3.4. Память

В ассоциативной деятельности, наряду с мышлением, не меньшее значение имеют мнестические процессы, или процессы памяти, обеспечивающие способность объединить настоящее с прошлым, пережитое с переживаемым, создавать условия для предвосхищения (антиципации) событий, накапливать навыки, знания, опыт. Таким образом, память представляет собой систему сложных ассоциативных динамических структур.

Память - это процесс отражения прошлого опыта и действительности, заключающийся в запоминании (фиксации), сохранении (ретенции), воспроизведении (репродукции) и забывании (амнезии) информации.

Память классифицируют по формам и видам.

Формы памяти:

По происхождению - видовая (генетическая), включающая совокупность врожденных реакций, способствующих сохранению жизни индивида, и индивидуальная (приобретенная).

По времени сохранения информации - кратковременная, или оперативная (сохранение информации без повторения до 30 с), и долговременная.

По характеру процесса фиксации и воспроизведения - непроизвольная (запоминание и воспроизведение происходят автоматически, без постановки специальных целей и приложения особых волевых усилий) и произвольная, когда сознательно ставится определенная цель, прилагаются волевые усилия, используются вспомогательные меры (повторение, записи, тренировки и т.п.).

Проявления человеческой памяти чрезвычайно многообразны. Это объясняется тем, что память носит сквозной характер в психической деятельности человека и, по сути, является универсальным интегратором психики.

Виды памяти:

Механическая память - запоминание осуществляется путем многократного стереотипного повторения материала без его осмысления и установления внутренних связей. Используется для запоминания имен, дат, номеров телефонов и другой информации, с трудом поддающейся логическому осмыслению.

48

Наглядно-образная память (конкретная) - запоминание наглядных образов воспринимаемых предметов и явлений действительности (формы, цвета, звуков т.д.). Данный вид памяти лежит в основе такого явления, как эйдетизм, - способность после однократного знакомства с объектом безошибочно воспроизвести его в мельчайших подробностях.

В зависимости от степени участия в процессе запоминания и воспроизведения тех или иных анализаторов, образная память делится на:

• зрительную, обеспечивающую фиксацию, удержание и воспроизведение зрительных образов предыдущего опыта (особое значение имеет для художников, архитекторов, конструкторов, врачей и др.);

• слуховую, позволяющую запоминать, удерживать и воспроизводить различные характерные звуки, шумы, мелодии, голоса и т.д. (важна для музыкантов, врачей-интернистов при прослушивании тонов сердца, различных шумов и т.д.);

• обонятельную, позволяющую запоминать запахи (необходима в работе парфюмеров, врачей различных специальностей);

• вкусовую, дающую возможность запоминать вкусовые ощущения (наиболее важна в работе дегустаторов);

• моторную (двигательную), проявляющуюся в запоминании и воспроизведении движений и их схем (необходима танцовщикам, пианистам, спортсменам, врачам, работа которых связана с манипуляциями, - хирургам, эндоскопистам и др.).

Смысловая память включает две разновидности: словесно-логическую память, предусматривающую активное участие мышления для организации информации, установления существенных связей и взаимозависимостей, облегчающих запоминание, и словесно-отвлеченную память, обеспечивающую запоминание словесного и абстрактного материала (понятия, смысл, символы и т.д.).

Эмоциональная память - память на пережитые чувства; позволяет сохранить и воспроизвести пережитые человеком чувства и события, имевшие значимую эмоциональную окраску. Пережитые и сохраненные эмоции выступают как побудительные силы к совершению или отказу от того или иного поступка.

Помимо процессов запоминания, удержания и воспроизведения, важное значение в мнестической функции имеют процессы забывания и узнавания.

Забывание - исчезновение, выпадение из памяти, процесс угасания прежней информации, чувств, имевшихся навыков. Забывание часто является естественным и весьма целесообразным процессом, так как если бы его не существовало, мозг человека был бы переполнен огромным количеством ненужной ему информации. Считается, что сохранение и забывание являются разными характеристиками одного процесса: сохранение - это борьба с забыванием; при этом подразумевается сохранение лишь нужной информации.

49

Узнавание - появление чувства уже знакомого при повторном восприятии. Воспроизведение отличается от узнавания тем, что образы, закрепленные в памяти, "оживают" без опоры на повторное восприятие.

"Чистые" виды и типы памяти обычно не встречаются. Речь может идти о преобладании определенного типа памяти. Люди, у которых преобладает слуховая память, предпочитают услышать информацию, поскольку они лучше усваивают материал, когда слушают, а не когда записывают; включение же в процесс запоминания зрительного анализатора приводит к торможению слухового и наоборот.

Встречающаяся у некоторых людей так называемая синестезия анализаторов означает их содружественное участие в мнестических процессах. При воспроизведении зрительной информации оживляются "энграммы" (следы) сопутствовавшего ей ранее звукового ряда, которые способствуют припоминанию информации.

