Окклюзия центральной артерии сетчаткии ее ветвей

Патогенез окклюзия центральной артерии сетчатки и ее ветвей

Наиболее частые причины окклюзии артерий сетчатки:

• спазм,

• эмболия,

• артерииты,

• тромбоз.

При поражении ЦАС причину окклюзии установить крайне затруднительно, так как место сосудистого поражения находится за пределами видимости.

Чаще всего частичная или полная окклюзия артерий происходит в результате эмболии:

• холестериновыми,

• фибринозными,

• кальцифицированными

• или другими эмболами.

В результате этого кровоток в пораженном сосуде замедляется или прекращается полностью. Наступает острая ишемия сетчатки. При восстановлении кровотока в сроки до 40 мин можно ожидать частичного восстановления утерянных функций. При более длительном периоде гипоксии в сетчатке происходят необратимые процессы.

КЛАССИФИКАЦИЯ ОККЛЮЗИИ РЕТИНАЛЬНЫХ АРТЕРИЙ

Выделяют следующие виды окклюзии:

ЦАС

ветвей ЦАС

цилиоретинальной артерии

План обследования больного с артериальной окклюзией

Необходимо обратить внимание на характерные жалобы:

• внезапную потерю зрения на одном глазу;

• появление «выпадений» в поле зрения;

• иногда бывают предвестники заболевания: кратковременная преходящая слепота (12% случаев), появлений искр, мелькание, тупые боли в глубине орбиты.

Необходимо обратить внимание на сопутствующие заболевания:

• атеросклероз;

• артериальная гипертензия;

• сахарный диабет;

• заболевания крови;

• васкулиты;

• системные заболевания соединительной ткани;

• травмы и хирургические вмешательства;

• другие острые сосудистые «катастрофы»:

• острый инфаркт миокарда;

• инсульт;

• тромбоз глубоких и поверхностных вен нижних конечностей;

• облитерирующий эндартериит.

Необходимо обратить внимание на семейный анамнез:

Наличие острых сосудистых заболеваний у кровных родственников (особенно в молодом возрасте).

лекарства провоцирующие развитие тромбоза:

• пероральные контрацептивы;

• мочегонные средства (при длительном приёме);

• препараты, влияющие на свертывающую систему крови.

Оценка общего состояния больного

Оценка компенсации возможных хронических сердечно-сосудистых заболеваний.

• Необходимые анализы:

• клинический анализ крови;

• контроль АД

• коагулограмма

• сахар крови;

• липидограмма;

• электрокардиограмма;

• посев крови при подозрении на бактериальный эмбол;

• рентгенография органов грудной клетки;

• исследование ревматоидного фактора;

• кал на яйца глистов; ФЛГ;

• консультация терапевта;

• консультация невролога

При наличии показаний, назначают:

• диагностику антифосфолипидного синдрома;

• дуплексное сканирование сонных артерий;

• УЗИ сердца;

• флюоресцентную ангиографию сосудов глазного дна;

• электрофизиологическое обследование.

Офтальмологическое обследование

Визометрия

Незначительное снижение остроты зрения отмечается при наличии:

• неповрежденной цилиоретинальной артерии.

Острота зрения 0,1 и снижение её до сотых и тысячных - при:

• поражении ветвей ЦАС.

Острота зрения от нуля до сотых - при:

• Окклюзии ЦАС

Тонометрия

Обязательно:

• оценка ВГД в динамике

• Окклюзия ЦАС может осложниться вторичной глаукомой.

Периметрия

Обычно при поражении ветвей ЦАС определяются:

секторальные абсолютные скотомы, не доходящие до точки фиксации на 2-10.

При поражении макулярной зоны определяются:

• секторальные абсолютные скотомы, сливающиеся с абсолютными центральными скотомами.

При изолированной окклюзии цилиоретинальной артерии определяется:

• центральная абсолютная скотома.

Реже при окклюзии ЦАС определяется:

• концентрическое сужение поля зрения.

При окклюзии ветвей ЦАС:

• локализация скотом соответствует месту поражения сетчатки

Биомикроскопия

• При полной окклюзии ЦАС прямая реакция на свет резко снижена или отсутствует

• При частичной окклюзии ЦАС может быть относительный афферентный зрачковый дефект (зрачок Маркуса - Гунна).

Флюоресцентная ангиография (ФАГ)

С помощью ФАГ можно узнать:

• о месте нахождения эмбола или тромба;

• о степени окклюзии (полная, частичная);

• о состоянии венозной стенки;

• о состоянии капиллярной перфузии;

• о патологических изменениях артериального русла

• о кровообращении в сосудах хориоидеи, сетчатки.

ФАГ не показана при:

• непрозрачности оптических сред.

Электрофизиологическое исследование

• Снижение амплитуды «b» волны или ее полное отсутствие вследствие разрушения ганглиозных клеток.

• Чем ниже волна «b», тем более выражена ишемия сетчатки и тем хуже прогноз в отношении зрения и неоваскулярных осложнений.

Офтальмоскопия

Офтальмоскопическая картина при окклюзии ЦАС

• В первые часы после окклюзии ЦАС ДЗН сохраняет бледно-розовую окраску, контуры нечетки из-за отека окружающей сетчатки

• Сетчатка приобретает молочно-белый цвет, отечна

• Кровоток в сосудах либо полностью отсутствует, либо сегментарный

• На фоне отечной сетчатки центральная ямка макулярной области выглядит более яркой (синдром вишневой косточки).

Офтальмоскопическая картина при окклюзии ветвей ЦАС

• Возможно поражение как основных ветвей, так и ветвей 2- 3-го порядка. Наиболее часто страдает верхневисочная ветвь ЦАС.

