. Выявлено, что в этот возрастной период при патологическом течении климакса наиболее значимым для большинства женщин становится развод, который приводит иногда даже к психическим нарушениям. Наряду с этим некоторые психотравмирующие ситуации, провоцирующие нарушения психологической адаптации, у женщин другого возраста в климаксе не всегда являются патогенными. Парадоксальным, на первый взгляд, кажется установленный факт, что такая объективно значимая для любой матери психическая травма, как смерть ребенка, для женщин с патологически текущим климаксом становится менее патогенной, чем развод с мужем.

Резюмируя описание психологических особенностей и психических расстройств у больных с акушерско-гинекологической патологией, можно отметить широкую представленность изменений психической деятельности у пациентов, тяжесть и глубину психологических проблем, связанных с перестройкой системы отношений личности заболевшей женщины.