Клиникалық диагнозды негіздеу:
Шағымдарына (иығы, майда буындарында, иық буындарында, қол сүйектерінде, жамбас, тізе, табан буындарындағы қатты ауыру сезімі, және барлық буындарындағы ісіну).
Ауру анамнезі: 20 жылдан бері өзін аурумен деп санайды. Алғаш қол сүйек буындарының ауру сезімімен басталған. Ревматоидты артрит диагнозын 20 жылдан бері қойылған. Тұрғылықты мекен жайы бойынша, бірнеше рет амбулаторлы, стационарлық ем қабылдаған. Базисті терапияны талапқа сай қабылдамайды. Жағдайының нашарлауы 2010 жылдың қараша айында байқалған. Диклофенак, олфен, ксефокам, стероидты емес қабынуға қарсы препараттар қабылдаған. Жағдайы жақсармаған. Ауру сезімі сақталған. Кардиология және ішкі аурулар НИИға тексерілуге және емделуге жолданған.
Status praesens objectius (объективті қарап тексеру)
Жалпы жағдайы буындарындағы ауру сезіміне байланысты ауыр.Төсектегі қалпы: мәжбүрліДене бітімі: нормостеникалық Бойы: 165 см, салмағы 50 кг.
Дене қызуы: 36,70СТерісі: түсі қалыпты, таза. Жамбасында жату ізі анықталады. Мөлшері 2 мм.үлкен емес.Буындары өзгерген, ауру сезімімен, қозғалысы шектелген. Барлық буындарында ісіну. Фалангаралық, проксимальды буындарындағы қатты ауру сезімі бар.
Лабораториялық-аспаптық зерттеу нәтижелері: ЖҚА 30.11.2011: Анемия, ЭТЖ жоғарылауы; ЖЗА 30.11.2011: қалыпты; Биохимиялық қан анализі 30.11.2011:СРБ жоғарлауы, Ревм фактордын реактивынын болмауы;
Иммунологиялық қан анализі 30.11.2011: АЦЦП 52,06;
Коагулограмма30.11.2011 :ФибриногенБ, Эталон сынамасы оң болуы
ЭКГ: 30.11.2011 Ритм синусты, ЖСЖ минутына 95 рет. ЖЭО қалыпты
ЭХоКГ: 30.11.2011аорта өзгеріссіз,жүрек көлемі ұлғаймаған, клапандар интактілі, сол жақ қарыншаның айқын гипертрофиясы, қызмет көрсетуі қалыпты.Доплерде: митралды және үшжармалы қақпашаның регургитациясы.
УЗИ: 30.11.2011Бауыр паренхимасының диффузды өзгерісі, холецистит, панкреатит, екі жақты созылмалы пиелонефрит.
Толық түрде объективті, субъективті тексеру нәтижелеріне сүйене отырып,
Клиникалық диагнозы қойылды: Ревмотоидты артрит, жай өрістеуші, серопозитивті түрі, активтілік ІІ дәрежесі, R III-IV рентгендік сатысы, эрозивті сатысы.
Күнделік
18.11.2011 Сағ 10-00
АҚҚ 120/70 ЖСЖ 18 рет минутына Пульс 65 рет минутына
T 36,80С |
Жалпы жағдайы орташа ауырлықта. Қол буындарында, иық, оң жақ жамбас буынында қатты ауру сезімі, түске дейінгі ұю сезіміне шағымданды. Тері жабындылары таза. Өкпеде везикулярлы дыбыс. Жүрек тондары тұйықталған, ритм дұрыс. Буындар деформациясы сақталған. Жүрісі балдақпен. Қазіргі уақытта емін қабылдап жатыр. |