3. Діагностика

а. Методи променевої діагностики

1) Оглядова рентгенограма органів черевної порожнини дозволяє виявити ознаки кишкової непрохідності і наявність вільного газу в черевній порожнині при перфорації порожнистого органу черевної порожнини.

2) Рентгеноконтрастниє методи дослідження з введенням контрастної речовини per os при гострій кровотечі протипоказані.

3) Барієва клізма — досить рідкісний діагностичний тест при підозрі на інвагінацію. Рекомендують тест з дозованим заповненням товстої кишки повітрям (повітряне контрастування - пневмоіригографія).

4) Радіоізотопне сканування. В/в вводять мічені ^99mТc еритроцити з подальшою візуалізацією. Можлива діагностика навіть незначної кровотечі.

5) Достатньо інформативна ангіографія.

б. Ендоскопія

1) При кровотечі з верхніх відділів ШКТ в 90% випадків ФЕГДС дозволяє виявити джерело кровотечі (варикозне розширення вен стравоходу, виразка шлунка, ерозійний гастрит, синдром Меллорі-Вейсса).

2) Колоноскопія — діагностичне дослідження, необхідне при підозрі на кровотечу з товстої кишки. Дозволяє виявити запалення інфекційного або неінфекційного генеза (наприклад, неспецифічний виразковий коліт) знайти структурні зміни кишкової стінки (наприклад, поліпи).

Б. Лікування.

1. Загальні лікувальні заходи щодо відновлення гемодинаміки необхідне проводити швидко і інтенсивно, особливо за наявності ортостатичної гіпотензії.

а. При масивній кровотечі для відновлення ОЦК показано переливання цільної крові або еритроцитарної маси і СЗП.

б. Після зупинки кровотечі можна обмежитися переливанням еритроцитарної маси.

в. З метою гемостаза назначають наступні препарати:

1) Вітамін К.

2) СЗП.

3) Тромбоцитарная маса.

4) Амінокапроновая кислота.

5) Глюконат кальцію.

9 Лікування кровотечі з верхніх відділів шкт

а. Можливий гемостаз при ФЕГДС (використання клею, коагуляції). При порушенні цілісності слизової оболонки верхніх відділів ШКТ призначають антациди або антагоністи Н₂-гістамінових рецепторів. Необхідність в операції виникає рідко.

б. Лікування кровотечі з варикозних вен стравоходу проводять декількома способами.

1) Вазопресин забезпечує зниження об'єму вісцерального кровотоку. Призначають 0,3 ЕД/кг маси тіла (до 20 ЕД) протягом 20 хв; швидкість введення 0,2-0,4 ЕД/хв.

2) Склеротерапія. Облітерувати варикозно-розширені вени можна безпосереднім введенням склерозуючих препаратів.

3) Можлива хірургічна декомпресія портальної системи шляхом формування портокавального шунта. Після введення в практику склерозуючих препаратів цей метод лікування застосовують рідше.

3. Кровотечі з нижнього відділу ШКТ. Терапія залежить від причини кровотечі.

Портальна гіпертензія буває:

1. Внутрішньопечінкова – в результаті хронічного гепатиту, цирозу після хвороби Боткіна, ендофлебіту печінкових вен (хвороба Хіарі).

2. Допечінкова форма (вади розвитку воротньої вени, тромбоз її або її гілок, складає до 70-80% синдрому портальної гіпертензії у дітей).

3. Надпечінкова – внаслідок порушення відтоку крові по печінкових венах чи нижній порожнистій вені (синдром чи хвороба Бадда-Кіарі).

4. Змішана форма, як результат цирозу печінки та непрохідності ворітної вени.

В нормі тиск у ворітній вені дорівнює 60 – 120 мм водного стовпчика. При патології тиск досягає 300 – 400 мм водного стовпчика.

Тривале підвищенння тиску крові в системі воротньої вени приводить до розширення коллатеральних шляхів. Основні з них:

1. Гастроезофагіальний – вени шлунка, кардіального відділу стравоходу, v. azigos, v. hemiazigos.

2. Анастомози верхньої гемороїдальної вени, яка є гілкою нижньої мезентеріальної вени, що анастомозує з середньою та нижньою гемороїдальними венами.

3. Анастомози між біляпупочними венами.

