II. Практическая часть: Контрольные вопросы и ситуационные задачи по клинико-анатомическому анализу аутопсийного материала

Выбрать все правильные ответ

33/45. Установить причину смерти и оформить «Медицинское свидетельство о смерти» может:

а. Врач, лечивший больного.

б. Врач, только установивший смерть.

в. Фельдшер.

г. Медицинская сестра.

д. Патологоанатом.

е. Судебно-медицинский эксперт.

Выбрать все правильные ответы

34/46. При оформлении «Медицинского свидетельства о смерти»

для определения причин смерти может использоваться:

а. Вскрытие трупа.

б. Осмотр трупа.

в. Записи в медицинской документации.

г. Предшествующее наблюдение за больным.

д. Информация родственников и близких.

Дополнить

35/48. Внешние причины смерти при травмах и отравлениях мо­гут быть вписаны в строку, обозначенную буквой «--» в первой части пункта 18 «Медицинского свидетельства о смерти».

Выбрать один правильный ответ

36/50. Нормативный срок регистрации «Медицинского свидетель­ства о смерти» в загсе (с момента обнаружения трупа или на­ступления смерти) - не позднее

а. Суток.

б. 3 сут.

в. 10 сут.

г. Месяца.

Выбрать один правильный ответ

37/53. На основе клинико-морфологического анализа патолого­анатом заполнил строчки пункта 18 «Медицинского свидетель­ства о смерти» мужчины 55 лет:

а. Фибрилляция желудочков.

б. Острый трансмуральный инфаркт переднебоковой

стенки левого желудочка (рубрика I21.2).

Где следует отразить выявленный стенозирующий атеро­склероз венечных артерий сердца?

а. Строчка «в» I части.

б. Строчка «г» I части.

в. Строчки II части.

г. Не вносить в разделы пункта.

Выбрать все правильные ответы

38/56. К диагностическим ошибкам, выявляемым при сличении заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов, относят расхождение диагнозов по:

а. Основному заболеванию.

б. Важнейшим осложнениям.

в. Важнейшим сопутствующим заболеваниям.

г. Вторичным осложнениям.

д. Сочетанному заболеванию.

Выбрать все правильные ответы

39/57. Диагностическая ошибка оценивается как расхождение

диагнозов по основному заболеванию в случае:

а. Трактовки основного заболевания в клиническом диа­гнозе в качестве сопутствующего.

б. Применения синонима для обозначения основного заболевания, не указанного в международной номен­клатуре и классификации болезней.

в. Нераспознавания одного из заболеваний, входящих в состав комбинированного основного заболевания.

г. Нераспознавания одного из заболеваний из семейства или ассоциации болезней.

д. Несовпадения по локализации поражений и по этио­логии патологического процесса.

Выбрать все правильные ответы

40/58. Категория расхождения диагнозов устанавливается при расхождении диагнозов по:

а. Основному заболеванию.

б. Опасному осложнению.

в. Сопутствующему заболеванию.

г. Нозологической форме в составе комбинированного основного заболевания.

д. Нозологической форме в составе полипатии.

Выбрать все правильные ответы

41/59. III категория расхождения заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов по основному заболеванию означает следующее:

а. Заболевание не распознано на предыдущем этапе ока­зания медицинской помощи, а в этом учреждении ус­тановление правильного диагноза было невозможно из-за объективных трудностей (смерть в приемном покое и т.д.).

б. Нераспознавание заболевания привело к ошибочной лечебной тактике, что сыграло решающую роль в не­благоприятном исходе.

в. Заболевание не распознано в данном лечебном учреж­дении по субъективным причинам, однако диагности­ческая ошибка не оказала решающего влияния на исход болезни.

г. Заболевание не распознано в данном учреждении по объективным причинам, однако правильная диагности­ка не оказала бы решающего влияния на исход болезни.

Установить соответствие

42/60. ПРИЧИНА РАСХОЖДЕНИЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ПРИЧИНЫ

ДИАГНОЗОВ РАСХОЖДЕНИЯ ДИАГНОЗОВ

1. Субъективная. а. Кратковременность пребывания в стационаре.

2. Объективная. б. Переоценка заключения консультанта.

в. Недостаточное клиническое обследование.

г. Атипичность развития и течения,

редкость заболевания.

д. Неверная интерпретация клинических данных.

е. Трудность обследования из-за тяжести состояния.

Ответ: 1…,2-....

Выбрать все правильные ответы

43/61. Этапы коллегиального анализа летальных исходов в лечеб­но-профuлактическом учреждении:

а. Проведение клинико-морфологических сопоставле­ний, анализа качества оказания медицинской помощи с участием лечащего врача у секционного стола.

