Оказание помощи и лечение на этапах медицинской эвакуации

Первая медицинская и доврачебная помощь заключается в наложении повязок и выполнении инъекций наркотических анальгетиков. Эвакуируются раненые в положении лежа на спине с согнутыми в коленных суставах и связанными между собой нижними конечностями; под коленные суставы следует уложить скатку шинели или вещевой мешок.

Первая врачебная помощь состоит в проведении неотложных противошоковых мероприятий и предупреждения раневой инфек­ции. При острой задержке мочи без уретроррагии допустима осторожная катетеризация уретры мягким катетером. В случае неудачной попытки катетеризацию не следует повторять, а для опорожнения мочевого пузыря произвести капиллярную пункцию. Следует отметить, что эта простая процедура в определенных случаях (при переломах костей таза, сопровождающихся смещени­ем мочевого пузыря внутритазовой гематомой) имеет некоторые технические трудности (рис.4).

При переломах костей переднего полукольца таза и разрывах симфиза производят новокаиновую блокаду в гематому (1 % раствора новокаина до 60 мл в зоны переломов). При переломах заднего полукольца таза предпочтение отдается внутритазовой

Рис. 4. Вариант смещения мочевого пузыря внутритазовой гематомой

новокаиновой блокаде. Для этого в положении раненого на спине на 1 см кнутри от передне-верхней ости анестезируют участок кожи раствором новокаина. Затем длинной иглой к внутренней поверхности подвздошной кости вводят раствор новокаина, продвигая иглу кзади. Вводят 0,25 % раствор новокаина на стороне перелома в количестве 200—300 мл.

Для временной остановки кровотечения из глубоких ран ягодичной области при повреждении ягодичных сосудов при­меняют тугую тампонаду ран. Заканчивают такую операцию наложением кожных швов.

Для оказания квалифицированной хирургической помощи при медицинской сортировке выделяются следующие группы раненых:

1) с острым массивным кровотечением;

2) с внутрибрюшинными повреждениями тазовых органов;

3) с внебрюшинными повреждениями тазовых органов;

4) с закрытыми и открытыми переломами костей таза без угрожающего кровотечения и повреждений тазовых органов;

5) с повреждением мягких тканей.

Раненым первой и второй групп квалифицированная помощь оказывается по неотложным показаниям. Раненым третьей группы (внебрюшинные ранения мочевого пузыря, прямой кишки, а также ранения уретры) квалифицированная хирургическая помощь вынужденно (в условиях массового поступления раненых) может быть отсрочена и перенесена в лечебные учреждения госпитальной базы. Всем остальным раненым оперативные вмешательства будут производиться во вторую очередь.

Перевязка глубоко расположенных ягодичных сосудов при их ранении трудна и малоэффективна. Поэтому нередко приходится прибегать к операции перевязки внутренней подвздошной артерии, для чего при отсутствии признаков повреждения органов живота применяется внебрюшинный доступ по Н. И. Пирогову. При лапаротомии перевязка артерии выполняется из внутрибрюшинно-го доступа.

При внебрюшинном ранении мочевого пузыря выполняют цистотомию по передней стенке продольным линейным разрезом. Далее производят тщательную ревизию пузыря с помощью длинных крючков, удаляют сгустки крови и инородные тела и осматривают раны стенки пузыря. В случаях локализации ран на передней и боковых поверхностях следует ушивать рану с наружной стороны двухрядным узловым кетгутовым швом. При обнаружении разрывов вблизи устьев мочеточников швы не накладывают, но обязательно создают условия для адекватного отведения мочи и дренирования предпузырной клетчатки. В послеоперационном периоде раненого укладывают на живот (положение по Н. Н. Елан­скому), подложив свернутые матрацы под грудь, живот и бедра.

Рану, находящуюся на передней стенке мочевого пузыря по средней линии, достаточно ушить снизу, а в верхнем углу установить эпицистостомическую трубку.