В результаті високого тиску у ворітній вені змінюється структура стінки, вона стає тонкою, виникає кровотеча. Порушенння функції печінки викликає зміни в згортуючій системі крові, що призводить до масивної та тривалої кровотечі.

Клінічна картина. При ввнутрішньопечінковій формі в анамнезі, після перенесеної хвороби Боткіна, через 4-6 місяців – 7 років, з’являється втома, біль в животі, диспептичні явища, головний біль. Печінка та селезінка збільшуються в розмірах. При езофагоскопії – розширені вени стравоходу. Характерні дані при спленоманометрії та спленопортографії, ректороманоскопії (демонструються слайди). При біохімічних дослідженнях – підвищенння білірубіну (пряма фракція), зменшується загальний білок сироватки крові, зменшується альбуміно-глобуліновий коєфіцієнт. При позапечінковій формі портальної гіперетензії в аналізах відзначаються гнійні захворювання в ділянці пупка.

Лікування портальної гіпертензії.

При кровотечі з варикозно розширених вен стравоходу і кардіального відділу шлунка на протязі 72 год проводять консервативне лікування (у 90% хворих має ефект): ЕС (етоксисклерол, тромбовар).

Консервативно:

• строгий ліжковий режим;

• голод;

• промивання шлунка 5% р-ном амінокапронової к-ти;

• холод на живіт;

• якщо є – зонд Блекмора;

• кров до 70 мл дробно;

• корекція КЛР;

• промивання шлунка антацидами;

• церукал;

• сандостатин;

• склеротерапія.

Контроль ЦВТ – у N 40-50 мм вод.ст.

Крім цього, рекомендовано:

- 5% р-н амінокапр.к-ти – 200,0мл + 200мг тромбіну – кожні 15 хв на протязі 2 годин по1 ст.ложці, далі – рідше.

- 5% р-н соди – 200,0мл + 2,0мл нордареналіна – випити за 1 прийом.

- внутрішньовенно просевен (гемостатик).

При кровотечах більше 72 год – операція Короткого (прошивання через гастротомний доступ П-подібними швами вузлами у просвіт шлунка езофагокардіальної розетки) – є спостереження відсутності рецидиву кровотеч до 10 років. У спеціалізованому відділенні можна провести радикальне оперативне втручання — накладання судинного анастомозу (спленоренального чи спленомезентеріального).

Планове лікування при ВРВ стравоходу і шлунка:

1. Склеротерапія.

2. Три етапи хір. лікування:

• спленектомія;

• скелетизація шлунка (велика і мала кривизна);

• Rex-шунти (2000р., Москва: права печінкова вена сполучається з верхньою брижовою веною вставкою з яремної вени).

При грижі стравохідного отвору діафрагми кровотеча виникає в результаті виразкового езофагіту. Клінічна картина – болі в епігастральній ділянці, блювання з домішками крові, мелена, анемія. При рентгенологічному дослідженнні – в кардіодіафрагматичному куті з лівої або правої сторони спостерігається овольна чи кругла порожнина з рівнем рідини, повітря. При езофагоскопії – виразки слизової оболонки. Лікування – оперативне втручання.

При подвоєннні шлунка спостерігають три варіанта цієї патології:

1. Кістозне подвоєнння

2. Дивертикулярне

3. Тубулярне подвоєнння

Діагностика цієї вади є складною. Патогномонічних ознак немає. Широке коло лікарів не знайоме з патологією, що розглядається. Так І.М.Григович за 30 років (1951-1981 рр.) в літературі знайшов опис 93-х випадків. Щодо клінічних проявів патології, то частіше спостерігається блювання з домішками крові, анемія. При гастроскопії можна виявити норицю, яка з’єднує основний шлунок з подвоєнним. Лікуванння – оперативне.

Клінічні прояви кровотечі при синдромі сліпого мішка різноманітні. Діагностика цієї патології зумовлена не тільки її рідкістю, але й тим , що лікалі недостатньо знайомі з нею. Синдром сліпогомішка виникає через 2-3 роки після операції резекції кишки з наступним анастомозом "бік в бік". Кровотеча виникає в наслідок хронічного виразкового запалення слизової оболонки в сліпих кінцях кишки. Діагноз можна встановити на підставі анамнезу (перенасена операція резекції кишки, анастомоз "бік у бік"), анемія, кров у випорожненнях вишневого кольору. Лікування оперативне. Резекція анастомоза, з’єднання кінців "кінець в кінець".

