Симптоматические операции при раке поджелудочной железы

Низкая резектабельность при раке поджелудочной железы делает практически неизбежным применение ряда оперативных вмешательств, имеющих симптоматический смысл и облегчающих самочувствие и состояние больных.

Из всего многообразия клинического проявления рака поджелудочной железы симптоматические хирургические вмешательства, как правило, выполняются только при трех наиболее тяжелых осложнениях заболевания:

- желтухи;

- дуоденальной непроходимости;

- нестерпимых (неукротимых) болях.

Крайне редким основанием для хирургических манипуляций при раке поджелудочной железы являются кишечная непроходимость, вызванная прорастанием опухолью в стенку тонкой кишки или ее брыжейку. Для ликвидации механической желтухи и обеспечения желчной декомпрессии могут применяться различные варианты внутреннего отведения желчи (билиодигестивные анастомозы) и наружное дренирование желчных протоков. К первым относят: холецистогастростомию, холецистодуоденостомию, холецистоеюностомию (в том числе и лапароскопическую), холецистогепатико-холецистоэнтеростомию; холедоходуоденостомию, гепатикоэнтеростомию, бигепатикоэнтеростомию. При отсутствии возможности формирования билиодигестивных анастомозов или при их неэффективности возникают показания к выполнению наружного дренирования желчных протоков. Этот тип вмешательств крайне неблагоприятен у тяжелых больных из-за существования наружного желчного свища. Наружное дренирование выполняется в виде:

- холецистостомии, в том числе лапароскопической;

- гепатикостомии;

- транспеченочного дренирования.

В настоящее время все шире используются малоинвазивные хирургические процедуры для лечения механической желтухи: холецисто- и гепатикостомии для наружного отведения желчи (Kozare K.K., 1948), наружно-внутреннего дренирования желчных протоков и их эндопротезирование (Nenhaus H.,1991, Gordon K., Ring E., 1990). Как правило, эти чрескожные пункционные вмешательства выполняются под УЗИ наведением или, реже, под компьютерно-томографическим контролем или с помощью рентгенотелевизионной визуализации.

Кроме этого могут использоваться эндоскопические операции через большой дуоденальный сосочек, когда осуществляется эндоскопическая папиллосфинктеротомия с последующим эндопротезированием через опухоль участка желчного или панкреатического протока специальными стентами, что обеспечивает удовлетворительное качество жизни малотравматичным способом.

Для устранения непроходимости ДПК используется в основном гастроэнтеростомия. Наиболее широко применяется передний впередиободочный гастроэнтероанастомоз.

Борьба с хроническим болевым синдромом является одной из приоритетных задач в современной онкологии. По данным Комитета экспертов ВОЗ по обезболиванию, при раке у 30 - 50 % онкологических пациентов боль является основным симптомом, причем у больных с неизличимыми новообразованиями этот процент достигает 70 %. Болевой синдром при раке поджелудочной железы часто является наиболее тяжелым и изнуряющим.

Существующие методы лечения хронического болевого синдрома у онкологических больных многообразны и предусматривают воздействие на разные его звенья различными способами: психологическими медикаментозными, хирургическими. Традиционно центральное место среди перечисленных методов принадлежит системной фармакотерапии, однако подбор препаратов для обеспечения эффективного обезболивания - задача сложная и далеко не всегда выполнимая. Именно поэтому многие хирурги, диагностируя выраженный болевой синдром у неоперабельного пациента, решают вопрос в пользу хирургического вмешательства.

Применявшиеся ранее операции, направленные на устранение болевого синдрома путем вегетативной денервации поджелудочной железы - резекция полунных ганглиев, маргинальная невротомия, резекция преганглионарных нервных структур и т.д. - оказались недостаточно эффективными и весьма травматичными (Трунин М. А. и соавт., 1967; Yochioka J., 1958; Напалков П., 1959; Sadar E.S., Cooperman A.M., 1974; Sauvanet A. tt al., 1992).

В последнее время участились публикации о выполнении химической невротомии при нерезектабельном раке поджелудочной железы при чрескожном (без лапаротомии) введении в область чревного ствола 6 % раствора фенола (Flanigan D.; 1978) или 50 % раствора этанола (White T., 1978) под контролем УЗИ датчика. Для пункционной деструкции чревного нервного сплетения применяют также воздействия высоких и низких температур. Эффективность всех этих вмешательств может достигать 80 % (Gardner A., 1980; Singh S., 1990; Lillemoc K., 1993).

В последние годы разработаны и внедрены малоинвазивные вмешательства, такие как чрескожная химическая блокада чревного сплетения, интраоперационная химическая спланхникэктомия, невролиз чревного сплетения под контролем эндоскопического ультразвукового исследования, торакоскопическая спланхникосимпатэктомия (Wiersema M., 1996; Wong G., Sarr M., 2001; Melki J. et al., 1993). Последняя из них приобрела наибольшее распространение.