12.3.Изменение сегмента st при нарушении распространения возбуждения по желудочкам.

12.3.1. Изменение сегмента st при гипертрофии желудочков.

В норме деполяризация по стенке желудочков распространяется от эндокарда к эпикарду (т.е. изнутри наружу), т.к. дающая команду на деполяризацию проводящая система сердца расположена субэндокардиально.

В реполяризация распространяется наоборот - от эпикарда до эндокарда из-за особенностей электрофизиологии кардиомиоцитов разных слоев миокарда.

При гипертрофии миокарда этот процесс нарушается - как только субэпикардиальные слои деполялизировались, субэндокардиальные начинают реполялизироваться, т.е. менять "-" на "+". Вектор становится направленным внутрь сердца и в отведениях, свидетельствующих о гипертрофии данного желудочка (левых для левого, правых и нижних для правого) появляется депрессия сегмента ST, причем часто достаточно глубокая, чтобы вызвать реципрокную элевацию сегмента ST в противоположных отведениях (левых для гипертрофии правого желудочка, правых и нижних для гипертрофии левого желудочка).

Генез ЭКГ признаков гипертрофии:

1. смещение сегмента ST разобрано выше (оно не является обязательным признаком гипертрофии, но вы упоминаем его, поскольку ему посвящен этот параграф);

2. там где много миокарда, там выше главный вектор деполяризации, поэтому там выше R, а в противоположных отведениях зеркально ниже S;

3. увеличенная масса миокарда сдвигает суммарный вектор деполяризации (ЭОС) в свою сторону;

4. увеличенный желудочек смещает другой желудочек от себя, т.е. левый желудочек смещает правый вправо, а правый желудочек смещает левый влево; это приводит к тому, что ЭКГ-середина сердца (переходная зона грудных отведений, где S=R) смещается туда же.

Читатель может сам поупражняться и написать признаки гипертрофии левого и правого желудочка, а затем сравнить их с таблицей.

	Гипертрофия левого желудочка	Гипертрофия правого желудочка
Подъем сегмента ST	Правые (V1-2) и нижние (II, III, aVF) отведения	Левые отведения (I, aVL, V5-6), обычно незанчителен
Депрессия сегмента ST	Левые отведения (I, aVL, V5-6)	Правые (V1-2) и нижние (II, III, aVF) отведения
QRS V1-2	Глубокий S	Высокий R, который завершает комплекс QRS
QRS V5-6	Высокий R	Глубокий S
ЭОС	Горизонтальная или смещен влево (+15 градусов и менее)	Вертикальная или смещена вправо (+90 градусов и более)
Переходная зона (грудное отведение где R=S)	V2, реже V1	V5-6

Таб. Дифференциальная диагностика подъема сегмента ST при гипертрофии левого и правого желудочков.

12.3.2. Изменение сегмента st при блокадах ножек пучка Гиса.

Генез изменений ЭКГ при блокадах ножек пучка Гиса:

1. происходит удлинение времени возбуждения желудочков, т.е. уширение комплекса QRS до 0,09-0,11 с при неполной и 0,12 и более с при полной блокаде; это обязательный признак, нет расширения - QRS нет и блокады!

2. в норме оба желудочка деполяризуются одновременно и мы фиксируем их суммарный вектор деполяризации; при блокадах деполяризация миокарда блокированного желудочка задерживается и общий вектор деполяризации расщепляется, давая в профильных отведениях (правых и нижних для правого желудочка и левых для левого ) зубец R в виде M, а в противоположных (левых для правого желудочка и правых и нижних для левого) - зеркально: зубец S в виде W; т.к. негипертрофированный правый желудочек вносит значительно меньший вклад в общий вектор, чем левый, в левых отведениях при блокаде правой ножки пучка Гиса часто не раздвоенный зубец S , а раздвоенный зубец R

3. нарушается также и распространение реполяризации: в нормальном желудочке она начинается раньше, поэтому вектор направлен туда, поэтому в противоположных отведениях возможна элевация сегмента ST, а в профильных - депрессия его.

	Блокада левой ножки пучка Гиса	Блокада правой ножки пучка Гиса
Подъем сегмента ST	Правые (V1-2) и нижние (II, III, aVF) отведения	Левые отведения (I, aVL, V5-6), обычно незначителен
Депрессия сегмента ST	Левые отведения (I, aVL, V5-6)	Правые (V1-2) и нижние (II, III, aVF) отведения
QRS V1-2	Глубокий S в виде W	R в виде М
QRS V5-6	R в виде М	R в виде М или S в виде W

Таб. Дифференциальная диагностика блокад ножек пучка Гиса.