Паллиативное хирургическое лечение

Цель паллиативных операций - улучшение коллатерального кровотока. С данному разделу лечения облитерирующих заболеваний относят поясничную симпатэктомию, реваскуляризирующую остеотрепанацию, аутогемоэкстравазацию.

1. Поясничная симпатэктомия - удаление второго-четвертого поясничных ганглиев на стороне поражения, ответственных за иннервацию нижней части бедра, голени и стопы. Показания: при дистальном поражении артерий нижних конечностей и при невозможности выполнить прямую реваскуляризацию конечности посредством шунтирования пораженных артерий. Применяется эндотрахеальная сбалансированная анестезия. Положение больного: на спине с валиком под поясницей на стороне операции и слегка наклоненным столом от хирурга. Разрез кожи от латерального края проекции прямой мышцы живота на уровне пупка и ведут кнаружи и вниз до конца XII ребра. Мышцы разволокняют и разводят крючками. Под поперечной мышцей живота ближе к заднему углу раны тупым путем вводят в забрюшинное пространство тупфер, а затем руку. Брюшину отсепаровывают медиально и вверх, вводят в рану большие марлевые салфетки и глубокие широкие крючки. Идентифицируют бедренно-половой нерв и мочеточник, который отводят крючками медиально и вверх. Между аортой и нижней полой веной определяют цепочку симпатических ганглиев, мобилизуют ее от окружающих тканей. Удаление ганглиев начинают сверху, перерезав соединительную ветвь сразу выше второго ганглия. Ганглий берут зажимом Бильрота и, приподнимая, ножницами отделяют от позвоночника, перерезав коммуникантные ветви. Проводят тщательный гемостаз. Рану не дренируют. Послойно швы на рану.

2. Реваскуляризирующая остеотрепанация (РОТ) - методика непрямой реваскуляризации конечностей, заключающаяся в создании перфорационных отверстий надкостницы для активизации коллатерального кровотока за счет пролиферативных процессов костной ткани. РОТ показана при невозможности применения активной хирургической тактики у пациентов с критической ишемией конечностей. Под эпидуральной или общей анестезией рассекается кожа, фасции, мышцы голени, обнажается большеберцовая кость. Стандартными травматологическими сверлами просверливают 4-6 трепанационных отверстий кортикального слоя кости до костно-мозгового канала. Реваскуляризирующий эффект РОТ наступает за счет вазодилятации, раскрытия резервных капилляров в мягких тканях и формирования мышечных гемоинфильтратов.

3. Аутогемоэкстравазация (АГЭ). При данном методе производят забор крови пациента из локтевой вены во флакон с цитратом натрия. Далее вводят подкожно с медиальной и латеральной сторон поверхности пораженной конечности. Для рассасывания созданного гемоинфильтрата раскрываются резервные капилляры, усиливается коллатеральный кровоток.

Течение. Прогноз

Облитерирующий атеросклероз характеризуется хроническим, медленным, непрерывно прогрессирующим течением. Значительное влияние на течение заболевания оказывают факторы риска, особенно учитывая возможность пациентов контролировать их воздействие на свое состояние.

Прогноз зависит прежде всего от состояния церебральных и коронарных артерий. По данным коронарной ангиографии, у половины больных с атеросклерозом периферических артерий имеется коронарный атеросклероз. В течение 5 лет умирают 30% больных с перемежающей хромотой, в течение 10 лет - 50%. Основные причины смерти: инфаркт миокарда и внезапная смерть. Вообще, риск смерти от ИБС выше, чем риск прогрессирования атеросклероза периферических артерий: при умеренной и легкой перемежающей хромоте без сахарного диабета у 70% больных состояние остается стабильным в течение многих лет, у 10-15% - улучшается, у остальных - ухудшается; у 5% болезнь заканчивается ампутацией конечности.