4. Двигательная активность

Зависимость Замечания:	Полностью Частично Независим
Применяются ли приспособления при ходьбе? Замечания:	Да Нет
Существуют ли сложности при ходьбе? Замечания:	Да Нет
Как далеко может ходить по отделению? Замечания:
Передвижение: С помощью 2-х человек - С помощью 1-го человека - Без посторонней помощи -

5. Сон. Отдых.

Сон: нормальный, беспокойный, бессонница (подчеркнуть) - длительность _________ - дневной сон - да, нет; продолжительность дневного сна ______ - требуются снотворные - да, нет

6. Способность одеться, раздеться, выбрать одежду,

осуществлять личную гигиену.

Способен одеваться и раздеваться самостоятельно Замечания:	Да Нет
Заботится ли о своей внешности? Замечания:	Да Нет
Способность выполнять самостоятельно: Принятие ванны Да Нет Ухаживание за полостью рта Да Нет Замечания:
Состояние кожи: цвет __________; влажность __________; пролежни ________ Замечания:

7. Способность поддерживать нормальную температуру тела.

Температура тела в момент обследования ______ Замечания:

Нормальная Субфебрильная Фебрильная Пиретическая Гиперпиретическая

7. Способность поддерживать безопасную окружающую среду.

Может поддерживать самостоятельно свою безопасность? Замечания:	Да Нет
Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения (недостатки)? Замечания:	Да Нет
Имеются ли трудности в понимании? Замечания:	Да Нет
Ориентирован ли во времени и пространстве? Замечания:	Да Нет

9. Потребность трудиться и отдыхать.

Сохранена ли трудоспособность? Замечания:	Да Нет
Есть ли потребность в работе? Замечания:	Да Нет
Приносит ли работа удовлетворение? Замечания:	Да Нет
Увлечения: Замечания:	Да Нет
Есть ли возможность реализовать свои увлечения? Замечания:	Да Нет