У лиц со словесно-логическим типом памяти появляются общие представления о содержании услышанного или прочитанного в виде определенных смысловых блок-схем, способствующих сохранению в памяти цепочки ассоциаций. Иногда для лучшего запоминания не связанной по смыслу информации создают искусственные связи - так называемая мнемотехника. При этом используют прием "привязывания" информации, нуждающейся в запоминании, к хорошо знакомым объектам. Например, студенты для запоминания анатомических взаимоотношений используют слово "нева" (означает последовательность расположения в нервно-сосудистом пучке нерва, вены, артерии).

Изменения памяти и их значение в клинике

На качество памяти влияет множество факторов: индивидуальные особенности мозга и психики человека, включая наследственные и приобретенные качества, психофизическое состояние человека, его способность к концентрации внимания, установка, важность информации, повторение, применение дополнительных мнемотехнических приемов.

Гипермнезия (от греч. hyper - над, сверх; mnesis - воспоминание) - усиление памяти. Проявляется необычным, чаще врожденным, усилением возможностей запоминания. Встречается редко и существенного значения в клинической практике врача не имеет. В некоторых случаях наблюдается способность удерживать в памяти обильную малосущественную информацию (расписания движения транспорта, даты, номера телефонов и т.п.), причем это свойство памяти не зависит от интеллекта человека и может встречаться даже при умственной отсталости. Проявления гипермнезии могут возникать на фоне болезненно повышенного настроения, когда продуктивность запоминания и воспроизведения резко увеличивается.

50

Гипомнезия - ослабление памяти - может быть как постоянной, например, у лиц с резидуально-органической церебральной недостаточностью (вследствие патологии беременности, патологии родов, интоксикации, перенесенных черепно-мозговых травм и т.д.), так и преходящей, возникающей, например, на высоте интоксикации при инфекционных и соматических заболеваниях и в период реконвалесценции на фоне глубокой астении. Типична гипомнезия для многих лиц пожилого и, особенно, старческого возраста, у которых она преимущественно связана со старением и атеросклерозом сосудов головного мозга. Кроме того, явления гипомнезии могут наблюдаться у депрессивных больных.

Амнезия - полное выпадение из памяти событий, имевших место в определенный период времени, или той или иной конкретной ситуации.

Систематика амнезий

По отношению к периоду времени:

• ретроградная амнезия - утрата воспоминаний о событиях, предшествовавших острому периоду болезни;

• антероградная амнезия - утрата воспоминаний о текущих событиях, происходивших в период, следующий за острым этапом болезни, при этом кратковременная память обычно сохранена;

• конградная амнезия - полное или частичное выпадение воспоминаний о событиях острого этапа болезни (как правило, проявляющегося нарушением сознания);

• ретроантероградная (тотальная) амнезия - выпадение из памяти событий до, во время и после острого периода болезни.

По преимущественному нарушению функции памяти:

• фиксационная амнезия - резкое ослабление или отсутствие способности запоминать текущие события, вследствие чего возникает амнестическая дезориентировка, память на прошлые события и профессиональные навыки сохранены;

• анэкфория - неспособность к произвольному воспоминанию тех или иных фактов, событий, слов, извлечь которые из памяти можно только после подсказки.

По динамике:

• прогрессирующая амнезия - распад памяти в соответствии с правилом Рибо (выпадение воспоминаний идет в порядке, обратном формированию памяти: первоначально утрачиваются сведения и события, приобретенные в последнее время при сохранении более ранних сведений, происходит своеобразный "сдвиг ситуации в прошлое");

• ретардированная амнезия (отставленная или запаздывающая) - события выпадают не сразу, а спустя некоторое время после болезненного состояния;

51

• стационарная амнезия - стойкий дефект памяти, фактически не имеющий динамики;

• регрессирующая амнезия - амнезия с постепенным восстановлением памяти, которое никогда не бывает полным.

По механизму амнезии:

• аффектогенная (кататимная) - пробелы в памяти возникают под влиянием выраженного эмоционального напряжения, вызванного конкретной ситуацией, и касаются именно данной ситуации, в частности при эмоционально-шоковых реакциях;

• истерическая амнезия - возникает психогенно по механизму вытеснения (из памяти выпадают лишь отдельные неприятные события и впечатления, неприемлемые для личничти).

Нередко наблюдается частичная (перфорационная), или парциальная амнезия (палимпсест или блэкаут), при которой информация о каком-то отрезке времени фиксируется лишь частично, часть эпизодов не запоминается. Подобные явления чаще всего бывают на высоте интоксикации, в том числе при тяжелом алкогольном опьянении.

К нарушениям мнестического процесса относятся и парамнезии: конфабуляции (провалы памяти заполняются вымышленными событиями), псевдореминесценции (нарушение в памяти хронологии событий, когда реальные события переносятся из далекого прошлого в недавнее или настоящее), криптомнезии (источник излагаемых больным событий, якобы происходивших с ним, остается неясным, часто это эпизоды, услышанные от других людей, прочитанные в книге, виденные во сне).

Расстройства памяти характерны в основном для органической патологии головного мозга (последствия черепно-мозговой травмы, нейроинфекции, интоксикации, опухоли и др.). При массивных поражениях головного мозга возможны грубые нарушения и выпадения памяти, связанные с зонами повреждения. К структурам мозга, задействованным в механизмах памяти, относятся: гиппокамп, миндалина, таламус, мамилярные тела, мозжечок, кора больших полушарий. Известно, что повреждение гиппокампа ухудшает долговременную память, лобных долей - смысловую, доминантного (левого) полушария - вербальную.

