Результаты мониторинга, полученные с помощью стационарных станций

(заполняется службой эксплуатации здания по результатам измерений стационарных

станций мониторинга)

Дата получе- ния инфор-мации	Установленные отклонения от нормативных значении изме- ряемых пара- метров	Меры по устра- нению нарушений или неисправно- стей, либо пред- ложенил по даль- нейшему наблю- дению	Должность, Ф.И.О. ли- ца, ответст- венного за выполнение предписы- ваемых мер, его подпись и дата	Должность, Ф.И.О сотрудника отдела эксплуатации и ремонта эдания, сделавшего запись и его подпись	Отметка о вы- полнении пред- писываемых мер, дата вы-полнения, подпись ответ-ственного за ведение журнала
1	2	3	4	5	6

Приложение: Текущие (промежуточные) заключения специализированных организаций по результатам измерений стационарной станции мониторинга за установленный период наблюдения.

Ответственные за эксплуатацию и ремонт здания

Номер и дата документа о возложении ответственности	Наименование и местоположение помещений, строительных конст- рукций и т. д., за эксплуатацию и ремонт которых несет ответствен- ность данное лицо	Должность, Ф.И.О. ответственного лица	Подпись ответственного лица и дата
1	2	3	4

ПРИЛОЖЕНИЕ 3

АКТ

Периодического осмотра технического состояния здания с большепролетными конструкциями (строительных конструкций, инженерных систем и оборудования)

_____ 201__ г.

_________________________________________________________________

(ведомственная принадлежность)

__________________________________________________________________________

(полное наименование предприятия/учреждения)

Округ _________________________район_______________________________________

Адрес:______________________________дом_____ строение_________ корп._______

(улица, проспект, бульвар, и т.п.)

Функциональное назначение __________________________________________________

Комиссия в составе*:

Председатель __________________________________________________________________________

Ф.И.О., должность (лицо, ответственное за эксплуатацию здания)

Члены комиссии: ________________ __________________

(Ф.И.О.) (Должность)

_________________ ___________________

(Ф.И.О.) (Должность)

_________________ _____________________

(Ф.И.О.) (Должность)

провела осмотр (обследование) здания, его конструкций, элементов инженерных систем и оборудования с целью определения состояния (работоспособности), выявления неисправностей, принятия решений по срокам их устранения.

Результаты осмотра (обследования):

№№ п/п	Наименование помеще- ний, конструкций, инже- нерных систем и обору- дования			Выявленные неисправности или поврежде- ния конструк- и элементов здания		Оценка состо- яния или кра- ткое описание дефекта и причины его возникновения		Решение о принятии мер (вид работ, исполнитель)		Срок выполнения
1	2			3		4		5		6
Строительные конструкции:
1		Фундаменты
		Стены
		Колонны
		Перекрытие (этаж, отметка)
		Большепролётное покрытие
		Крыша и кровля
		Лестницы
		Водоотводы
		Отмостки
		Прилегающая территория
Инженерное оборудование
		Отопление
		Вентиляция, кондиционирование
		Водоснабжение
		Канализация
		Технологические трубопроводы
		Электроснабжение

Подписи:

Председатель комиссии:_______________ ___________________

(Ф.И.О.) (Должность)

Члены комиссии: _______________ ___________________

(Ф.И.О.) (Должность)

________________ ____________________

(Ф.И.О.) (Должность)

* в состав комиссии входят: председатель - ответственный за эксплуатацию здания; члены комиссии - главный инженер (инженер по эксплуатации) учреждения или предприятия, ведающего эксплуатацией здания, техник-смотритель (комендант). В необходимых случаях в состав комиссии могут включаться специалисты-эксперты

ПРИЛОЖЕНИЕ 4

«УТВЕРЖДАЮ»

_________________

(руководитель предприятия)

«___»_________201__ г.