б. Контроль заведующего патологоанатомическим отде­лением за соблюдением стандартов патологоанатоми­ческой диагностики и экспертизы врачами отделения.

в. Обсуждение всех случаев летального исхода на заседа­ниях комиссии по изучению летальных исходов ЛПУ.

г. Углубленный анализ сложных и спорных случаев ЛКК больницы.

д. Углубленный разбор наиболее сложных и спорных случаев на клинико-анатомических конференциях.

Выбрать все правильные ответы

44/62. Современные критерии оценки деятельности стационара по результатам аутопсий:

а. Дифференцированный показатель частоты ошибок прижизненной диагностики основного заболевания: суммарный процент расхождений диагнозов, их рас­пределение по причинам и категориям.

б. Частота (в процентах) ошибок в выявлении витально опасных осложнений основного заболевания с учетом их причины и адекватности лечения.

в. Частота выявления при патолого-анатомических иссле­дованиях ятрогенных заболеваний, своевременность их клинического диагностирования, адекватность ле­чения.

г. Процент вскрытий трупов умерших в стационаре.

д. Частота (в процентах) отмены руководством ЛПУ уч­реждения аутопсий с нарушением положений приказа Минздрава РФ «О проведении патологоанатомичес­ких вскрытий» .

е. Количество заседаний КИЛИ, ЛКК, клинико-анато­мических конференций и проанализированных случа­ев летального исхода

Выбрать все правильные ответы

45/63. При подготовке и проведении очередной клинико-анатоми­ческой конференции главный врач ЛПУ исходит из следующих ме­тодических рекомендаций:

а. Подготовка и организация конференций возлагается на заместителя главного врача по медицинской части и заведующего патологоанатомическим отделением, они же назначаются председателями конференции.

б. Сопредседатели конференции определяют повестку конференции и доводят ее в письменном виде до све­дения врачей учреждения не позднее чем за 7 дней до начала конференции.

в. Основными докладчиками на конференции являются лечащий врач, патологоанатом и рецензент, назначен­ный из числа наиболее квалифицированных врачей­ клиницистов.

г. Каждая конференция должна сопровождаться обзором современной литературы по анализируемой проблеме и проходить в атмосфере критического подхода к раз­бираемому материалу.

д. По итогам проведенного обсуждения в обобщающем выступлении сопредседателей вносятся предложения, направленные на повышение качества лечебно-диа­гностического процесса и совершенствование прове­дения последующих конференций.

е. Клинико-анатомическая конференция проводится в нерабочее время, участие в ее работе не относится к функциональным обязанностям врачей данного ЛПУ.

Ситуационная задача № 1.

Больной 65 лет умер от фиброзно-кавернозного туберкуле­за легких, в течение 10 лет страдал инсулиннезависuмым сахар­ным диабетом с проявлениями субкомпенсированной диабетичес­кой невропатии и ретинопатии.

Определить основное заболева­ние в заключительном клиническом и патолого-анатомическом диагнозах (выбрать один правильный ответ):

а. Монокаузальное.

б. Бикаузальное.

в. Мультикаузальное.

Ситуационная задача № 2.

Причиной смерти 35-летнего наркомана, страдавшего ВИЧ-инфекцией на стадии СПИДа, явился милиарный туберку­лез с развитием лептоменингита.

В заключительном клиничес­ком и патолог-анатомическом диагнозах туберкулез расценива­ется как (выбрать один правильный ответ):

а. Основное заболевание.

б. Сопутствующее заболевание.

в. Конкурирующее заболевание.

г. Сочетанное заболевание.

д. Осложнение ВИЧ-инфекции.

е. Проявление ВИЧ-инфекции.

Ситуационная задача № 3.

Больной М., 78 лет, поступил в клинику с жалобами на интенсивные боли за грудиной, иррадиирующими в левую руку, слабость, головокружение. При осмотре: состояние больного тяжелое, АД 90/60 мм рт.ст., Ps 115-128 уд/мин, аритмичный, в легких множественные влажные разнокалиберные хрипы, на ЭКГ признаки мерцательной аритмии, острого трансмурального передне-бокового инфаркта миокарда. В анамнезе у больного: хронический бронхит, хронический калькулезный холецистит. На протяжении 6 сут. пребывания в стационаре отмечались рецидивирующие боли за грудиной, рецидивы отека легкого. На 7-е сутки внезапно появилась резкая слабость, интенсивные боли за грудиной, больной потерял сознание. При осмотре АД и Ps не определялись, реанимационные мероприятия - без эффекта, через 30 минут - констатирована биологическая смерть.

Заключительный клинический диагноз:

Основное заболевание: ИБС. Острый трансмуральный передне-боковой инфаркт миокарда. Кардиосклероз.

