Анестезиологическое пособие при хирургических вмешательствах во время беременности

Выбор анестезиологического пособия в первом триместре беременности.

Проведение анестезиологического пособия в эти сроки резко увеличивает риск преждевременного прерывания беременности. Причиной этому может служить не только, а скорее, и не столько, действие препаратов для анестезии, сколько сам операционный стресс, сопровождающийся гиперкатехоламинемией, психоэмоциональной реакцией. Объем операции, место вмешательства, характер основного заболевания тоже влияют на частоту самопроизвольного прерывания беременности.

В первом триместре беременности (особенно в период со второй и по девятую неделю), отмечается максимальная чувствительность плода к тератогенному воздействию лекарственных препаратов, в том числе и средств, используемых для анестезии. Объясняется это тем, что именно в эти сроки у плода происходит органогенез. Вот по этим причинам, если беременность желательна, в указанные сроки плановые оперативные вмешательства лучше не проводить.

В тех случаях, когда проведения оперативного вмешательства нельзя избежать, а сохранениить беременность желательно, то препараты для наркоза, обладающие тератогенным действием, повышающие тонус матки, ухудшающие маточный кровоток, повышающие уровень катехоламинов в крови, вводить не следует: это наркотические аналгетики, тиопентал натрия, местные и регионарные методы анестезии. Противопоказаны: калипсол, сомбревин, диприван, диазепам. Остальные препараты имеют относительные противопоказания. Дозировки анестезиологических препаратов зависят от характера вмешательства, индивидуальных особенностей пациента, и не отличаются от общепринятых норм.

Вмешательства с целью прерывания беременности то - же выполняются в эти сроки. Принципиально любой из указанных методов, препаратов (или их сочетание ) может быть использован. Из практических соображений, чаще используются препараты короткого действия для внутривенной анестезии. В этом плане неоспоримыми достоинствами обладает диприван. Короткий латентный период, управляемость, минимальная степень посленаркозной депрессии - это далеко неполный перечень его достоинств. Справедливости ради, следует упомянуть и о главном недостатке этого препарата – его высокой цене. Диприван вводят методом титрования, по 3 – 4 мл (30 – 40 мг) каждые 10 секунд, до появления клинических признаков анестезии. Средняя доза составляет 2 – 2,5 мг/кг. Премедикацию обычно не используют.

Несмотря на имеющиеся недостатки (галлюцинации, возбуждение, тахикардия, повышение артериального давления), калипсол чаще других анестетиков используется при обезболивании абортов. Для уменьшения побочных действий, его часто комбинируют с диазепамом, дроперидолом и т.д.

Выбор анестезиологического пособия во втором триместре беременности.

Следует сказать, что в этот период ситуация с выбором анестезиологического пособия упрощается. Причин этому несколько: во первых, значительно уменьшается риск тератогенного воздействия анестезии. Во вторых, по сравнению с более поздними сроками, невысока возбудимость матки, и соответственно, уменьшается риск самопроизвольных абортов. В третьих, угнетающие влияние анестетика на плод не является актуальной проблемой во втором триместре беременности. И именно в эти сроки проводятся плановые хирургические вмешательства, если нет возможности отложить их до конца беременности.

В этот период анестезиолог может использовать, в принципе, любой препарат или метод анестезии. Правда анестетики, повышающие тонус матки все же использовать не рекомендуется. Местная и регионарная анестезия является методами выбора у этих пациентов. Справедливости ради следует заметить, что у отдельных больных спинальная и эпидуральная анестезия способна значительно повысить тонус матки, привести к клинически значимой гипоксии плода. Это связано с резким снижением уровня циркулирующих катехоламинов крови. Обычно это состояние возникает сразу после введения анестетика и носит кратковременный характер. Очень редко оно требует медикаментозной коррекции (нитроглицерин и др. токолитики).

К концу второго периода вероятность преждевременных родов вновь начинает возрастать. Поэтому должен осуществляться мониторинг сердцебиений плода и тонуса матки во время операции, и особенно, в послеоперационном периоде. Выявление угрожающих симптомов позволит своевременно начать токолитическую терапию

Анестезиологическое пособие в третьем триместре

    Плановым хирургическим операциям в этом периоде иногда может предшествовать операция кесарева сечения, за которой сразу же выполняется нужная хирургическая операция. Хирургические вмешательства, за исключением малых операций, в этот период крайне опасны развитием преждевременных родов, поэтому желательно, если это возможно, дождаться срока, когда лёгкие плода созрели. После извлечения ребёнка анестезиологическое пособие проводится в зависимости от характера и объёма последующего оперативного вмешательства.