Амнестический синдром Корсакова, включающий фиксационную амнезию, связанную с ней дезориентировку в окружающем и возможные парамнезии, может встречаться при алкоголизме (алкогольной энцефалопатии - органическом поражении головного мозга алкогольного генеза), а также у больных с последствиями черепно-мозговых травм, опухолями головного мозга, нарушениями церебрального кровообращения, токсическими энцефалопатиями.

Для врачей общей практики важно помнить о частых нарушениях памяти разной степени выраженности у пациентов пожилого и старческого возраста, связанных с артериосклерозом головного

52

мозга или началом атрофических процессов в мозге (болезнь Альцгеймера).

О состоянии и особенностях памяти пациента врач может судить в определенной мере на основании сбора анамнеза и ответов на дополнительные вопросы (воспроизведение фактов личной жизни, хронологии развития заболевания, школьных или профессиональных знаний, исторических событий, и т.д.). При ослаблении памяти и, тем более, при ее выраженных расстройствах больной не способен достоверно изложить анамнестические сведения, забывает принимать лекарства, путает и не выполняет врачебные рекомендации. Для более полной оценки характера и глубины расстройств памяти применяются специальные тесты, описанные в соответствующей главе.

Для врача состояние памяти имеет исключительно важное значение в связи с тем, что ему приходится запоминать большой объем информации (анатомические и физиологические термины, названия лекарств и их дозы, симптомы болезней, биохимические параметры, сведения о состоянии конкретных больных и т.д.). Хорошая всесторонне развитая память необходима для приобретения клинического опыта и успешной врачебной деятельности. Недостаточность памяти врача чревата грубыми ошибками в профессиональной деятельности и самыми серьезными негативными последствиями для пациентов.

53

3.5. Ассоциативная деятельность

В основе сложных психических процессов познания (когнитивных процессов) лежит соединение (ассоциация) образов представлений и образов впечатлений в единые, целостные системы, отражающие взаимодействие, взаимопроникновение, внутреннюю общность и особенность объектов окружающей действительности. Таким образом, мнестико-ассоциативная деятельность, обеспечивающая высший уровень познавательного процесса, определяется взаимосвязанными функциями мышления и памяти.

3.5.1. Мышление, язык, речь

Мышление является высшей ступенью познания действительности и представляет собой психологический процесс опосредованного и обобщенного отражения предметов и явлений в их существенных связях и отношениях. Будучи более сложной формой психической деятельности по сравнению с процессами ощущения и восприятия мышление человека всегда опирается на индивидуальный чувственный опыт, полученный при их помощи, и исходит из обобщенного опыта, накопленного всей историей человечества.

Для мыслительной деятельности человека необходима не только взаимосвязь с чувственным познанием, но и с языком, речью. Только с появлением речи становится возможным отвлечь от познаваемого

53

объекта те или иные его свойства и закрепить представление или понятие о нем в специальном слове. Человеческое мышление, в каких бы формах оно не осуществлялось, невозможно без языка. Всякая мысль возникает и развивается в неразрывной связи с речью. Мысль формулируется и закрепляется при помощи слов и благодаря этому она не исчезает и не угасает, едва возникнув. Формулирование мыслей в речевом процессе является важнейшим условием их формирования. Большую роль в этом процессе может играть и так называемая внутренняя речь. Мысли могут прочно фиксироваться в речевой формулировке - устной или письменной. Поэтому всегда существует возможность в случае необходимости вернуться к этой мысли, еще глубже ее продумать, проверить и в ходе рассуждения соотнести с другими мыслями.

Язык и речь человека являются, таким образом, орудием его мышления и важнейшим структурным элементом психики. Мышление и речь имеют единую психофизиологическую основу, названную И.П.Павловым второй сигнальной системой. В основе ее функционирования лежит слово как обобщенный абстрагированный сигнал, воздействующий на психику человека, а через нее и на весь организм не меньше, чем сама реальная действительность. Слово, как известно, может оказывать негативное влияние на психику человека (психическая травма, ятрогения), а также позитивное (словесное воздействие является одним из способов психотерапии).

Функции языка:

1) орудие интеллектуальной деятельности (восприятия, памяти, мышления, воображения);

2) средство общения (коммуникации);

3) средство усвоения и передачи общественно-исторического опыта;

Функции речи:

1) сигнификативная (средство обозначения) - обозначение при помощи слов предметов и явлений (присвоение им названий);

2) обобщающая - выделение существенных признаков предметов и явлений и объединение их в группы;

3) коммуникативная - внешнее речевое поведение, направленное на контакт с другими людьми; выделяют информационную, экспрессивную (выразительную) и волеизъявительную формы речи.

Содержательные компоненты мышления.

