5.2. Терапевтический план лечения жда у детей
В российской педиатрической практике многие годы был принят так называемый «трапециевидный» терапевтический план лечения ЖДА у детей. В соответствии с этим планом в первые 3–5 дней дозу солевых препаратов железа постепенно повышали, чтобы не вызвать у больного раздражения слизистой оболочки ЖКТ. Полную (100%) дозу солевого препарата железа применяли в течение 1,5–3 мес. в зависимости от степени тяжести анемии с последующим ее снижением до 50% к окончанию лечения. Этот план, как и большинство других, был разработан эмпирическим путем, и его эффективность никогда не была подтверждена рандомизированными исследованиями.
Появление препаратов железа (III) на основе гидроксид полимальтозного комплекса (ГПК) заставило пересмотреть план лечения ЖДА.
Под руководством сотрудников Федерального научно-клинического центра детской гематологии, онкологии и иммунологии Минздрава России было проведено рандомизированное исследование по сравнению эффективности двух планов лечения ЖДА различной степени тяжести у детей и подростков: традиционного «трапециевидного» и нового, предусматривающего прием 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего периода лечения. Во время исследования оценивали переносимость препарата на основе ГПК и эффективность терапии в ранние (ретикулоцитарная реакция, прирост концентрации гемоглобина) и поздние сроки (нормализация концентрации гемоглобина, сывороточного железа и сывороточного ферритина). Была доказана эффективность заместительной терапии у детей и подростков с ЖДА препаратом железа (III) на основе ГПК. После завершения курса лечения нормализация концентрации гемоглобина была достигнута у 96,9%, сывороточного железа – у 73,4%, сывороточного ферритина – у 60,9% больных. Незначительное количество (6,3%) нежелательных явлений (запор в течение 1-го месяца лечения) и 100% приверженность пациентов к лечению позволили заключить, что препарат железа (III) на основе ГПК является оптимальным препаратом для терапии ЖДА у детей и подростков [1, 2, 3].
Также было доказано преимущество использования 100% дозы препарата железа (III) на основе ГПК в течение всего курса лечения: нормализация концентрации сывороточного железа была зафиксирована у 90,6%, сывороточного ферритина – у 75% детей и подростков. При использовании традиционного «трапециевидного» плана лечения эти цифры составили 56,3 и 46,9% соответственно [1, 2, 3].
Литература
1.Ожегов Е.А., Тарасова И.С., Ожегов А.М. и др. Сравнительная эффективность двух терапевтических планов лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии, 2005; 4(1): 14 – 9.
2. Ожегов Е.А. Оптимизация лечения железодефицитной анемии у детей и подростков. Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2005. – 23 с.
3. Тарасова И.С., Чернов В.М. Факторы, определяющие эффективность лечения детей с железодефицитной анемией. Вопросы практической педиатрии, 2011; 3 (6): 49 – 52.
5.3. Препараты для лечения жда
Препараты для лечения ЖДА могут быть условно разделены на ионные солевые (преимущественно двухвалентные) и препараты на основе ГПК. Рандомизированные исследования последних лет доказали, что эффективность солевых препаратов железа и ГПК железа в лечении ЖДА одинакова [1].
В процессе лечения ЖДА солевыми препаратами железа могут возникать следующие проблемы:
возможность передозировки и даже отравлений вследствие неконтролируемого организмом всасывания;
взаимодействие с другими лекарственными препаратами и пищей;
выраженный металлический привкус;
окрашивание эмали зубов и десен, иногда стойкое;
частый отказ пациентов от лечения (до 30–35% приступивших к лечению), т.е. низкая комплаентность.
Многие из перечисленных недостатков преодолены при использовании препаратов железа на основе ГПК трехвалентного железа, имеющего следующие свойства и преимущества:
высокая безопасность, отсутствие риска передозировки, интоксикации и отравлений;
отсутствие потемнения десен и зубов;
приятный вкус;
отличная переносимость;
высокая комплаентность лечения;
отсутствие взаимодействия с другими лекарственными средствами и продуктами питания;
наличие антиоксидантных свойств.