Кровотеча внаслідок виразки дивертикула Меккеля

Із всіх патологічних процесів зумовлених дивертикулом Меккеля, до операції можна розпізнати кровотечу пептичної виразки. Джерело кровотечі – пептична виразка дивертикула, що має ділянки гетеротопічної слизової оболонки шлунку чи дванадцятипалої кишки, аботканину підшлункової залози. Виразка базується в основі дивертикула, рідше в середній частині та верхівці. Основна скарга: кишкова кровотеча, яка може повторюватись без будь-якої закономірності. Кровотеча масивна, супроводжується блідістю шкіри, слизових оболонок, слабкістю; прискорюється пульс, знижується артеріальний тиск, гемоглобін. Знижується кількість еритроцитів до 1,5-2 млн. кал темновишневого кольору. При пальпації живота – незначна резистентність в правій половині на рівні пупка. Діагноз кровотечі з пептичної виразки дивертикула Меккеля можна встановити на підставі анамнезу, диференційного діагнозу, лабороторного дослідження. Лікуванння оперативне – резекція дивертикула.

Кровотеча при інвагінації. Інвагінація – різновидність набутої механічної непрохідності кишок, де комбіуються странгуляція та обтурація. 60-70% набутої кишкової непрохідності припадає на инвагінацію. В 1781 році А.М.Амбодік вперше описав інвагінацію. Першу операцію зробив дитині Huschinson в 1871 році. В ці ж роки Гіршпрунг лікувак дітей, які хворіли, клізмами. Значний внесок в розробку ціеї патології зробили М.І.Пірогов, М.М.Дітеріхе, Т.Н.Краснобаєв, С.Д.Шерновський, А.А.Кісель.

Клінічна картина: серед повного здоров’я з’являється нападоподібний біль, який чергується зі світлими приміжками, з’являється блювота. При пальпації бживота виявлюється інвагінат – м’яка еластична пухлина, що локалізується в привій половині живота, правому підребер’ї, по по ходу поперечно-ободочної кишки. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пуста ампула, кров. Позитивний симптом Данса – відсутня на місті сліпа кишка.

Лікування: консервативна тактика в перші 12 годин після початку захворювання. При відсутності ефекту – оперативне втручання, дезінвагінація. Якщо кишка омертвіла, показана резекція її.

Поліпи пряпої кишки.

Найбільш частий вид патології прямої кишки у дітей – одинокі поліпи. В основі виникнення поліпів – запальні процеси слизової оболонки та бластоматозні процеси в кишковій стінці.

Клінічна картина: кровотеча із анального отвору різного характеру: прожилки крові, окремі краплі, або в значній кількості. Кровотеча виникає внаслідок травм поліпа калом. При пальцевому дослідженні прямої кишки – пальпується поліп, який локалізується на задній та бокових стінках прямої кишки. Якщо поліп локалізується високо то необхідно провести ректороманоскопію. При цьому чітко видно локалізацію поліпа, його розміри. Лікування поліпа прямої кишки – оперативне.

При дифузному поліпозі товстої кишки кровотечі спостерігаються при дефекації, виникає анемія. При колоноскопії чітко визначається локалізація поліпів.

Лікування оперативне – резекція ураженої частини, субтотальна або тотальна колонектомія.

При гемангіомах товстої кишки кровотечі спостерігаються уже в періоді новонародженості. Локалізація гемангіоми може бути в різних віддділах, починаючи від сліпої кишки до аноректальної зони. Основна скарга – кровотеча при дефекації або незалежно від неї. Виникає анемія.

Найбільш інформативний метод діагностики – ректороманоскопія, колоноскопія. Лікування – оперативне.

Синдром Пейті-Джигарса – характерні наступні ознаки: поліпи в різних відділах шлунково-кишкового тракту, пігментація слизової оболонки губ та рота.

Основна ознака хвороби – біль в животі, кровотечі, анемія. Болі виникають в результаті ускладнень – інвагінація.

Лікування оперативне – резекція частини кишки де локалізуються поліпи.