Представление - формирование образа предмета или явления на основе прежних восприятий, прошлого опыта, в котором могут сохраняться и конкретные, и несущественные признаки. Представление не всегда является копией прежних восприятий. Можно представить образ никогда не виденного фантастического существа, используя механизм воображения, соединяя и изменяя сочетание разных элементов прошлых восприятий. По чувственности, яркости, четкости представления, как правило, существенно уступают

54

восприятию. Они не проецируются вовне, переживаются как субъективная интрапсихическая продукция, бывают произвольными и непроизвольными.

Понятие - мысль, в которой отражаются общие, существенные и отличительные (специфические) свойства предметов и явлений. Любое понятие содержит совокупность существенных признаков. От представления оно отличается тем, что выражает мысль в слове и отражает существенные признаки предметов и явлений действительности (человек, пациент, артист, клиника, высшее учебное заведение, снегопад и т.д.). Содержание понятий выражается в суждениях, которые всегда выражаются в словесной форме - устной или письменной.

Суждение - сравнение понятий между собой на основании их сущности и значения и отражение связей между предметами и явлениями или между их свойствами и признаками. Формулируются суждения в виде мыслей. Суждения образуются двумя способами: 1. Непосредственно - когда в них выражено то, что воспринимается; при этом подтверждается или отрицается наличие каких-либо признаков предметов или явлений (цвет, размер, форма и т.п.), отношения между отдельными предметами и явлениями (выше, длиннее, громче и т.п.). Пример непосредственного суждения: "У пациента стул черного цвета (дегтеобразный)". 2. Опосредованно - путем рассуждений. Пример: "У пациента кашицеобразный стул черного цвета (мелена), что может свидетельствовать о желудочном кровотечении, так как известно, что подобный признак характерен для данного вида патологии".

Умозаключение - установление связей между суждениями и формулирование выводов, базирующихся на серии предыдущих рассуждений. Вот умозаключение, вытекающее из суждений, приведенных в предыдущем примере: "У больного имеет место патология желудка или кишечника, возможно, язвенная болезнь или распадающаяся опухоль, так как наличие дегтеобразного стула (мелены) свидетельствует о возможном желудочно-кишечном кровотечении, которое чаще всего бывает при данном типе патологии". В умозаключении и рассуждении наиболее отчетливо проявляется опосредованная форма познания действительности.

Операциональные компоненты мышления (система мыслительных операций):

• анализ - мысленное разделение целого на части и выделение отдельных признаков предметов и явлений;

• синтез - объединение отдельных элементов, соединение частей в целое;

• абстрагирование - выделение наиболее важных признаков и отвлечение от несущественных признаков и свойств;

• сравнение - выявление сходства и различия между предметами и явлениями;

55

• обобщение - объединение объектов по их существенным признакам и свойствам и по причинно-следственным связям;

• классификация - разделение и последующее объединение предметов по каким-либо признакам или основаниям;

• систематизация - обеспечение разделения и последующего объединения с образованием групп и классов объектов и явлений.

Основные виды мышления:

• предметно-действенное - относительно простой вид мышления, наиболее рано развивающийся в онтогенезе, предполагает опору на ощущения и восприятие, возникающие при конкретных действиях с предметом, т.е. мыслительная задача решается непосредственно во время деятельности;

• наглядно-образное - опирающееся на восприятие, представления, образы; оно является более гибким и разнообразным по сравнению с предметно-действенным;

• словесно-абстрактное (понятийное) - лишенное непосредственной наглядности, оперирующее понятиями, которые обозначаются словесными и абстрактными символами, позволяющее установить наиболее общие закономерности в развитии природы и общества, отражая отдельные свойства и качества объектов вне их связи с другими особенностями тех же объектов.

Все виды мышления тесно взаимосвязаны. У каждого человека в определенной степени развиты все виды мышления, но какой-то вид всегда преобладает. Помимо основных видов мышления, выделяют такие формы мышления, как:

• эмпирическое, использующее непосредственное сравнение внешне сходных общих признаков предметов и явлений, важных для последующих действий;

• теоретическое - более высокий уровень мышления, не нуждающийся в предметно-чувственной основе, предполагающий анализ внутренних характеристик изучаемых явлений;

• эвристическое (вероятностное) - опирающееся не на непосредственно воспринимаемые явления, а на учет степени вероятности (возможности) ожидаемых явлений.

Изменения мышления и речи и их значение в клинике

Психологи и психиатры исходят из того, что отражением нарушений мышления и их генеза является язык. Именно через речь можно оценить характер и глубину нарушений мышления и разрыв его с реальностью. Нарушения мышления делятся на две группы: нарушения по форме (формально-логические) и по содержанию.

Формально-логические расстройства.

1. По темпу:

• ускорение мышления и речи; при крайней степени выраженности могут отмечаться "скачка идей" и речевое недержание в виде логореи;

56

• замедление мышления и речи (в речи отмечаются явления брадифазии).

2. По стройности:

• разорванность (нет логической связи между мыслями и предложениями, страдает смысловая сторона мышления при сохранении грамматической, иными словами, бессмыслица облечена в грамматически правильную форму);

• бессвязность (нет связи между словами, страдает как логическая, так и грамматическая связь);

• инкогерентность (нет связи между слогами в произносимых словах, в речи могут присутствовать неологизмы);

• вербигерация (стереотипное повторение отдельных слов или словосочетаний);

• паралогическое мышление (умозаключение строится вразрез с логикой);

• перерывы в мышлении (шперрунги), "закупорка мыслей".

