52.3. Предобморочное состояние.

Пресинкопальными, или предобморочными, состояниями принято называть ощущения больных и клинические проявления, непосредственно предшествующие наступлению потери сознания. Больные могут охарактеризовывать это состояние как:

1. ощущение "приближающейся или неминуемой потери сознания",

2. отмечать головокружение,

3. "пустоту в голове",

4. потемнение в глазах,

5. внезапную резкую слабость.

Если человек находится в вертикальном положении, через несколько секунд или минут в большинстве случаев происходит потеря сознания и падение. Если больной успевает прилечь или присесть, он может предотвратить обморок. В других случаях потеря сознания не наступает несмотря на сохранение вертикального положения.

Некоторые варианты синкопальных состояний наступают внезапно без преобморочных реакций. Внезапная потеря сознания характерна, например, для обмороков при нарушениях ритма сердца.

52.4. Причины кратковременной обратимой потери сознания и терминология.

Обмороки издавна привлекали внимание врачей драматизмом своего проявления, что нашло отражение в одном из первых их определений как "маленькая смерть" (petite mort). Термин "синкопе" (от греч. syncope—острый, резкий) введен в XIV столетии и обозначают любую кратковременную потерю сознания. В XVI веке Амбруаз Паре писал, что "синкопе есть внезапное и выраженное угнетение всех способностей и сил".

В конце XVII века Ксавьер Биша в своей работе "Жизнь и смерть" отделил обмороки от других бессознательных состояний, указав на их зависимость от работы сердца: "Главное место болезни в возникновении синкопальных состояний — всегда сердце; при этом не сердце прекращает работу вследствие прекращения активности мозга, но скорее, мозг умирает из-за недостаточного получения от сердца жидкости, которая обычно стимулирует его". Это и стало основой для следующего обозначения обмороков, включенного в середине XIX века в словарь французского языка, — "внезапная и кратковременная остановка или уменьшение работы сердца с остановкой дыхания, утратой сознания и мышечного тонуса".

В более поздних определениях подчеркивается ведущая роль церебральной гипоксии, которая может быть следствием тех или иных нарушений, в том числе расстройства сердечной деятельности.

Итак, причины кратковременной обратимой потери сознания:

1. обратимое снижение мозгового кровотока из-за:

   1. снижения АД (обмороки) из-за:

      1. гиперрефлексов с активацией вагуса и, как следствие, брадикардией (нейрокардиальные обмороки) при:

         1. стрессе или длительном стоянии: ваговазальный обморок;

         2. синдром каротидного синуса;

         3. ситуационные обмороки;

         4. при ИМ;

         5. при центральном бронхогенном раке;

      2. недостаточной констрикции вен при переходе из горизонтального положения в вертикальное: ортостатические обмороки;

      3. дилатации артериол работающих мышц при физической нагрузке, если сердце не способно увеличить сердечный выброс для восстановления АД: обструктивные обмороки;

      4. снижения сердечного выброса из-за бради- или тахиаритмий (см. ниже): аритмогенные обмороки;

случаи iii и iv. часто объединяют под названием "кардиогенные обмороки", поскольку, в отличие от i и ii, их причина - патология сердца;

2. увеличения сопротивления сосудов головного мозга при гипокапнии, вызванной гипервентиляцией: гипервентиляционный синдром;

3. шунтирования крови из велизиева круга в конечность по позвоночной артерии при стенозе подключичной артерии: синдром подключчиного обкрадывания;

4. кратковременного перекрытия кровотока по приносящим аретриям головного мозга:

   1. сонным при расслаивающейся аневризме аорты;

   2. позвоночным при остеохондрозе шейного отдела позвоночника и их стенозе: вертеброгенный «обморок»;

1. при угнетении коры и ретикулярной формации после эпилептического разряда;

2. имитация его при психических заболеваниях: истерия.

Итак, мы можем разделить все внезапные кратковременные потери сознания на те и них, которые возникают из-за внезапного кратковременного падения АД - обмороки, и другие состояния, которые эксперты "поэтично" называют "состояниями, которые надо дифференцировать с обмороками".

В ряде руководств, среди причин кратковременной потери сознания называют также анемию, гипогликемию, интоксикации, гипоксию. Однако сами они скорее вызывают помрачение сознания, слабость, не позволяющую стоять на ногах (и, следовательно, падение) и кому, но не кратковременно абсолютно обратимую самостоятельно прекращающуюся через несколько десятков секунд потерю сознания. Но, тем не менее, эти факторы усугубляют истинные кратковременные потери сознания, снижая порог их возникновения.

52.5. Состояния, которые надо дифференцировать с обмороками.

52.5.1.Истерия.

В отличие от обмороков истерические припадки:

1. происходят только при свидетелях - эффект актера в театре;

2. они театральны, с вздохами, криками и т.п.;

3. в рядя случаев, падение происходит на объект интереса (мужчину, в которого влюблены и т.п.);

4. падение происходит медленно, мягко, часто на что-то мягкое, поэтому травмы при падении редки:

5. обычно длятся много минут.

52.5.2. Эпилепсия.

В отличие от эпилепсии, при обмороках:

1. судороги редки (см 52.8.);

2. на ЭЭГ нет эпилептической активности;

3. длительность приступа обычно менее минуты;

4. после приступа обычно нет мышечной боли, КФК в крови в норме;

5. обычно нет прикусывания языка;

6. после приступа больные обычно приходят в себя, а при эпилепсии – спят.

52.5.3.Синдром Унтерхарншейдта (синдром Сикстинской капеллы, вертеброгенный «обморок»).

Потеря сознания происходит при закидывании головы назад (например, при бритье), как будто мы осматриваем живопись на потолке Сикстинской капеллы. Это связано со снижением кровотока по двусторонне стенозированным позвоночным артериям при поражении шейного отдела позвоночника.

При одностороннем поражении обморок развивается при повороте головы в здоровую сторону.

53.5.4. Синдром подключичного обкрадывания.

При стенозе устья подключичной артерии во время интенсивной физической работы (вызывает расширение сосудов и падение сосудистого сопротивления) пораженной рукой кровь для нее притекает обратным током по позвоночной артерии (исходит из подключичной после стеноза) из велизиева круга от головного мозга - рука обкрадывает мозг. Это приводит к снижению перфузии головного. В данном случае кровь циркулирует так: аорта - сонные артерии - вилизиев круг - позвоночные артерии - подключичная артерия. После падения, рука, перестав получать приказ работать от отключенной коры, расслабляется, ее сосуды суживаются, обкрадывание прекращается, больной приходит в созанание.

Дифдиагноз с обмороками:

1. потеря сознания происходит при интенсивной физической работе пораженной руки; при работе ногами, потери сознания нет;

2. в надключичной ямке - шум стеноза подключичной артерии;

3. АД на пораженной руке снижено, пульс слабый, часто она бледнее и слабее другой руки ввиду падения кровоснабжения из-за стеноза.

Больному показано оперативное лечение: эндоваскулярное или классическое.