    Когда предполагается извлечение незрелого новорождённого, кесарево сечение лучше провести под одним из регионарных методов обезболивания и в последующем, если это будет необходимо, перейти к общей анестезии. Кроме безопасности, это имеет ещё большое психологическое значение. Замечено, что после того, как мать увидит своего ребенка, послеоперационный период протекает намного лучше. Общие принципы индукции при этих вмешательствах те же, что и при операции кесарева сечения, выполняемой под общей анестезией. Обязательна катетеризация периферической или центральной вены. После смещения матки с магистральных сосудов и преоксигенации можно приступать к вводной анестезии, используя тиопентал, диприван или тиопентал с калипсолом (в разных шприцах). Калипсол не должен использоваться в дозах, превышающих 1 мг/кг. Как уже было отмечено, применение доз, принятых в хирургической анестезиологии, может приводить к окситоционоподобному эффекту и сопровождаться трудностями при извлечении плода. Если общая анестезия проводится после кесарева сечения, выполненного под эпидуральной или субдуральной анестезией, необходимо остерегаться артериальной гипотензии и брадикардии. Интубация должна быть произведена трубкой с надёжно раздувающейся манжетой после хорошей релаксации сукцинилхолином. Следует избегать назотрахеальной интубации, т.к. у беременных она часто сопровождается массивными носовыми кровотечениями. Если же всё таки в силу определённых обстоятельств она действительно требуется, ей должна предшествовать обработка носовых ходов и носоглотки сосудосуживающимипрепаратами.     Поддержание анестезии должно осуществляться закисью азота ( максимальная концентрация во вдыхаемой смеси не более 50%). В случае необходимости, особенно на этапе извлечения плода можно добавить фторотан (0,3-1%). Минутная вентиляция должна быть больше на 20-40%, чем у небеременной женщины, поддерживать РЕТСО2 надо в пределах 30-32 мм рт.ст. Следует иметь ввиду, что ингаляция 100% кислорода ухудшает состояние маточно-плацентарного кровотока не менее, чем гипоксия и ацидоз. Это становится особенно важным в тех случаях когда кесарево сечение выполняется раньше срока.    После извлечения плода проводится внутривенная инфузия окситоцина 5-10 ЕД (со скоростью 10-20 капель в минуту). Это служит профилактикой атонии матки. В случае, когда вслед за операцией кесарева сечения последует хирургическое вмешательство, инфузию окситоцина следует обязательно продолжить. Как операционный стресс из-за слишком поверхностной анестезии, так и слишком глубокая анестезия могут спровоцировать массивное маточное кровотечение. Поэтому разумной альтернативой фторотану может послужить калипсол, который, кроме своих основных качеств, будет поддерживать хороший тонус матки.     За исключением аорто-кавальной компрессии, большинство физиологических изменений беременности в этот период ещё сохранены и продолжают оказывать своё влияние на проведение анестезии и послеоперационной интенсивной терапии. Значительная часть этих родильниц имеет ту или иную степень гиповолемии, которая развивается вследствие кровопотери в родах и усиления диуреза. Позднее гиповолемии способствует и лактация. Повышение экскреции жидкости с мочой в течение первых трёх дней особенно характерно для больных с отёками или преэклампсией. В связи с этим тщательный контроль ОЦК с адекватной инфузионной терапией должны начинаться до операции и проводиться на протяжении всего оперативного вмешательства и первых дней послеоперационного периода с коррекцией режима инфузии соответственно данным функциональной оценки.    В послеоперационном периоде многие анестетики могут экскретироваться с молоком и оказывать отрицательное влияние на ребёнка, поэтому иногда бывает целесообразным на несколько дней первести ребёнка на искусственное вскармливание. К лекарствам, которые выводятся с молоком и могут оказывать отрицательное воздействие на ребёнка, относятся морфин, промедол, адреномиметики, атропин, метилдопа (допегит), фенобарбитал, бензодиазепины, амитриптилин, соли лития, непрямые антикоагулянты и многие другие. Некоторые антибиотики, которые получает мать, могут вызывать у новорождённого диарею. Послеоперационное наблюдение, кроме мониторига общепринятых параметров, должно учитывать опасность маточного кровотечения, которое обычно бывает незначительным, но может в любой момент приобрести характер профузного. В раннем послеоперационном периоде необходимо также назначение окситоцина и эргометрина. Если характер хирургического вмешательства не позволяет рано активизировать больную, ей необходимо назначение средств, улучшающих реологию крови.

