I. Общие сведения

1. Дата обследования:

2. ФИО ребенка:

3. Возраст:

4. Домашний адрес:

5. Наличие двуязычия в семье:

6. Посещал ли дошкольное учреждение:

7. Данные специалистов (психоневролога, невропатолога, отоларинголога, окулиста):

8. Наличие сопутствующих заболеваний:

9. Жалобы родителей:

10. Данные о родителях:

• возраст

• здоровье

• профессия, условия работы

• социальные условия

• сколько детей в семье, какой по счету обследуемый ребе­нок, нет ли других детей с аномалией

1. От какой беременности ребенок:

2. Наследственность по прямой (косвенной) линии:

3. Характер течения беременности:

• заболевания во время беременности, травмы, токсикозы, угроза прерывания беременности (нужное подчеркнуть)

• применяла ли мать лекарственные препараты (какие)

• место работы во время беременности

• питание

• физические нагрузки

• психологическая обстановка в семье

• психический стресс

резус-фактор

II. Данные анамнеза

4. Х арактер течения родов (стремительные, затяжные, сти­мулирование, обвитие пуповиной, кесарево сечение, асфиксия, гипоксия и т.п.):

5. Крик (сразу, после реанимационных мероприятий):

6. Рост, вес при рождении:

7. На какие сутки принесли кормить:

8. Сколько времени продолжалось грудное вскармливание:

9. Особенности питания ребенка:

10. Перенесенные заболевания, травмы, интоксикации:

• до года

• после года

11. Хирургическое вмешательство (в каком возрасте):

• хейлопластика

• стафилопластика

• уранопластика

• косметические операции

12. Лечение у ортодонта:

III. Раннее психомоторное развитие

1. Начал держать голову:

2. Стал самостоятельно сидеть:

3. Стал самостоятельно ходить:

4. Время появления первых зубов:

5. Поведение ребенка до года (спокойный, беспокойный, как ребенок спал):

6. Появление навыков самообслуживания:

IV. Данные о ходе раннего речевого развития

1. Гуление:

2. Лепет:

3. Первые слова:

4. Первые фразы:

5. Протекание речевого развития (скачкообразно, посте­пенно, с перерывами):

6. Занятия с логопедом (с какого возраста, сколько време­ни, результаты занятий):

V. Обследование органов артикуляции

1. Строение органов артикуляции.

А . Твердое нёбо (нужное подчеркнуть):

• форма (нормальное, узкое высокое, куполообразное, низкое уплощенное)

• врожденная несквозная расщелина нёба

• субмукозная расщелина нёба

• врожденная сквозная левосторонняя расщелина нёба

— врожденная сквозная правосторонняя расщелина нёба

• врожденная сквозная двусторонняя расщелина нёба

• частичная расщелина нёба

Б. Длина мягкого нёба:

В. Состояние альвеолярного отростка (норма, расщелина):

Г. Зубочелюстная система:

• ортогнатический прикус

• дистальный прикус

• м езиальный прикус

• передний открытый прикус

• боковой открытый прикус (левосторонний, правосто­ронний, двусторонний)

• наличие диастемы .

• неправильное строение зубов (редкие, кривые, мелкие, лишние, вне челюстной дуги)

2. Функции органов артикуляции:

• подвижность мягкого нёба (подвижно, ограничено, не­подвижно)

• состояние нёбно-глоточного затвора

• подвижность и активность губ

• подвижность и активность языка

• подвижность и активность нижней челюсти

3. Моторика языка:

—сила, объем движений

— переключаемость с одной артикуляционной позы на другую

• умение удержать позу

• наличие синкинезий

4. Тип и характер дыхания:

— тип дыхания (верхнеключичное, грудное, диафрагмальное

— частота дыхания, ритмичность и сила

— возможность дифференциации носового и ротового дыхания

—ротовая воздушная струя (сформирована, слабая, корот­кая, достаточной длины, отсутствует)

—координация вдоха и выдоха

5. Особенности голоса:

• сила звучания

• тембр

• высота

• степень назализации