Осложнения: Мерцательная аритмия. Рецидивирующий отек легких. Н_II.

Сопутствующие заболевания: Хронический бронхит. ЖКБ. Хронический калькулезный холецистит.

Данные вскрытия:

Мягкие мозговые оболочки и вещество мозга отечны, полнокровны. В плевральных полостях по 200 мл прозрачной, слегка желтоватой жидкости. Легкие: мягкой консистенции, на разрезах темно-красного цвета с бледно-розовыми, повышенной воздушности участками легочной ткани в передне-верхушечных отделах, с поверхностей разрезов стекает умеренное количество темной, слегка пенистой крови, стенки бронхов утолщены, выступают с поверхностей разрезов, в просветах - незначительное количество прозрачной слизи. В полости перикарда около 600 мл темно-красных желеподобных свертков крови и жидкой темной крови. Сердце массой 480 г, на передней поверхности сердца имеется разрыв, проникающий в полость левого желудочка, имеющее линейную форму, длиной до 1 см, с неровными, пропитанными кровью краями. Толщина передней и боковой стенок левого желудочка - 1,8 см. Задняя стенка левого желудочка истончена до 0,4 см, выбухает, на разрезах представлена белесоватой слоистой тканью на всю толщу стенки. Миокард передне-перегородочной области левого желудочка резко дряблый, желто-серого цвета с очаговыми кровоизлияниями темно-вишневого цвета, в области передней стенки - разрыв. Венечные артерии: на интиме множество атеросклеротических бляшек, до 1/2-2/3 стенозирующих просвет артерий, в просвете межжелудочковой ветви левой венечной артерии - темно-красный, плотный сверток крови, полностью обтурирующий просвет артерии. На интиме аорты множественные атеросклеротические бляшки с явлениями атероматоза и кальциноза. Печень: плотноватая, на разрезах ткань с рисунком типа мускатного ореха. Желчный пузырь: в просвете 6 плотных, темно-зеленых камней, стенка мягкая, толщиной до 0,7 см, на слизистой - желтоватые, шероховатые наложения. Почки: консистенция плотная, поверхность мелкозернистая, ткань на разрезах вишнево-синюшного цвета, граница между слоями выражена четко. Селезенка 380 г, плотная, на разрезах ткань темно-вишневого цвета, в соскобе - незначительное количество темной крови и пульпы.

Вопросы к ситуационной задаче № 3:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

5. Перечислите возможные осложнения острого инфаркта миокарда.

Ситуационная задача № 4.

У больной Л., 40 лет, в течение последних двух лет правильные до того месячные стали длительные, болезненные, обильные. В анамнезе левосторонний аднексит. При гинекологическом обследовании обнаружена увеличенная до 12-недельной беременной бугристая, болезненная матка. В области левого яичника - опухоль величиной с гусиное яйцо. Произведена операция экстирпация матки с придатками. При гистологическом исследовании удаленных органов выявлены: аденоматозно-кистозная гиперплазия эндометрия, эндометриоз и фибромиома матки, гранулезоклеточный рак яичника. Через 3 недели после операции больная умерла при нарастании слабости сердечной деятельности, интоксикации.

Клинический диагноз: Рак левого яичника. Состояние после операции экстирпации матки с придатками. Острая сердечно-сосудистая недостаточность.

На вскрытии: в брюшной полости около 3 л прозрачной желтоватой жидкости. Листки брюшины со множеством мелких, белесоватых, плотных, сливающихся в конгломераты опухолевых узелков. Забрюшинные лимфоузлы увеличены, сращены между собой, опухолево изменены на разрезе. Печень дряблая с множественными округлыми, разной величины опухолевыми узлами. В левом надпочечнике беловато-желтоватый округлый опухолевый узел. Миокард тусклый, дряблый, вареного вида. Легкие набухшие, с поверхности разреза стекает пенистая прозрачная жидкость. Почки дряблые, серые, капсула снимается легко, на разрезе ткань почек выбухает, граница между слоями смазана.

Вопросы к ситуационной задаче № 4:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 5.

Больная К., 56 лет, утром чувствовала себя удовлетворительно. В середине дня стала жаловаться на зубную боль, правая щека распухла. Вечером обратилась к стоматологу поликлиники, был удален верхний 6-й зуб справа. После экстракции зуба больная ушла домой. В 3 часа ночи КСП доставлена в отделение лицевой хирургии с распухшей правой половиной лица и шеи, с температурой 40,1^оС. К утру отечные ткани щеки и шеи обрели бескровно-синий оттенок, к вечеру - почти черный цвет, появился резко неприятный гнилостный запах. Анализ крови - умеренный лейкоцитоз, анализ мочи - протеинурия. Через 1,5 суток больная умерла.