Источники болевых ощущений в родах

Боль в первом периоде родов обусловлена схватками и раскрытием шейки матки. Вначале боль ограничивается дерматомами Т11-Т12, а за­тем, по мере вступления родов в активную фазу, распространяется на дерматомы T10-L1. Висце­ральные афферентные волокна, обуславливающие болевые ощущения в родах, в составе симпатиче­ских нервов достигают сплетений матки и шейки матки, после чего через подчревное и аортальное сплетение проходят в спинной мозг в составе ко­решков T10-L1. Появление боли в про­межности свидетельствует о начале изгнания плодаи наступлении второго периода родов. Растяжение и сдавление анатомических структур таза и про­межности усиливает боль. Чувствительная иннер­вация промежности осуществляется половым нер­вом (S2-S4), поэтому боль во втором периоде родов охватывает дерматомы T10-S4.

Психологические и нефармакологические методы

Психологические и нефармакологические мето­ды основаны на предпосылке, что боль в родах мож­но уменьшить с помощью специальной подготовки рожениц. Ключевую роль играет обучение рожениц и создание у них положительной установки на ро­ды. Боязнь неизвестности и негативный опыт уси­ливают боль в родах. В соответствии с наиболее по­пулярной методикой (разработанной Lamaze), в на­чале каждой схватки женщина должна делать глубокий вдох, после чего на протяжении всей схватки дыхание должно быть частым и поверхно­стным. Кроме того, женщина должна переключить свое внимание с болевых ощущений на что-либо другое (например, на какой-либо находящийся па виду предмет). Нефармакологические методы включают гипноз, чрескожную электростимуля­цию и акупунктуру. Эффективность всех этих методов значительно колеблется, и в большин­стве случаев возникает необходимость в других видах обезболивания.

Анальгетики для парентерального применения

Практически все опиоиды и седативные препа­раты проникают через плаценту и могут оказы­вать влияние па плод. Из-за риска асфиксии ново­рожденного эти препараты стараются применять только на ранней стадии родов, а также при невоз­можности проведения регионарной анестезии. Проявления медикаментозной депрессии ЦНС у новорожденных включают замедленное появле­ние адекватного самостоятельного дыхания, дыха­тельный ацидоз и поведенческие нарушения. Ле­карственные препараты, вызывающие депрессию ЦНС, устраняют вариабельность ЧСС плода, что значительно затрудняет оценку кардиотокографии. Выраженность и клиническая значимость этих эффектов зависит от следующих факторов: вид и доза лекарственного препарата; время, про­шедшее между введением препарата и родоразрешением; зрелость плода. Недоношенные очень чув­ствительны к препаратам, угнетающим ЦНС.

Ингаляционная анальгезия

Раньше, до широкого распространения в аку­шерстве методик регионарной блокады, ингаляци­онная анальгезия была очень популярна. Ингаля­ционная анальгезия состоит в применении закиси азота и/или субнаркотической концентрации инга­ляционных анестетиков (изофлюран, энфлюран, метоксифлюран или галотан) в первом и втором пе­риоде родов. Анальгезию может проводить сама ро­женица (с помощью специального аппарата) или анестезиолог (используя обычную лицевую маску и наркозный аппарат). При правильно проведен­ной ингаляционной анальгезии роженица находит­ся в сознании, доступна контакту, не испытывает боль, защитные гортанные рефлексы не угнетены. Главным осложнением методики является передо­зировка анестетика, что приводит к исчезновению защитных рефлексов с дыхательных путей и сопря­жено с риском рвоты и аспирации желудочного со­держимого. Спутанность сознания, возбуждение и сонливость являются признаками передозировки и требуют снижения концентрации анестетика. Фракционная концентрация анестетика во вдыхае­мой смеси не должна превышать 50% для закиси азо­та, 1% для энфлюрана и 0,7% для изофлюрана (при моноанальгезии). Во втором периоде родов целесо­образно сочетать ингаляционную анальгезию с бло­кадой полового нерва или инфильтрационной ане­стезией промежности.

Поясничная эпидуральная анестезия

Местный анестетик в эпидуралъное простран­ство можно вводить только на фоне установившей­ся активной родовой деятельности. Катетер в эпидуральное пространство можно установить заранее, когда пациентка еще не испытывает дискомфорта и способна принять удобную для пункции позу. Су­ществует несколько общепринятых критериев для индукции эпидуральной анестезии: (1) отсутствие дистресса плода; (2) сильные регулярные схватки продолжительностью 1 мин, возникающие каждые 3-4 мин; (3) адекватное раскрытие шейки матки, т. е. 5-6 см для первородящих и 4-5 см для повторноро­дящих; (4) прорезывание головки плода.