Практически все виды нарушения стройности мышления и речи встречаются при шизофрении. Грубые расстройства по типу бессвязности, вербигераций наблюдаются при тяжелых соматических и неврологических заболеваниях с нарушением сознания.

3. По целенаправленности:

• резонерство ("бесплодное мудрствование", или рассуждения на отвлеченные темы, лишенные цели и смысла);

• аутистическое мышление (одностороннее, оторванное от реальности, захватывающее лишь внутренний мир больного);

• символическое мышление (выводы строятся на основании случайных ассоциаций либо отдельным мыслям и словам придается малопонятный или непонятный для окружающих, особый смысл);

• разноплановость (суждения и умозаключения формируются на основании разных принципов);

• неологизмы - использование в речи необычных, странных слов или особого шифра;

• персеверации (затруднено образование новых ассоциаций, отмечается застревание на одной ассоциации - первоначально правильный ответ на вопрос повторяется в новых обстоятельствах и становится бессмысленным);

• вязкость мышления (трудности переключения с одной темы на другую) и обстоятельность мышления (неспособность отделять главное от второстепенного).

Резонерство, разноплановость, аутистическое и символическое мышление характерны для шизофрении. Обстоятельность, вязкость мышления наиболее часто встречаются у больных эпилепсией, а также у больных с органическими заболеваниями головного мозга, сопровождающимися явлениями выраженной энцефалопатии (посттравматической, интоксикационной, сосудистой и др.).

57

Расстройства речи по типу афазии наблюдаются при поражении определенных (речевых) зон коры головного мозга. При сенсорной афазии нарушается понимание речи окружающих и письменной речи. При моторной афазии понимание речи сохранено, но отмечается неспособность произносить слова. Амнестическая афазия проявляется неспособностью называть предметы. Крайне обедненная речь с явлениями тотальной афазии и утрата всех видов речи могут наблюдаться при тяжелых атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера).

При истерическом неврозе, а также после неожиданных душевных потрясений (чаще у лиц с истерическими чертами характера) могут развиваться функциональные расстройства речи - афония (потеря голоса) или заикание.

Продуктивные расстройства (расстройства по содержанию).

К ним относятся бредовые, навязчивые и сверхценные идеи.

Бредовая идея - идея, возникающая на патологической основе, не соответствующая действительности или ее искажающая; она полностью овладевает сознанием, определяет поведение и не поддается коррекции. Наличие бреда свидетельствует о грубом болезненном нарушении психики, требующем психиатрической помощи, так как больные не критичны к своим суждениям и поступкам, и их поведение может представлять опасность для окружающих или их самих.

Навязчивая идея - идея, возникающая у человека непроизвольно, сопровождающаяся переживанием чуждости и желанием избавиться от нее при сохранности критики.

Сверхценная идея - идея, возникающая в связи с реальными событиями, которые в сознании человека приобретают чрезмерное значение, связаны с его личностью, эмоционально переживаются с недостаточной критичностью к собственным высказываниям и поведению. Сверхценную идею от навязчивой отличает отсутствие критики и тесная связь с личностью больного, от бредовой - наличие реальной основы, психологической понятности, отсутствие изменений личности и мировоззрения.

Механизмы возникновения, клинические особенности и варианты патологических идей подробно изучаются в курсе психиатрии. Задача врача общей практики обратить внимание на соответствующие высказывания и поведение больного, которые могут определяться патологическими идеями, другими расстройствами мышления и своевременно обеспечить консультацию врача психиатра (в случае психоза) или рекомендовать пациенту самому обратиться за психиатрической или психотерапевтической помощью (при непсихотическом уровне расстройств). В случае неправильного поведения больного, представляющего непосредственную опасность для него самого и/или окружающих, врач обязан уметь оказать ему ургентную помощь до психиатрического освидетельствования.

58

При выраженных расстройствах мышления у больного невозможно получить анамнестические сведения, информацию о физическом состоянии, или она бывает искаженной и бесполезной. У большинства соматически больных грубые нарушения мышления и речи отсутствуют. Вместе с тем "нормальное" мышление всегда имеет индивидуальные особенности, существенно влияющие на лечебно-диагностический процесс. У одних пациентов более развито наглядно-действенное, или образное, мышление, у других - абстрактно-логическое. У каждого из них своя степень способности к логическому мышлению, переключению с одной мысли на другую и т.д.

В период значительной декомпенсации соматической патологии мышление и речь больных могут становиться замедленными, бедными по содержанию, что затрудняет изложение ими жалоб и понимание чужой речи. Врач должен учитывать особенности мышления больного и, набравшись терпения, постараться, по возможности, полно и достоверно установить жалобы и собрать субъективный анамнез. При разъяснении пациенту его состояния, предстоящего обследования и даче необходимых рекомендаций следует выбирать формы и выражения, доступные его пониманию.