Обязательным мероприятием при внебрюшинных ранениях мочевого пузыря является дренирование урогематомы околопузыр­ной клетчатки. Наиболее распространены методы дренирования по Буяльскому — Мак-Уортеру — через запирательное отверстие на верхнюю треть бедра и по П. А. Куприянову — под нижнюю ветвь лобковой кости параллельно уретре на промежность.

Лечение повреждений уретры требует индивидуального подхо­да. Первой задачей является отведение мочи путем наложения эпицистостомы и дренирования урогематомы, полноценная первич­ная хирургическая обработка поврежденных мягких тканей и костей. При наиболее часто встречающихся закрытых поврежде­ниях уретры — перерывах задней ее части — операцию следует начинать с цистотомии и попытки проведения через поврежденную уретру полихлорвиниловой трубки диаметром 6—8 мм с сопо­ставлением разорванных концов путем «встречного» бужирования (рис.5). При неполных повреждениях уретры (боковых разрывах и надрывах слизистой оболочки) необходимо оставлять в моче­испускательном канале постоянный катетер, проведенный обычным путем в мочевой пузырь.

При ранениях и закрытых повреждениях внебрюшинной (тазовой) части прямой кишки практически во всех случаях, за исключением очень низких и небольших ран, производится наложение двуствольного противоестественного ануса, что не исключает обязательной первичной хирургической обработки раны промежности. В любом случае ранения кишки следует дренировать параректальную клетчатку. При высоком расположении раны (над сфинктером) следует дренировать ишиоректальное пространство и полость малого таза через широкий доступ, осуществляемый дугообразным разрезом от одного седалищного бугра к другому между задним проходом и копчиком.

Эвакуируют раненых с повреждением прямой кишки через 5—7 дней после стабилизации жизненно важных функций и формирования двуствольного ануса.

При эвако-транспортной медицинской сортировке раненных в таз на этапе квалифицированной медицинской помощи выделяют следующие группы:

1) раненные в мягкие ткани с короткими сроками лечения — до 60 суток (направляются в госпитали для легкораненых);

2) раненые с переломами костей таза со смещением отломков и без повреждения тазовых органов (эвакуируются в госпитали для раненых с переломами длинных трубчатых костей и суставов);

3) раненые с повреждением тазовых органов (должны направ­ляться в урологическое отделение госпиталя для раненных в грудь, живот и таз);

4) раненые с переломами без смещения отломков (направля­ются в общехирургический госпиталь).

Специализированная медицинская помощь оказывается в уро­логическом отделении госпиталя. Здесь окончательно уточняют диагноз с помощью специальных методов исследования (выдели­тельная урография, цистоскопия, фистулография и др.), уста­навливают показания к дальнейшему лечению.

Задачами специализированного урологического отделения госпиталя являются: профилактика и лечение восходящей уро-инфекции; предупреждение и лечение осложнений мочевой инфильтрации тканей (затеков, абсцессов, флегмон, остеомиели­тов, свищей); восстановление проходимости мочеполового тракта, закрытие эпицистостом.

Рис. 5. Методика сопоставления разорванных концов

уретры встречными металлическими катетерами

Профилактика уроинфекции заключается прежде всего в обес­печении полного отведения мочи и санации полости мочевого пузыря. Последнее осуществляется перфузионно-аспирационным дренированием мочевого пузыря с использованием растворов уроантисептиков и антибиотиков. В случаях осложненного течения раневого процесса с развитием мочевых затеков и флегмон требуются повторные операции, обеспечивающие дренирование клетчаточных пространств таза.

Эпицистостомы закрывают после ликвидации признаков уро­инфекции при хорошей проходимости уретры. Для закрытия надлобкового свища в большинстве случаев достаточно удалить эпицистостомическую трубку и ввести в мочевой пузырь обычным путем на 3—4 дня постоянный катетер.

Лечение мочевых свищей и стриктур уретры производится в госпиталях тыла страны.