Клинический диагноз: Саркома правой верхней челюсти? Гангрена мягких тканей правой щеки.

На вскрытии: Гнойный остеомиелит верхней челюсти. Множественные мелкие гнойники в легких, миокарде, почках, печени. Селезенка увеличена в 4 раза, дряблая, дает обильный соскоб. При бактериологическом исследовании крови из сердца обнаружен стафилококк.

Вопросы к ситуационной задаче № 5:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

5. Перечислите клинико-морфологические формы смертельного осложнения.

Ситуационная задача № 6.

Больная С., 32 лет, находилась в гематологическом отделении 8 дней по поводу лимфогранулематоза. Больна 4 месяца. Жалобы на увеличение лимфатических узлов правой половины шеи, надключичные, подмышечные, локтевые. Отмечается увеличение печени. При рентгенологическом исследовании легких выявлено в базальном отделе нижней доли правого легкого четкое, овальной формы затемнение размером 3х5 см, экссудат в плевральной полости справа на уровне IY ребра. Кашель с мокротой, с примесью крови.

Клинический диагноз: Лимфогранулематоз - генерализованная форма (преимущественно легочно-медиастинальная). Двусторонний плеврит. Анасарка. Отек легких. Асцит.

На вскрытии: Бронхогенный рак правого легкого с метастазами в лимфатические узлы, двусторонний геморрагический плеврит и перикардит, сопровождающийся сдавлением сердца. При гистологическом исследовании ткани легкого, печени, лимфатических узлов обнаружен плоскоклеточный неороговевающий рак с большим числом патологических митозов.

Вопросы к ситуационной задаче № 6:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 7.

Больная Л., 73 лет, на протяжении 15 лет болела атеросклерозом с преимущественным поражением сосудов сердца, мозга, нижних конечностей. Периодически лечилась в стационаре. Поступила в хирургическое отделение с жалобами на боль и онемение конечностей, ноющую боль внизу живота. Общее состояние удовлетворительное, пульс ритмичный, 74 удара в 1 минуту, АД 160/80 мм рт.ст. В брюшной полости на уровне пупка пальпируется плотное пульсирующее образование. На следующий день после поступления в стационар усилилась боль в животе. В 17 часов больная потеряла сознание, АД снизилось до 60/40 мм рт.ст. После проведенной терапии больная пришла в сознание. День спустя вновь потеряла сознание. Резко побледнела. Не приходя в сознание умерла через 20 мин.

На вскрытии:

Атеросклероз аорты, венечных сосудов сердца, артерий основания мозга. Масса сердца 420 г, толщина стенки левого желудочка - 2,2 см (N - 1,0-1,2 см), диффузный кардиосклероз. Интима аорты цвета слоновой кости с значительным количеством фиброзных атеросклеротических бляшек, большинство из которых с явлениями атероматоза и кальциноза. В брюшной части аорты мешковидное выпячивание 7х6х3 см, выполненное тромботическими массами. После удаления тромбов обнаружено расслоение стенки аорты и сквозной дефект до 1 см. Окружающая аорту забрюшинная клетчатка, брыжейка нисходящей ободочной кишки и сигмы диффузно пропитаны кровью, в брюшной полости около 600 мл жидкой, темной крови.

Вопросы к ситуационной задаче № 7:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 8.

Больная Х., 63 лет, поступила в терапевтическое отделение с жалобами на одышку, боли в правой половине грудной клетки, кашель с умеренным количеством вязкой, прозрачной мокроты, отеки нижних конечностей. В отделении прогрессировали явления тотальной сердечной недостаточности. За несколько часов до смерти стала резко нарастать дыхательная недостаточность, больная посинела, гемодинамика - с тенденцией к гипотонии, впоследствии - снижении АД до 0, исчезновение пульса, потеря сознание, расширение зрачков. Реанимационные мероприятия - без эффекта.

Клинический диагноз: Рак нижней доли левого легкого. Правосторонняя бронхопневмония. Пневмосклероз. Фиброзно-очаговый туберкулез легких. ХИБС. Коронаросклероз. Недостаточность кровообращения III ст. Фибромиома матки.