• Ишемический отек сетчатки возникает по ходу пораженного сосуда.

• В остром периоде ДЗН сохраняет естественный цвет, в более отдаленные сроки происходит его секторное побледнение

• Окклюзированная ветвь спазмирована, резко отличается по калибру от окружающих сосудов.

• В артериолах в первые дни заболевания можно определить эмболы.

Офтальмоскопическая картина при окклюзии цилиоретинальной или оптико-цилиарной артерии

• В области заднего полюса видна зона ишемизированной сетчатки в форме клина или дорожки.

Офтальмоскопическая картина при окклюзия ЦАС при наличии цилиоретинальной или оптико-цилиарной артерии

• Аналогична изменениям при окклюзии ЦАС, однако в области заднего полюса может быть участок неизмененной сетчатки.

Офтальмоскопическая картина при последствии окклюзии артерий сетчатки

• Через 4-6 нед отек сетчатки исчезает

• Артерии облитерированы полностью или частично, сосуды резко сужены, неравномерного калибра. Вдоль сосудов видны белые, четко очерченные полосы сопровождения.

• ДЗН приобретает четкие контуры, бледнеет.

• В сетчатке вторичные дегенеративные изменения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Подобные изменения наблюдаются при:

• диабетической ретинопатии,

• гипертонической нейроретинопатии,

• передней ишемической нейропатии

СПОСОБЫ ЛЕЧЕНИЯ ОККЛЮЗИИ АРТЕРИЙ СЕТЧАТКИ

Консервативное лечение окклюзии артерий сетчатки

Принципы консервативного лечения

• Восстановление кровотока в пораженной артерии в кратчайшие сроки.

• Уменьшение площади ишемии сетчатки.

• Предотвращение развития других сосудистых заболеваний.

Снижение уровня ВГД

• Возможно перемещение эмбола по артерии в периферическом направлении из основного ствола в одну из ветвей ЦАС после массирования глаза и снижения уровня ВГД, в результате чего уменьшается зона поражения сетчатки. Этот метод лечения можно применить, если с момента потери зрения прошло не более 8 ч, поэтому чаще этот лечебный прием может быть применен терапевтом или неврологом, оказавшимся в этот период времени свидетелем резкого ухудшения зрения больного. Повышение ВГД во время массажа приводит к рефлекторному расширению мелких глазных артерий на 16%, а внезапное снижение ВГД после прекращения сдавления глазного яблока увеличивает объема кровотока на 86%, в результате чего эмбол смещается далее вниз по сосуду.

• Техника массажа глазного яблока при острой непроходимости ЦАС.

• Голова пациента должна лежать низко, чтобы избежать ортостатического относительного ухудшения кровоснабжения сетчатки.

• Пальцами руки нажимают через закрытое верхнее веко на глазное яблоко.

• Глазное яблоко вдавливают в орбиту сначала слабо, затем более сильно и спустя 3-5 с внезапно отпускают.

• Через несколько секунд процесс повторяют.

• При необходимости пациент может проводить массаж глазного яблока самостоятельно.

Гипотензивная терапия

• С целью снижения офтальмотонуса используется гиперосмотический препарат глицерол внутрь из расчета 1-2 г/кг массы тела больного. Максимальное снижение ВГД наступает через 1 ч, длительность эффекта сохраняется около 5 ч. В процессе лечения возможно повторение до 5 раз приема глицерола с учетом противопоказаний (острая задержка мочи, гиперволемия, СД, обезвоживание, выраженная патология сердца, почек, печени).

• ЛС не используют парентерально!

• ВГД можно снизить также с помощью эпибульбарных инстилляций ЛС (местно b –адреноблокатоы, бризоламид) с учетом их противопоказаний.

• Диуретики (ацетазоламид) с целью дегидратации и снижения ВГД применять с осторожностью, имея в виду возможное повышение вязкости крови.

Вазодилататоры

• При установлении факта ОНК в ЦАС целесообразно принять под язык 1 таблетку валидола или нитроглицерина

• Назначают вазодилататоры (10 мл 2,45 р-ра аминофиллина в/в 10-15 дней, 1 мл 1% р-ра никотиновой килоты в/м или 2 мл в/в капельно 7-10 дней)

• Внутривенно капельно вводят растворы декстранов (или физиологический раствор) с 5 мл пентоксифиллина и дексаметазоном

• Использование карбогена помогает вызвать расширение мелких ретинальных артерии и обогатить кислородом ишемизированные ткани сетчатки.

• С этой целью показана гипербарическая оксигенация, если от начала признаков ОНК в ЦАС прошло от 2 до 12 ч.

Улучшение реологических показателей крови.

• При наличии других заболеваний атеросклеротического генеза можно назначить больному ацетисалициловую кислоту (100-250 мг/сут)

• Парабульбарно вводят гепарин 500 ЕД с дексаметазоном 0,5 мл или надропарин кальций (фраксипарин) 0,3 мл 1 раз в день в течение 5-7 дней

• 5% этилметилгидроксипиридина сукцинат в/в капельно по 25 мл в течение 4 дней, затем в/м по 2 мл 4-6 дней, затем пирацетам 400 мг+ циннаризин 25 мг по 1-2 капсулы 3 раза в день в течение 1-15 мес.

• Предлагается также радикальный («агрессивный») метод зондирования проксимального отдела глазной артерии через бедренную артерию введением тромболитических агентов. Этот метод эффективен только в случае тромба (геморрагического эмбола), а не кальций- или холестеринсодержащего эмбола.

• Целесообразно назначение магнитотерапии и электростимуляции зрительного нерва для уменьшения ацидоза и межклеточного отека путем повышения рН крови и увеличения линейной скорости кровотока.