12.5.Элевация сегмента st у здоровых людей.

В ряде случаев, возможен подъем сегмента ST у клинически здоровых людей.

12.5.1. Элевация сегмента st в переходной зоне.

Изолированная косовосходящая небольшая элевация сегмента ST в переходной зоне (т.е. там, где S=R) грудных отведений считается вариантом нормы. Здесь же может отмечаться высокий зубец Т.

12.5.2. Синдром ранней реполяризации.

У молодых можно выявить подъем сегмента ST в грудных и нижних отведениях, связанный с ранним началом реполяризации субэпикардиальных слоев миокарда. Он невысокий (ниже 25% высоты зубца Т в V6). Переход от зубца R к этой элевации плавный, поэтому в этом случае она выглядит как корыто, но его дно не ниже изолинии, как при отравлении сердечными гликозидами, а выше. Во время мониторинга по Холтеру, можно заметить, что при тахикардии сегмент ST стремиться к изолинии, а при брадикардии - повышается еще выше.

12.6. Алгоритм дифференциального диагностики подъема сегмента st.

1. у больного загрудинные боли?

   1. да - дать нитроглицерин или нефидипин - прошли боли, нормализовалась ЭКГ (или это случилось само без фармакотерапии):

      1. да - стенокардия Принцметала;

      2. нет - выполнить анализ на кардиобелки (тропонин или другие), при отрицательном ответе повторить через 3 ч (высокочувстительные методы определения тропонина) или через 6ч (тропонин или МВ-КФК):

         1. положительный высокий результат - ИМ;

         2. положительный невысокий результат - на ЭхоКТ - гиперкинез базальных сегментов при дискинезе апикальных -

            1. да - кардиомиопатия такоцубо;

            2. нет - ИМ;

         3. отрицательный - на ЭхоКТ - гиперкинез базальных сегментов при дискинезе апикальных -

            1. да - кардиомиопатия такоцубо;

            2. нет - нестабильная стенокардия;

   2. нет: в каких отведениях элевация сегмента ST:

      1. только в V1-2 (возможно еще и в нижних отведениях)- на ЭКГ:

         1. М-образные зубцы R в левых отведениях и W-образные зубцы S в правых и нижних, комплекс QRS расширен - блокада левой ножки пучка Гиса - сравнить с предыдущей ЭКГ:

            1. там тоже самое - блокада левой ножки пучка Гиса неясной этиологии;

            2. ЭКГ нет или там нет этих изменений - далее вести как ОКС (выполнить анализ на кардиобелки (тропонин или другие), при отрицательном ответе повторить через 3 ч (высокочувстительные методы определения тропонина) или через 6ч (тропонин или МВ-КФК)):

               1. положительный результат - безболевой ИМ;

               2. отрицательный - блокада левой ножки пучка Гиса неясной этиологии;

         2. высокие зубцы R в левых отведениях и глубокие зубцы S в правых (признак Соколова-Лайола положителен), переходная зона сдвинута к правым отведениям - гипертрофия левого желудочка;

         3. М-образные зубцы R в правых отведениях:

            1. сегмент ST спускается как гипотенуза прямоуголольного треугольника, переходя в отрицательный зубец T - синдром Бругада;

            2. сегмент ST седловидный, переходит в положительный или двуфазный зубец Т - провести пробу с прокаинамидом (дефибриллятор под рукой!) - картина стала как (а) - синдром Бругада;

      2. во всех или почти всех отведениях:

         1. интервал QT укорочен, РQ удлинен - изучаем зубец Т:

            1. увеличен - выполнить анализ крови на калий - повышен - гиперкалиемия;

            2. уплощен - выполнить анализ крови на кальций - повышен - гиперкальциемия;

         2. при аускультации шум трения перикарда - сухой перикардит;

         3. расширение абсолютной тупости сердца - выполнить ЭхоКГ - выпот в полости перикарда - экссудативный перикардит;

         4. дилатация камер сердца, сердечная недостаточность, незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ, лихорадка - миокардит;

         5. непосредственно за комплексом QRS небольшой зубец, часто образующий вместе с этим комплексом букву "h" - гипотермия - проверить температуру больного пальпаторно и с помощью термометра;

      3. не подошли предыдущие варианты:

         1. на ЭхоКГ:

            1. зона дискинеза, топографически соответствующая элевации + "застывшее" ЭКГ - аневризма сердца;

            2. зона гипокинеза, топографически соответствующая элевации - выполнить анализ на кардиобелки (тропонин или другие), при отрицательном ответе повторить через 3 ч (высокочувстительные методы определения тропонина) или через 6ч (тропонин или МВ-КФК)) -положительный результат - безболевой ИМ;

            3. гиперкинез базальных сегментов при дискинезе апикальных - кардиомиопатия такоцубо:

            4. гипокинез разных сгементов+ лихорадка + лейкоцитоз + незакономерно меняющиеся изменения на ЭКГ - миокардит

            5. нет зон гипокинеза, акинеза и дискинеза:

               1. корытообразная элевация в грудных и нижних отведениях - синдром преждевременной реполяризации;

               2. элевация только в грудном отведении, где находится переходная зона - вариант нормы;

8