На вскрытии: Диффузный пневмосклероз, эмфизема легких, стенки мелких и средних бронхов утолщены, выступают с поверхностей разрезов, слизистая бронхов гиперемирована, в просветах - вязкая слизь. В левой плевральной полости - 350 мл, в правой - 420 мл прозрачной бесцветной жидкости. В полости сердечной сумки - 200 мл прозрачной бесцветной жидкости, в брюшной полости 600 мл аналогичной жидкости. Печень: плотная, поверхность мелкобугристая, на разрезах ткань мелкоузлового строения с рисунком типа мускатного ореха. Сердце: толщина стенки правого желудочка - 0,9 см (N - 0,3-0,4 см), полости правого и левого сердца резко расширены, в области передней стенки левого желудочка обширный участок серо-желтого цвета, окруженный геморрагическим венчиком, в остальных отделах миокарда - множественные мелкие участки белесоватой соединительной ткани. В просветах долевых ветвей легочной артерии - свободно лежащие и обтурирующие просвет темно-красные, червеобразные, плотные, слоистые свертки крови. В просвете правой подколенной вены - плотные, слоистые, серо-красные свертки крови. В почках - множественные полости диаметром 0,3-0,7 см, заполненные прозрачной жидкостью. В матке - множественные миоматозные узлы.

Вопросы к ситуационной задаче № 8:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 9.

Больная С., 48 лет, доставлена в неврологическое отделение без сознания, в тяжелом состоянии, с правосторонней гемиплегией. АД 140/80 мм рт.ст. При люмбальной пункции получен ликвор, окрашенный кровью. Через сутки больная скончалась при падении сердечной деятельности.

Клинический диагноз: Ишемический инсульт в области подкорковых ядер левого полушария головного мозга. Атеросклероз аорты, сосудов головного мозга.

На вскрытии: Некоторое напряжение твердой мозговой оболочки головного мозга. Извилины мозга уплощены, борозды сглажены. Ткань мозга на разрезах полнокровная, набухшая. В области подкорковых узлов левого полушария опухоль 3х3 см, мягкая, без четких границ (гистологически - дедифференцированная астроцитома). Вокруг опухоли и в ее ткани кровоизлияние, с прорывом крови в желудочки мозга. Миокард буроватый, с мелкими прослойками соединительной ткани. Печень, селезенка, почки цианотичны, легкие - отечны.

Вопросы к ситуационной задаче № 9:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 10

Больной С., 37 лет., поступил в стационар с диагнозом желчно-каменная болезнь, острый обтурационный холецистит, по поводу чего была выполнена операция холецистэктомия с дренированием холедоха и подпеченочного пространства (под эндотрахеальным наркозом). С 5-х суток послеоперационного периода появился кашель, боли в правой половине грудной клетке, температура тела до 38,5-39^оС, на рентгенограмме - тотальное затемнение нижней доли правого легкого, нарастала дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, несмотря на проводимое лечение через 3 сут наступила смерть больного. При гистологическом исследовании желчного пузыря обнаружены множественные холестериновые камни, со стороны стенки пузыря - признаки острого флегмонозного холецистита.

На вскрытии: нижняя доля правого легкого увеличена в объеме, уплотнена, на разрезах серо-красного цвета, с бронхов выделяются слизисто-гнойные массы, с поверхностей разрезов легкого стекает мутная, гноевидная жидкость с примесью крови. В правой плевральной полости до 200 мл мутной жидкости с хлопьями фибрина. Миокард, печень, почки - с признаками выраженной дистрофии. Селезенка: резко дряблая, на разрезах ткань грязно-вишневого цвета, в соскобе - значительное количество пульпы (гиперплазия). В верхнем полюсе левой почки полость диаметром до 4 см, заполненная прозрачной жидкостью. В лоханках и чашечках правой почки «корраловидные» камни, слизистые лоханок и чашечек сероватые, бледные, гладкие, в просветах прозрачная, желтоватая жидкость с запахом мочи, вокруг лоханок и чашечек умеренное количество жировой ткани.

Вопросы к ситуационной задаче № 10:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 11

Больная М., 28 лет, поступила в стационар с явлениями нарастающей хронической почечной недостаточности, в течение 15 лет страдает сахарным диабетом 1-го типа. В последние 2 недели периодически отмечалась рвота «кофейной гущей», черный стул, одышка, кашель, повышение температуры до 37-38^оС. Через 3-е суток пребывания в стационаре больная умерла.

На вскрытии: поджелудочная железа резко уменьшена в размерах, ткань ее в хвостовой части практически полностью замещена жировой и соединительной тканью, гистологически: атрофия ткани поджелудочной железы, значительные поля соединительной и жировой ткани, значительное количество островков Лангерганса склерозировано, оставшиеся островки - с признаками гипертрофии. Почки: резко уменьшены в размерах, поверхность мелкозернистая, ткань дряловатая, на разрезах серо-розового цвета, граница между слоями не определяется. В пищеводе и желудке - являениями эрозивно-язвенного гастроэзофагита, в легких - отек, отечная жидкость резко пахнет мочой, ткань легких плотная, серо-розовая на разрезах (гистологически - фибринозно-гнойная пневмония), головной мозг и мягкие мозговые оболочки - выраженный отек. Миокард и печень - явления белковой и жировой дистрофии.

