- •52. Дифференциальная диагностика синкопов (обмороков).
- •52.1.Определение.
- •52.2. Патофизиология обмороков.
- •52.3. Предобморочное состояние.
- •52.4. Причины кратковременной обратимой потери сознания и терминология.
- •53.5.5. Гипервентиляционный синдром.
- •52.6.2.Синдром каротидного синуса (синокаротидный обморок).
- •52.7. Ортостатический обморок.
- •52.6.3.Ситуационные обмороки.
- •52.6.4.Вагальные обмороки при нижнем им и бронхогенном раке.
- •52.6.Обструктивные обмороки.
- •52.7.Аритмогенные обмороки.
- •52.8. Дифференциальная диагностика обмороков и обморокоподобных состояний.
52.6.Обструктивные обмороки.
В норме, как уже было описано, при физической нагрузке расширяются сосуды мышц (это приводит к снижению ОПСС), что могло бы привести к падению АД=СВ*ОПСС, но ЦНС вовремя замечает тенденцию к пажению АД и через САС стимулирует сердце, что приводит к росту сердечного выброса (СВ), поэтому АД нормализуется или даже повышается.
Но если есть препятвие для тока крови – обструкуция – в виде стеноза или тромбоза, увеличить СВ становится проблематично, АД падает, развивается обморок.
Причины обструкции:
стенозы (по удаленности от аорты):
аортальный;
субаортальный при ГКМП;
митральный;
устья легочного ствола;
трикуспидальный;
ТЭЛА и другая обструкция в легких, вызывающая легочную гипертензию;
Миксома и массивные тромбы предсердий, создающие переменные стенозы митрального или трикуспидального отверстий;
Обструкция «всего сердца» при массивном гидротоксе: скопившаяся в полости перикарда жидкость не позваляет увеличить его наполнение кровью при физической нагрузке.
Как правило, эти обмороки происходят при физической нагрузке.
|
Пороки сердца |
Легочная гипертензия, в т.ч ТЭЛА |
Гидроперикард |
Шумы сердца |
Есть |
Возможен функциональный шум недостаточности клапана легочного ствола из-за перерастяжения его фиброзного кольца |
Нет |
Снижение вольтажа зубцов ЭКГ во всех отведених |
Нет |
Нет |
Да |
Ослабевание впроть до исчезновения верхушечного толчка |
Нет |
Нет |
Да |
Акцент второго тона над легочным стволом |
Возможен |
Да |
Нет |
Таб. Дифференциальная диагностика обструктивных обмороков.
|
Аортальный стеноз |
ГКМП |
Митральный стеноз |
Устья легочного ствлола |
Трикуспидальный стеноз |
Легочная гипертензия, в т.ч. ТЭЛА |
Шум |
мезосистолический |
мезосистолический |
мезодиастолический |
мезосистолический |
мезодиастолический |
Протодиастолический |
Максимум шума |
Основание сердца |
Левый край грудины |
Верхушка сердца |
Основание сердца |
Около мечевидного отростка |
Основание сердца |
Проведение шума |
Сонные артерии |
Не проводится |
Верхушка сердца |
К левой ключице |
Немного вправо |
Обычно не проводится |
Признаки гипертрофии ЛЖ ЛП ПЖ ПП |
+ Возможны Возможны Возможны |
+ + + + |
- + Возможны Возможны |
- - + возможны |
- - - + |
- - + + |
Ритм перепела |
- |
- |
+ |
- |
+ |
- |
Акцент второго тона над легочным стволом |
Редко |
Нет |
Возможен |
Нет |
Нет |
Да |
Таб. Дифференциальная диагностика обструктивных обмороков, сопровождающихся шумами сердца.
|
Миксома, шаровидный тромб или тромб на ножке |
Иные причины атриовентрикулярного стеноза. |
Первый тон |
Ослаблен из-за отсутствия склероза и малого пробега краев створок перед закрытием |
Усилен из-за склероза |
Щелчок открытия митрального клапана |
Нет, т.к. склероза клапана нет. |
Есть из-за склероза |
Зависимость шума от положения тела |
Сильная, при наклоне вперед возможно исчезновение шума; это связано с перемещением миксомы или тромба при движении тела и изменения степени перекрытия ими тока крови через митральное отверстие при этом. |
Незначительное |
Таб. Дифференциальная диагностика атриовентрикулярного (митрального или трикуспидально) стеноза, вызванного миксомой и тромбами предсердия от иных причин стеноза.
|
Острая ТЭЛА |
Хроническая легочная гипертензия |
D-димер |
+ |
- |
Несоответствие зон перфузии и вентиляции при сцинтиграфии |
+ |
- |
Внезапная боль в груди |
+ |
- |
Венозные тромбозы ног, операции и травмы в недавном анамнезе |
+ |
- |
Острая перегрузка ПЖ на ЭКГ (QIIISI) |
+ |
- |
Таб. Дифференциальная диагностика острой ТЭЛА и хронической легочной гипертензии.
Подтверждает диагноз ЭхоКГ, а для ТЭЛА еще и КТ-пульмоноангиография.