Мыслительные способности имеют важное значение как в процессе профессиональной подготовки врача, так и в дальнейшей его деятельности. Индивидуальные особенности мышления должны учитываться при выборе будущего вида медицинской деятельности: врач хирург общей практики и сотрудник научной экспериментальной лаборатории, врач терапевт и клинический фармаколог и т.д.

Особое значение в работе практического врача имеет так называемое клиническое мышление, однозначного определения которого не существует. Оно представляет собой высшую форму реализации познавательных способностей человека применительно к задачам медицинской диагностики и лечения. Клиническое мышление включает в себя способность воспринимать, анализировать и синтезировать все данные о больном, привлекая к этому ранее встречавшиеся наблюдения, теоретические знания, интуицию, опыт постановки диагноза, определения прогноза и способов терапии. Клиническое мышление реализуется на основе логического, понятийного, образного и эвристического мышления, функционирующих содружественно и определяющих качества творческого мышления, необходимого в работе практического врача.

Основные свойства творческого мышления (по А.Л.Гройсману, 1998):

1. Гибкость мышления, т.е. способность быстро переходить от одного класса явлений к другому, подчас далекому по содержанию.

2. Свобода от шаблона, т.е. нетривиальность мышления, характеризующаяся поиском новых, не стандартных подходов к решению творческих задач.

59

3. Широта, определяющая возможность привлечения знаний из различных областей.

4. Критичность, характеризующаяся способностью верно оценивать объект собственной деятельности и ее результаты.

5. Глубина, определяемая степенью проникновения в сущность явлений.

6. Открытость - доступность различного рода привходящим идеям и суждениям.

7. Антиципация, или мышление, предвосхищающее события.

8. Независимость мышления, определяемая способностью самостоятельно и оригинально формулировать и решать задачи, не поддаваясь стороннему влиянию, и умением отстаивать свои позиции.

9. Реверсивность, т.е. умение перестроить мыслительную цепь в обратном направлении.

10. Эмпатичность - способность понимать ход мыслей другого человека.

60

3.5.2. Воображение

Одной из составляющих познавательной деятельности является воображение - свойство, характерное только для человека и формирующееся в процессе психического онтогенеза.

Воображение - психический процесс создания новых образов на основе прошлого опыта. Оно связано с реальной действительностью и порождается ее запросами. На основе образов воображения создаются реальные предметы, процессы, явления. Воображение, таким образом, может стать стимулом к активной, преобразующей деятельности. Оно способно влиять на чувства.

Приемы воображения (создание ассоциативных образов):

• объединение частей отдельных предметов и явлений;

• подчеркивание общих признаков предметов и явлений;

• переосмысление на основе контраста, столкновения взглядов и теорий.

Виды воображения:

Пассивное (непроизвольное) - не требует специальных действий с привлечением внимания, воли, постановки целей и задач. Примерами пассивного воображения в норме могут служить сновидения, образы, появляющиеся в просоночном состоянии или перед засыпанием (по типу грез), имидж человека (образ привычек). Патологические состояния с расстройством пассивного воображения выражаются непроизвольным наплывом галлюцинаций.

Активное (произвольное) - целенаправленное сознательное создание образов, контролируемое мышлением. Это мечты, творчество. Активное воображение лежит в основе создания человеком чего-либо нового, в основе изобретений и научных открытий.

60

Значение воображения в клинической практике

Воображение, будучи связанным с ощущениями, восприятием, памятью, мышлением, способно оказывать влияние на переживания больных, которые могут высказывать жалобы и предъявлять симптомы несуществующих болезней. Особенно это характерно для внушаемых и тревожно-мнительных личностей. В механизме самовнушения, способствующем возникновению некоторых форм психосоматических нарушений, существенную роль играет воображение, через которое происходит переключение с психического уровня расстройств на физический. Патологическое воображение лежит в основе так называемого синдрома Мюнхгаузена, при котором пациенты предъявляют жалобы и демонстрируют симптомы отсутствующих хирургических заболеваний (чаще клинику острого живота) и подвергаются повторным ненужным операциям. С другой стороны, наличие достаточно развитого воображения у больного может быть использовано в проведении психотерапевтических мероприятий (аутогенная тренировка, самовнушение, поведенческая психотерапия и др.).

Воображение в профессии врача необходимо при обучении. Оно позволяет лучше понять различные временные и пространственные феномены, полезно для формирования клинического мышления. Способность воображения влиять на чувства важна при общении с пациентом, так как помогает лучше понять и оценить его душевное состояние. Воображение лежит в основе такого качества, необходимого врачу, как эмпатия, под которой понимается способность к глубокому проникновению в мысли, чувства и действия другого человека, сопереживанию.

Произвольное воображение, связанное с мышлением и волей, может служить побуждением к преобразованию существующих объектов, ситуаций, созданию новых образов и их воплощению в реальную жизнь. Это касается как новых методов обследования и лечения, так и новых оригинальных идей этиологии и патогенеза заболеваний, прогрессивных методик инструментальных и лабораторных исследований, организации труда и т.д.

61

3.6. Способности и интеллект

Способностями называются такие психические качества, благодаря которым человек сравнительно легко приобретает знания, умения и навыки и успешно занимается какой-либо деятельностью.