Вопросы к ситуационной задаче № 11:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 12

Больная Т., 65 лет, поступила в стационар в жалобами на повышение температуры тела до 39^оС, желтый цвета кожи и склер, боли и тяжесть в правом подреберье, темный цвет мочи, резкую общую слабость, кожный зуд. В анамнезе: атрофический гастрит, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца (5 лет назад больная перенесла острый инфаркт миокарда), 4 месяца назад перенесла переливание крови по поводу открытого перелома голени. Через 2-е суток после поступления больная скончалась при нарастающих явлениях интоксикации.

Клинический диагноз: вирусный гепатит В.

На вскрытии: слизистая оболочка желудка сглажена, обильно покрыта слизью, в области тела желудка по задней стенки имеется опухоль 6х4 см, «блюдцеобразной» формы, прорастающая стенки желудка и частично малый сальник. В печение - множественные опухолевидные образования размерами от 1 до 4 см. Миокард, печень, почки - выраженная дистрофия, Легкие - эмфизема, пневмосклероз, хронический бронхит вне обострения. В миокарде под задней стенке левого желудочка - крупные участок плотной белесоватой соединительной ткани. В матке - фибромиома.

Вопросы к ситуационной задаче № 12:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Оцените: имеет место совпадение или расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов.

4. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 13

Больной Н., 42 лет поступил в стационар с жалобами на сильную головную боль, головокружение, боли в сердце, «мелькание мушек» перед глазами, отмечал кратковременную потерю сознания, повышение температуры тела до 38 ^оС. В течение 20 лет страдает хроническим гломерулонефритом, характерно: повышение артериального давления, белок и эритроциты в моче (периодически), отеки, в анамнезе - хронический бронхит, язва желудка. Через 3 сут больной у больного развились: правосторонний паралич, афазия, в последующем - мозговая кома и смерть больного.

На вскрытии: ткань левой височной доли обильно пропитана кровью, размягчена, в желудочка мозга - жидкая кровь. Сердце увеличено: масса до 550 г, толщина стенки левого желудочка - 2,5 см. Почки: резко уменьшены в размерах, плотные, поверхность мелкозернистая, на разрезах серовато-красного цвета, с легким крапом по поверхности разрезах коркового слоя (гистологически: хронический гломерунефрит, склероз клубочков и стромы - нефросклероз). В желудке - хроническая язва вне обострения. В легких - явления хронического бронхита вне обострения, умеренно выраженный пневмосклероз, эмфизема легких.

Вопросы к ситуационной задаче № 13:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 14

Больной П., 44 лет, находился в стационаре по поводу фиброзно-кавернозного туберкулеза правого легкого. На 2-е сутки пребывания в стационаре внезапно появилась одышка, стала нарастать дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, наступила смерть больного. В анамнезе - сахарный диабет П типа в течение 15 лет.

На вскрытии: при выполнении водяной пробы в правой плевральной полости обнаружено значительное количество воздуха, правое легкое резко уменьшено в объеме, каверна правого легкого располагалась субплеврально, стенка каверны, обращенная к плевре частично разрушена. Миокард - дряблый, полости - резко расширены, в области задней стенки левого желудочка - крупные участки плотной соединительной ткани. Поджелудочная железа - в области хвоста определяются участки жировой и соединительной ткани, вытесняющих ткань железы. В луковице 12-перстной кишки - хроническая язва с гладким, серо-розовым дном.

Вопросы к ситуационной задаче № 14:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 15

Больная Д., 48 лет, поступила в стационар с жалобами на боли в правой половине живота, слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту. Выполнена лапаротомия, во время которой обнаружен увеличенный багрово-черный аппендикс с отверстием до 0,2 см. В брюшной полости до 800 мл мутной, желтовато-зеленоватой жидкости с хлопьями фибрина. Выполнена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастала интоксикация, которая явилась причиной смерти.

На вскрытии: в брюшной полости до 500 мл гноевидной жидкости с хлопьями фибрина, петли кишечника рыхло спаяны между собой, между петлями кишечника множественные полости, заполненные гноем. Миокард, печень, почки - с признаками выраженной дистрофии.

Вопросы к ситуационной задаче № 15:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 16.

Больной Т., 39 лет, поступил в стационар с жалобами на рвоту кровью, черный стул, общую слабость, головокружение; в стационаре - рецидив желудочного кровотечения с развитием острой постгеморрагической анемии, явившейся непосредственной причиной смерти больной. В анамнезе - рак левого легкого с метастазами.