Применение солевых препаратов железа может сопровождаться осложнениями в виде токсичности для ЖКТ с развитием таких симптомов, как боли в эпигастральной области, запор, понос, тошнота, рвота. Это приводит к низкой комплаентности лечения ЖДА солевыми препаратами железа. Возможны передозировка и даже отравления солевыми препаратами железа из-за пассивного неконтролируемого всасывания. Современные препараты железа на основе ГПК трехвалентного железа не вызывают таких осложнений и прекрасно переносятся.
Парентеральные (внутривенные и внутримышечные) препараты железа показаны в тех случаях, когда нельзя применять пероральные препараты или они неэффективны. Парентеральные препараты железа в лечении ЖДА показаны при:
тяжелой форме ЖДА (в настоящее время встречается довольно редко, менее 3% случаев);
непереносимости пероральных препаратов железа;
резистентности к лечению пероральными препаратами железа;
наличии язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки или операций на ЖКТ, даже в анамнезе;
анемии, ассоциированной с хроническими болезнями кишечника (язвенный колит, болезнь Крона);
хронической болезни почек для лечения и профилактики анемии в преддиализный и диализный периоды;
наличии противопоказаний к переливанию эритроцитной массы, в том числе по религиозным убеждениям (например, свидетели Иеговы);
необходимости быстрого насыщения организма железом.
Внутримышечные или внутривенные инъекции препарата железа обычно проводят 1–3 раза в неделю. При использовании парентеральных препаратов железа не рекомендуется превышать общий дефицит железа предварительно рассчитанный по формуле:
Общий
дефицит
железа, мг
Масса
тела
больного
кг
Hb Hb
(норма), больного,
г/л г/л
Депо
железа,
мг
мг
0,24
+
=
–
Коэффициент 0,24 = 0,0034 0,07 1000:
― содержание железа в Hb ― приблизительно 0,34%;
― объем крови ― 7% массы тела;
― 1000 ― перевод граммов в миллиграммы.
Депо железа у пациентов с массой тела:
― менее 35 кг ― 15 мг/кг, целевой Hb ― 130 г/л;
― более 35 кг ― 500 мг, целевой Hb ― 150 г/л.
Особенностью данной формулы является учет железа в депо, составляющего значимую (более 30%) часть общего количества железа. Снижение запасов железа в депо может быть доказано по снижению концентрации сывороточного ферритина.
Зная общий дефицит железа в организме (в мг) и количество железа в 1 ампуле препарата (например, 100 мг), можно рассчитать необходимое количество ампул на курс лечения по формуле:
.
Возможны нежелательные явления при использовании парентеральных препаратов железа. Оба способа введения (внутривенный и внутримышечный) могут вызвать различные нежелательные явления ― местные (покраснение, жжение, зуд) и общие (аллергические, анафилактоидные). Последние характерны для парентеральных препаратов железа, содержащих декстран. Это требует наблюдения больного, применения тест-дозы перед началом лечения, точного расчета количества железа, которое следует ввести во избежание повреждающего действия его повышенной концентрации в циркуляции. Необходимо иметь в виду возможность возникновения нежелательных явлений, обусловленных гиперчувствительностью пациента к препаратам железа, вводимым даже в очень низких дозах.
Для того чтобы терапия парентеральными препаратами железа была эффективной и безопасной для пациента, необходимо строгое выполнение следующих принципов лечения:
применение современных парентеральных препаратов железа с меньшей токсичностью, без анафилактоидных реакций, опасных для жизни больного;
определение общего дефицита железа в организме больного по указанной выше формуле;
прекращение терапии после восполнения общего дефицита железа во избежание опасного перенасыщения организма железом. По этим же соображениям желательно проводить терапию парентеральными препаратами железа под контролем НТЖ;
соблюдение техники проведения внутримышечной инъекции и внутривенной инфузии препаратов железа;
обязательное выполнение требования инструкции по применению парентерального препарата железа, если предусмотрено введение пробной дозы перед началом лечения;
лечение рекомендуется проводить в диапазоне безопасных доз, так как нежелательные явления парентеральных препаратов железа являются дозозависимыми.