V. 6. Диагностика

^\

Анамнез. Существует связь между развитием приступа острого панкреатита и приёмом большого количества жирной и мясной пищи в сочетании с алкоголем за 1-4 ч до появления первых симптомов (боли в эпигастрии). Интенсивность болей несколько уменьшается, если больной садится, наклонившись вперёд.

Лабораторные методы исследования:

1. α-Амилаза сыворотки крови. У больных с острым панкреатитом активность сывороточной α-амилазы увеличена в 95% случаев.Приблизительно в 5% результаты исследования ложноположительны, у 75% больных с характерными болями в животе и повышенной активностью сывороточной α-амила­зы выявляют острый панкреатит. В поджелудочной железе, повреждённой хроническим воспалением, синтетические про­цессы угнетены; поэтому при обострении хронического панкреатита содержание α-амилазы может не повышаться. При панкреонекрозе прогрессирующая деструкция поджелудочной железы также сопровождается падением активности α-амилазы. Циркулирующую в крови α-амилазу секретирует не только поджелудочная железа, но и слюнные железы. Поэтому активность фермента в крови повышается при остром паротите.

2. Клиренс амилазы/клиренс креатинина. Определение содержания амила­зы более информативно при сравнении клиренса амилазы и эндогенного креати­нина. Коэффициент «клиренс амилазы/клиренс креатинина» выше 5 свидетель­ствует о наличии панкреатита.

3. С- реактивный белок - белок острой фазы воспаления. При уровне СРБ в крови 120 мг/л у 95% больных выявлется некроз поджелудочной железы. СРБ рассматривается, как дискриминационный показатель витализированной и девитализированной ткани поджелудочной железы при остром панкреатите.

Лучевые и другие методы исследования

1. Обзорная рентгенография органов брюшной полости для диагностики пан­креатита относительно малоинформативна. Иногда на обзорной рентгенограмме можно обнаружить следующие изменения.

• Кальцификаты в области малого сальника и поджелудочной железы, чаще обнаруживаемые у больных хроническим панкреатитом, злоупотребляющих алкоголем.

• Скопление газа в области малого сальника — признак образования абсцесса внутри или около поджелудочной железы.

• Размытые тени подвздошно-поясничных мышц (m. psoas) при забрюшинном некрозе поджелудочной железы.

• Смещение органов брюшной полости вследствие экссудации и отёка малого сальника и органов, располагающихся в непосредственной близости от под­желудочной железы.

• Спазмированные участки поперечной ободочной кишки, непосредственно прилегающие к воспалённой поджелудочной железе; выявляют газ в просве­те кишки (симптом Гобье).

• При хроническом панкреатите возникает симптом перевёрнутой тройки.

2. Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ:

-Возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследст­вие отёка поджелудочной железы.

-При релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - сглаживание или облитерация складок слизистой оболочки медиальной стен­ки двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы и ответной воспалительной реакции стенки двенадцатиперстной кишки.

3. Ультразвуковое исследование поджелудочной железы — ценный метод диагностики панкреатита. При проведении УЗИ необходимо, прежде всего, обратить внимание на анато­мию поджелудочной железы и её сосудистые ориентиры:

-Отёк поджелудочной железы, её утолщение в передне-заднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёно­чной веной — признаки острого панкреатита.

При УЗИ также можно выявить и другую патологию поджелудочной железы (например, изменение диаметра протока). При хроническом панкреатите часто выявляют кальцификацию железы и псевдокисты, содержащие жидкость. При хроническом панкреатите в брюшной полости возможно скопление асцитической жидкости, хорошо выявляемой при УЗИ. Различные заболевания поджелудочной железы могут вызывать изменения эхогенности её ткани:

-В большинстве случаев при заболеваниях поджелудочной железы её эхогенность снижается вследствие отёка или воспаления. Опухоли тоже почти всегда гипоэхогенны.

-Повышение эхогенности - следствие скопления газа или кальцификащ железы.

-Жидкостная структура, расположенная в ткани поджелудочной железы, может быть кистой, абсцессом или лимфомой.

При УЗИ можно выявить патологию жёлчного пузыря (например, холецистит, холедохолитиаз или расширение общего жёлчного протока). УЗИ брюшной полости имеет ограничения. Так, при большом скоплении газа в кишечнике (например, при кишечной непроходимости) визуализировать внутренние органы трудно или невозможно. Преимуществами ультрасонографии являются — оперативность, неинвазивность, гибкость (прикроватное применение) и возможность многократного использования. Особую ценность УЗИ приобретает в диагностике билиарного панкреатита и верификации инфицированного панкреонекроза с помощью тонкоигольной аспирацией ткани поджелудочной железы и окраски аспирата по Граму . Информативность исследования варьирует от 50% до 85%. Трудность диагностики вызвана парезом кишечника и сопутствующим ожирением.

4. Контрастная динамическая рентгено-компьютерная томография (КД РКТ) проводится пациентам с тяжелым течением острого панкреатита. Основаниями для проведения КД РКТ служат дискриминационные показатели С-реактивного белка и интегральные шкалы оценки состояния, указывающие на тяжелое течение и/или прогнозирующие органную недостаточность от острого панкреатита.

Панкреонекроз характеризуется деструкцией железы и ее протоковой системы. Поэтому, при наличии неконтрастируемых участков поджелудочной железы, интерстициальной жидкости, по данным КД PKT, состояние интерпретируется, как некроз поджелудочной железы и повреждение протоковой системы железы.

5. Рентгено-кромпьютерная томография без контрастированого усиления

При сопутствующей патологии почек, повышенной сенсибилизации на контрастные вещества, КД PKT противопоказано. В этих случаях используется неконтрастная PKT, данные которой целесообразно интерпретировать по интегральной шкале Balthazar-Ranson. Так, степень А характеризуется отсутствием некроза и соответствует 0 баллов по шкале Ranson; степень В (локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы в сочетании с гиподенсивными включениями в ее ткани с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока) - некроз поджелудочной железы занимает площадь не более З0% и соответствует 2 баллам; степень С (изменения ткани железы аналогичные стадии В, к которым присоединяются воспалительные изменения, в парапапкреатической клетчатке) - 30%-50% площади некроза железы и соответствует 3 баллам; степень D более 50% некроза поджелудочной железы ( характерные изменениям степени С + единичные жидкостные образования вне поджелудочной железы) – соответствует 4 баллам; E- (соответствует изменениям степени D + два или более жидкостных образований вне поджелудочной железы или наличие абсцесса – газ) – соответствует 6 баллам.

6. Селективная целиакография. При отёчном панкреатите выявляют усиление сосудистого рисунка, при панкреонекрозе — сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла.

7. Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе: отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени.

8. Лапароскопия. Выявляются очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, характер экссудата (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря.

9. Определение р_аО₂ и рентгенография грудной клетки. У больных с тяжелым острым панкреатитом нередко развивается респираторный дистресс-синдром, в плевральной полости накапливается выпот. Чаще выпот, в большом количестве содержит α-амилазу, обнаруживают в левой плевральной полости. В связи с этим у больных с тяжёлой формой острого панкреатита необходимо определять р_аО₂, и выполнять рентгенографию органов грудной клетки для ранней диагностики плеврита и пневмонии.