На вскрытии: в просвете желудка до 1 л жидкой крови и свертков крови, в кишечнике - жидкое, малиновое содержимое, в пилорическом отделе желудка хроническая язва 3х2 см с плотными, утолщенными краями, в дне язвы - выступает сосуд диаметром до 0,1 см, просвет которого прикрыт рыхлыми тромботическими массами. В нижней доле левого легкого опухоль диаметром до 6 см (гистологически - аденокарцинома), во внутригрудных лимфатических узлах, печени, костях таза - множественные метастазы опухоли, выраженная дистрофия миокарда, печени, почек.

Вопросы к ситуационной задаче № 16:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 17.

Мальчик 10 лет, поступил в стационар с жалобами на боли в правой половине живота, слабость, головокружение, тошноту, однократную рвоту. Выполнена операция, во время которой обнаружен увеличенный червеобразный отросток, багрово-черного цвета с отверстием до 0,1 см. В брюшной полости мутной жидкости с хлопьями фибрина. Выполнена операция аппендэктомия. Послеоперационный период протекал тяжело, нарастала интоксикация, которая явилась причиной смерти больного на 4-е сутки после операции.

На вскрытии: В брюшной полости до 500 мл гноевидной жидкости с хлопьями фибрина, петли кишечника рыхло спаяны между собой, между петлями кишечника множественные полости, заполненные гноем. Миокард, печень, почки с признаками выраженной дистрофии. При гистологическом исследовании удаленного аппендикса - гангренозный аппендицит.

Вопросы к ситуационной задаче № 17:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 18.

Мальчик, 14 лет, с ожирением III степени, оперирован по поводу острого аппендицита. На 5-е сутки после операции появился кашель, одышка, на рентгенограмме - множественные субплевральные участки затемнений. В последующие 2 суток нарастала дыхательная и легочно-сердечная недостаточность, на 7-е сутки наступила смерть.

Клинический диагноз: Острый аппендицит. Состояние после аппендэктомии под ЭТН (дата). Острая очаговая пневмония.

На вскрытии: в просвете правой подвздошной общей вены обнаружен мягкий, рыхлый, темно-красный, шероховатый сверток крови, тесно связанный со стенкой вены; в ткани обоих легких - множественные участки плотной легочной ткани в форме усеченного конуса с основанием, обращенным к плевре, ткань легких в этих участках - черно-красного цвета, в просветах прилежащих мелких ветвей легочной артерии - череобразно-скрученные, темно-красные свертки крови. При гистологическом исследовании удаленного червеобразного отростка - флегмонозный аппендицит.

Вопросы к ситуационной задаче № 18:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 19.

Ребенок, 7 мес, болен 3 нед респираторным заболеванием с температурой 37,5^оС, назначен пенициллин. Ночью появилась одышка, беспокойство; при поступлении состояние тяжелое - выраженная интоксикация, бледность кожных покровов, резкая адинамия, на коже - мелкочечная сыпь. Интенсивная терапия оказалась неэффективной, на 2-е сутки пребывания в стационаре наступила смерть.

Клинический диагноз: Очаговая бронхопневмония, ДН_I-II. Нейротоксикоз, отек мозга. Рахит II ст. Гиперплазия вилочковой железы.

На вскрытии: труп ребенка правильного телосложения. Кожные покровы синюшные с мелкоточечной сыпью. Голова с уплощенным затылком, выступающими лобными и теменными буграми, большой родничок 2х2 см. Мягкие мозговые оболочки отечны, тускловаты, по ходу сосудов желто-зеленоватые гнойные массы, максимально на выпуклой стороне мозга в области правой исочной и теменной долей. Ткань мозга сплошная, расползается под руками. Легкие воздушные, особенно в передне-краевых отделах. Вилочковая железа массой 50,0 г, синюшная, под капсулой очаговые кровоизлияния. Надпочечники - в толще определяются очаговые кровоизлияния, справа почти на всю площадь надпочечника, слева - на 1/3. Печень, почки, селезенка - полнокровны. Бак.посев крови, мягкой мозговой оболочки - менингококк. Гистологическое исследование вилочковой железы - I акцидентальной инволюции на фоне нормального гистологического строения.

Вопросы к ситуационной задаче № 19:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 20.

Больная 1,5 лет, поступила в стационар по поводу острой полисегментарной пневмонии. На 10-й день пребывания в стационаре появился жидкий стул до 15 раз в сутки, нарастала интоксикация, из кала была выделена сальмонелла. Для проведения инфузинной терапии произведена катетеризация правой подключичной вены. На следующий день ребенок скончался при явлениях сердечно-сосудистой недостаточности. На вскрытии выявлены изменения, характерные для очаговой пневмонии, катарального энтероколита, перфорация катетером стенки правого предсердия, гемоперикард.