В последнее время в связи с развитием оперативных методов фиксации костей таза, наряду с традиционными, используются новые методы специализированного лечения раненых. Хорошо известные методы консервативного лечения — положение в посте­ли на щите с разведенными и согнутыми в коленях ногами или в специальном гамаке — отчасти дополнились разработанными репозиционно-фиксационными глухими гипсовыми повязками (по типу укороченных кокситных повязок-шорт). Шире использу­ются оперативные методы фиксации таза — накостные кон­струкции (штифты, стяжки, пластины, шурупы) и аппараты внешней фиксации. Применение металлоостеосинтеза костей таза позволяет значительно ускорить и улучшить функциональные исходы.

Сложная проблема специализированной хирургической помо­щи— лечение остеомиелитов тазовых костей. Важной задачей оперативного вмешательства является полная санация костного патологического очага. Остеомиелитический очаг в костях таза имеет сложное строение. По рентгенограммам лишь в общих чертах можно судить о степени распространения процесса в кости. Окончательно границы подлежащего резекции участка определя­ются в ходе самой операции по цвету кости и ее кровоточивости. Адекватное дренирование места операции, применение новых антибиотиков и антисептиков с внутрикостной санацией тазового кольца, тщательный послеоперационный уход с применением физиотерапии и общеукрепляющих процедур позволяют снизить частоту дальнейших осложнений и предупредить переход процесса в хроническую форму.

ПРАКТИЧЕСКИЕ НАВЫКИ, КОТОРЫМИ ДОЛЖЕН ОВЛАДЕТЬ

СТУДЕНТ ПО ТЕМЕ ЗАНЯТИЯ

Уметь на МПП провести транспортную иммобилизацию у пострадавшего с переломом костей таза.

СИТУАЦИОННЫЕ ЗАДАЧИ.

1. Сержант Т., 26 лет, доставлен в МПП на носилках через 2 часа после того, как на него был осуществлен наезд автомобилем. Состояние тяжелое. Бледен. Стонет от боли. Пульс 120 ударов в минуту. АД 80/60 мм рт.ст. При осмотре в области таза следы от протектора автомобиля. Положителен симптом Ларрея. Занимает вынужденное положение на спине. Нижние конечности согнуты в т/б и коленных суставах, стопы ротированы кнаружи, положительны симптомы прилипших пяток. Мочится самостоятельно, моча обычного цвета, прозрачная.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

2. Рядовой М., 19 лет, доставлен в МПП на носилках через 1,5 часа после того, как был придавлен землей, после взрыва артиллерийского снаряда. Придавлена была область таза. Состояние крайне тяжелое. Бледен. Холодный липкий пот. Дыхание – 18 дв. в минуту, поверхностное. АД-80/50 мм рт.ст, Пульс – 129 уд. в мин. Занимает вынужденное положение на носилках в положении «лягушки». Положителен симптом Ларрея. Самостоятельно мочиться не может. Из уретры выделяется кровь. Катетеризация мочевого пузыря невозможна.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

3. Рядовой С., 21 год, доставлен в МПП на носилках. Травму получил в результате падения с высоты 1.5 метров на область седалищных бугров таза, после чего самостоятельно не смог передвигаться из-за выраженного болевого синдрома в правой половине таза и области т/б сустава. На носилках лежит на спине, стонет. Состояние ближе к средней тяжести. АД-120/80 мм.рт.ст., пульс – 95 в мин. Правая нижняя конечность ротирована кнаружи, укорочения конечности нет. Положителен симптом «прилипшей пятки» справа. Чувствительность и движения в дистальных отделах правой нижней конечности сохранены.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.

4. Рядовой К., 22 лет, доставлен в МПП на носилках. Травму получил в результате сдавления между бортом автомобиля и дерева. На носилках занимает вынужденное положение на спине. Бледен, стонет от боли, на лице холодный пот. Дыхание поверхностное 20 движений в минуту. АД-85-60 мм.рт.ст. Пульс – 130 в мин. Нижние конечности в положении «лягушки». Чувствительность и движения в дистальных отделах конечностей сохранены. Положителен симптом Ларрея. Мочится самостоятельно, моча обычного цвета, прозрачная. При пальцевом исследовании прямой кишки обнаружена кровь.

• Установить и обосновать диагноз.

• Провести внутрипунктовую сортировку.

• Изложить и обосновать объем медицинской помощи.