Различают общие и специальные способности. Общие способности характеризуют уровень психического (умственного) развития, от которого зависит процесс усвоения знаний, умений, навыков, необходимых для любого вида деятельности. Специальные способности - это способности к отдельным видам человеческой деятельности (к музыке, живописи, математике и т.д.).

Выделяют уровни развития способностей: высокий, средний, низкий. Высокий уровень развития специальных способностей, обусловливающих успешное самостоятельное и оригинальное выполнение какой-либо деятельности, называется талантом. Высшая степень талантливости с развитием выдающихся способностей называется гениальностью.

Наличие общих способностей необходимо человеку для успешного овладения определенными видами деятельности и их осуществления.

Интеллект (от лат. intellectus - познание, понимание или ум, рассудок) - это интегративная функция психики, заключающая в себе все познавательные способности человека. Основными предпосылками интеллекта являются мышление и память. Имеют значение воля, внимание и другие психические функции. Однако интеллект нельзя считать простой суммой когнитивных (познавательных) способностей. Интеллект оценивают по наличию способностей приобретать знания и умения, проникать в сущность явлений, устанавливать причинно-следственные отношения, планировать и предвидеть ход событий и использовать знания и умения на практике адекватно ситуации. В соответствии с определением Векслера, разработавшего одну из методик определения коэффициента интеллекта, под интеллектом понимается способность разумно действовать, рационально мыслить, хорошо адаптироваться.

Психологи в структуре интеллекта выделяют три вида мыслительных процессов (по Р.Стернбергу):

1) вербальный интеллект (запас слов, умение понимать прочитанное, эрудиция и т.д.);

2) способность решать проблемы;

3) практический интеллект (умение адаптироваться к окружающей обстановке и добиваться поставленных целей).

Биологическими предпосылками интеллекта являются психические задатки, обусловленные генетическими факторами, а также врожденными анатомо-физиологическими особенностями мозга. Реализация их происходит в социальной среде, благодаря процессу обучения.

Изменения интеллекта и их значение в клинической практике

Выраженная и стойкая недостаточность интеллекта может быть врожденной или обусловленной причинами, действующими в первые три года жизни ребенка. В этих случаях она квалифицируется как стойкая задержка умственного развития, или умственная отсталость - олигофрения (от греч. oligos - мало; phren - ум). Возникающая в более старшем возрасте утрата умственных способностей, грубое снижение интеллекта обозначаются термином "деменция"

62

Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия

Таблица 3
Врожденное слабоумие (олигофрения)	Приобретенное слабоумие (деменция)
Связано с наследственностью или воздействием на мозг вредных факторов во время беременности, родов и в первые три года жизни ребенка	Вызвано перенесенными болезнями или вредностями (травма, инсульт, аноксия) либо текущими заболеваниями
Проявляется недоразвитием интеллекта (познавательных способностей) и психики в целом	Проявляется утратой или снижением приобретенных в прошлом знаний, опыта, нарушениями памяти, способности к обучению
Уровень психического развития ограничен врожденными задатками (бедность словарного запаса, неспособность к абстрактному мышлению, скудость эмоций и др.)	Выявляются остатки имевшихся ранее знаний, большее разнообразие эмоциональных проявлений, относительно богатая лексика, элементы абстрактного мышления
Является стационарным состоянием	Имеется динамика процессов ослабоумливания: от прогрессирующего до стационарного и регрессирующего
Терапии не поддается, за исключением своевременно выявленных случаев врожденного сифилиса, токсоплазмоза, эндокринопатий (кретинизм, микседема), метаболических нарушений (фенилкетонурия)	Возможен эффект от своевременно начатой адекватной терапии, за исключением массивных органических поражений головного мозга, атрофических заболеваний
Необходимы лечебно- воспитательные мероприятия и трудовое обучение, в зависимости от уровня умственной отсталости	Необходимы лечебные и реабилитационные мероприятия

(от лат. de - прекращение, mentis - разум). Основные отличия врожденного и приобретенного слабоумия представлены в таблице 3.

Причины возникновения олигофрении и деление последней по степеням выраженности - легкая (дебильность), средней степени (имбецильность) и тяжелая (идиотия) - подробно рассматриваются в курсе психиатрии. Врачу общей практики необходимо уметь выявлять наличие и степень умственной отсталости у пациента и учитывать их в лечебно-диагностическом процессе.

Помимо олигофрении нередко встречаются стойкие задержки психического развития в виде психического инфантилизма. Психический инфантилизм (психическая незрелость) проявляется и интеллектуальной незрелостью. Инфантильные личности не являются

63

слабоумными, но по своему умственному развитию отстают от сверстников. Им свойственны преимущественно наглядно-образное, конкретное, а не абстрактно-логическое мышление, наивность суждений, недостаточная критичность и самокритичность.

Наряду со стойкой задержкой психического развития бывает временное отставание в психическом развитии, включая интеллектуальное развитие. Источником таких задержек умственного развития являются педагогическая запущенность, хронические соматические заболевания, требующие длительного стационарного лечения (госпитализм). В благоприятных условиях временная (функциональная) задержка психического развития может быть полностью компенсирована.