Вопросы к ситуационной задаче № 20:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 21.

Мальчик, мертворожденный (умер во время родов), масса 3130 г, длина 54 см.

Клинический диагноз: Врожденный порок развития: диафрагмальная грыжа. Высокий риск внутриутробной инфекции. Беременность 40 нед. В 22 нед - кольпит, 26 нед - угроза выкидыша, 36 нед - многоводие, ягодичное предлежание.

На вскрытии: желудок, часть кишечника, селезенка располагаются в левой плевральной полости, в которую они проникают через отверстие в диафрагме (слева), левое легкое и нижняя доли правого легкого резко уменьшены в размерах, отмечается выраженное полнокровие внутренних органов, отек и полнокровие головного мозга и оболочек.

Вопросы к ситуационной задаче № 21:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача 22.

Мальчик, 2-й из двойни, масса 1790 г, длина 39 см, умер на 15-сутки после рождения.

В анализах крови - гемоглобин 73,6 г/л, гематокрит - 26).

Клинический диагноз: Осн. Внутриутробный сепсис, септикопиемия.

Осл. Левосторонняя верхнедолевая пневмония. ДН_II-IY ст. На фоне частичного ателектаза легких, ИВЛ. Геморрагический синдром. Парез кишечника.

Соп. Сочетанное ишемически-геморрагическое поражение ЦНС. Синдром угнетения. Беременность 32-33 нед. 2-й из двойни (донор). Врожденная постгеморрагическая анемия.

На вскрытии: в брюшной полости - до 250 мл темной жидкой крови, под капсулой печени - гематома 3х2 см с разрывом длиной до 1 см.

Вопросы к ситуационной задаче № 22:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Ситуационная задача № 23.

Девочка, масса 3600 г, длина 55 см, умерла на 2-е сутки после домашних своевременных стремительных родов (беременность 40 нед, роды - 3-и).

На вскрытии: желтушность кожи, слизистых и мозговых оболочек, разрывы мозжечковых наметов, субдуральная гематома, полнокровие внутренних органов.

Вопросы к ситуационной задаче № 23:

1. Сформулируйте патологоанатомический диагноз.

2. Заполните врачебное свидетельство о смерти.

3. Укажите механизм танатогенеза.

Рекомендуемые учебники и руководства.

1. Коваленко В.Л. Руководство по секционно-биопсийному курсу, – М: Медицина, 2007.

2. Пальцев М.А., Коваленко, Аничков Н.М. Руководство по биопсийно-секционному курсу. – М.: Медицина, 2002

3. Калитеевский П.Ф. Макроскопическая дифференциальная диагностика патологических процессов. – М.:Медицина, 1993.

3. Пальцев М.А., Аничков Н.М. Патологическая анатомия: Учебник, Т.1,2 (ч.1,2). – М.: Медицина, 2001

5. Патологическая анатомия. Курс лекций./Под ред.В.В.Серова, М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 1998

6. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка: Руководство, Т.1,2/Под ред.Т.Е. Ивановской, Л.В. Леоновой. – М.: Медицина, 1989.

7. Саркисов Д.С., Пальцев М.А., Хитров Н.К. Общая патология человека. – М.: Медицина, 1997.

8. Серов В.В., Пальцев М.А., Ганзен Т.Н. Руководство к практ.занятиям по патологической анатомии.- М.:Медицина, 1998.

9. Атлас по патологической анатомии. Под ред.М.А.Пальцева. – М.: Медицина, 2003.

10. Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. – Изд.3- е. – М.:Медицина, 1997.

11. Цинзерлинг А.В., Цинзерлинг В.А. Патологическая анатомия. – СПб, СОТИС, 1996.

12. Саркисов Д.С. Очерки истории общей патологии. - М.: Медицина,1988.

13. Хмельницкий О.К. Патоморфологическая диагностика гинекологических заболеваний. – СПб:СОТИС, 1993.

14. Цинзерлинг А.В. Современные инфекции: Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. - СПб:СОТИС, 1993.

15. Pathology/2^nd ed, 3^rd ed. - Baltimore: Williams & Wilkins. 1989, 1994

16. Kumar V. Basic Pathology/ V. Kumar, R.S.Cotran, S.L.Robbins. – 6^th ed. – Philadelphia. 1997

17. Cotran R.S. Robbins pathologic basis of disease/ R.S.Cotran, V. Kumar, T.Colins. - 6^th ed. - Philadelphia. 1999

18. Cawson R.A. Cawson’s essentials of oral pathology and oral medicine/ 17^th ed. – Edinburgh. 2002

26