Приобретенное слабоумие (деменция) может быть тотальным (глобальным), проявляющимся нарушением всех видов психической деятельности, распадом личности и утратой критики к своему состоянию, и парциальным (частичным), выражающимся снижением интеллектуальных способностей и памяти при сохранении "ядра" личности и частичной критики к своему состоянию.

Тотальное слабоумие возникает при массивном органическом, чаще диффузном, поражении головного мозга. Примерами могут служить паралитическое (при прогрессивном параличе) и псевдопаралитическое слабоумие (при тяжелых токсических и травматических энцефалопатиях), слабоумие при атрофических заболеваниях головного мозга (болезнь Альцгеймера), терминальное марантическое (от греч. marasmos - истощение, угасание) слабоумие при злокачественном атеросклерозе сосудов головного мозга. Парциальное слабоумие чаще всего развивается при очаговом поражении головного мозга (например, вследствие перенесенного нарушения мозгового кровообращения, после черепно-мозговых травм, нейроинфекций, при опухолях и др.) и связано с нарушениями отдельных функций (памяти, речи, гнозиса, праксиса).

Значительно чаще слабоумия встречается интеллектуальная недостаточность - ослабление интеллектуальных функций, которое не достигает степени слабоумия, но может постепенно нарастать и переходить в слабоумие. Подобный тип интеллектуальной недостаточности нередко отмечается у престарелых в результате возрастных и сосудистых изменений. Неглубоким ослаблением интеллектуальных функций (временным или стойким) часто сопровождаются тяжелые соматические заболевания вследствие гипоксии мозга, интоксикации, нарушений метаболизма.

При грубых интеллектуальных нарушениях уже само бессмысленное выражение лица пациента и его общая беспомощность дают основание с высокой степенью вероятности предположить наличие интеллектуального дефекта. В случаях менее выраженных нарушений интеллекта они констатируются на основании снижения мыслительных способностей пациента, невозможности решения

64

поставленных перед ним задач, связанных с лечебно-диагностическим процессом.

Определить примерный уровень интеллекта больного можно уже в процессе общения с ним путем анализа богатства лексики, способностей формулировать свои жалобы, учета ситуации, уровня знаний, понимания подтекста, юмора и т.д. Помогают оценить уровень интеллекта объяснение обследуемым смысла пословиц и поговорок, иносказательных выражений, различий и общности между отдельными предметами и понятиями. Для более точного исследования и оценки интеллекта разработаны сложные специальные тесты, позволяющие количественно оценить его уровень при помощи коэффициента интеллекта (IQ). Применение этих тестов не входит в задачи врача.

Для клинической практики наиболее важен так называемый практический интеллект больных, поскольку он в значительной степени определяет поведение пациентов и влияет на их адаптацию. В структуру практического интеллекта входят процессы адекватного восприятия и понимания ситуации и происходящих событий, правильная самооценка, способность рационально действовать в новой обстановке.

Люди с высоким интеллектом обладают в первую очередь хорошо развитым абстрактно-логическим мышлением. Им свойственны высокая степень критичности, самокритичности и самостоятельность мышления.

В процессе обследования и лечения больного при формулировке вопросов, изложении инструкций и рекомендаций врач должен учитывать уровень интеллекта больного. Следует помнить, что больной с низким интеллектом часто не может правильно описать свои страдания и сформулировать просьбы, акцентируя внимание на второстепенных деталях. Поэтому такому больному необходимо задавать вопросы, излагать рекомендации в доходчивой, упрощенной форме. Что же касается соблюдения пациентом с интеллектуальной недостаточностью рекомендаций врача, то врач обязан обеспечить контроль за выполнением назначений, привлекая для этого медицинский персонал и родственников больного.

Интеллектуальные способности как пациента, так и медицинского работника имеют немаловажное значение для построения отношений врач - медицинский персонал - больной. Врачу они необходимы прежде всего для овладения своей профессией, формирования и постоянного совершенствования клинического мышления. Врач должен помнить, что его пациенты могут иметь самые различные профессии и обладать чрезвычайно высоким интеллектом, быть неплохо ориентированными в вопросах медицины. Учет интеллектуальных способностей, образования, профессии пациента (ученый, композитор, писатель, врач и др.) поможет врачу установить с ним

65

более доверительные отношения в процессе обследования и лечения.

Помимо этого в практике врача среди пациентов (а возможно, и среди коллег) встречаются лица без явно видимых интеллектуальных нарушений, но имеющие ограниченный уровень умственных способностей. Их иногда обозначают как конституционально глупых (определение П.Б.Ганнушкина) или страдающих салонным слабоумием. Такие люди свой низкий интеллект маскируют эффектной речью, построенной на шаблонах, заученной фразеологии, усвоенными в процессе воспитания хорошими манерами, красивой одеждой, притязаниями на духовность. При этом они обнаруживают выраженные затруднения в обучении, понимании инструкций, не осознавая своей ограниченности. Подобные качества могут создавать трудности в работе и общении, особенно когда это касается субординации.

66