При родостимуляции окситоцином эпидуральную анестезию можно индуцировать сразу после появления полноценных схваток.

А. Методика: При эпидуральной пункции роженицу обычно укладывают на бок. У тучных по­ложение сидя облегчает идентификацию средин­ной линии. Если эпидуральную анестезию прово­дят для обезболивания второго периода родов, то положение сидя оказывает благоприятный эффект, способствуя распространению анестетика в каудальном направлении.

У некоторых рожениц давление в эпидуральном пространстве может быть положительным, что за­трудняет его правильную идентификацию и повы­шает риск непреднамеренной пункции твердой мозговой оболочки. Одни анестезиологи предпочи­тают срединный доступ, другие — околосрединный. Расстояние от кожи до эпидурального пространст­ва у беременных составляет в среднем 5 см. Уста­новка эпидурального катетера в межпозвоночном промежутке L3-4 или L4-5 позволяет обеспечить адекватную блокаду на уровне T10-S5. При не­преднамеренной пункции твердой мозговой обо­лочки возможны два варианта: (1) установить эпидуральный катетер интратекально для проведения длительной спинномозговой анестезии; (2) уда­лить иглу и попытаться пунктировать эпидуральное пространство в более краниальном межпозво­ночном промежутке.

Б. Выбор местного анестетика: Чаще всего при­меняют 1-1,5% раствор лидокаина, 2-3% раствор хлоропрокаина и 0,25-0,5% раствор бупивакаина. Пока точно неясно, какое влияние на течение родов оказывает адреналин, добавляемый в растворы ме­стных анестетиков. Теоретически адреналин может замедлять течение родов и оказывать неблагопри­ятное влияние на плод, поэтому некоторые врачи применяют содержащие адреналин растворы мест­ных анестетиков только в виде тест-дозы, другие используют адреналин в очень низкой концентра­ции (1: 800 000 или 1:400 000). Сравнительные ис­следования различных местных анестетиков не вы­явили каких-либо различий относительно оценки новорожденных по шкале Апгар, их КЩС и нейропсихологического статуса. Несмотря на потенциаль­ную кардиотоксичность, бупивакаин является осо­бенно ценным анестетиком в акушерстве вследст­вие большой продолжительности действия. Большим преимуществом хлоропрокаина является практически немедленное начало действия, но не­которые врачи не используют его, опасаясь нейротоксического эффекта. Показано, что нейротоксичность раствора хлоропрокаина обусловлена отно­сительно высокой концентрацией бисульфата натрия (применяемого в качестве антиоксиданта) и очень низким рН. Новая пропись хлоропрокаина вместо бисульфата содержат этилендиаминтетраацетат (ЭДТА). К сожалению, ЭДТА увеличивает риск головной боли, особенно при введении в эпидуральное пространство более 20 мл раствора хло­ропрокаина.

В. Эпидуральная анестезия в первом периоде родов: Местный анестетик вводят либо до, либо по­сле установки катетера. Введение раствора местно­го анестетика через иглу облегчает установку кате­тера. Рекомендована следующая последователь­ность действий:в/в капельно быстро переливают 500-1000 мл раствора Рингера с лактатом. Чтобы избежать ги­пергликемии у матери и реактивной гиперсекреции инсулина у плода, применяют не содержащие глюко­зу инфузионные растворы. После родов поступле­ние глюкозы через плаценту резко прекращается, но высокий уровень циркулирующего инсулина в плазме новорожденного сохраняется, что может привести к преходящей гипогликемии.

Чтобы исключить непреднамеренное попада­ние анестетика в кровь или субарахноидальное про­странство, после пункции эпидурального про­странства через иглу или катетер вводят тест-дозу местного анестетика (3-4 мл) с адреналином 1:200 000. Если через 5 мин после введения тест-дозы анестетика отсутствуют какие-либо признаки по­падания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, то вводят еще 4-8 мл раствора ане­стетика, что позволяет достичь уровня блокаT10-L1. Проводят частый мониторинг АД в течение 30мин после введения повторной дозы анестетика или до стабилизации гемодинамики. Альтернативный подход состоит в переходе к методике длительной эпидуральной инфузии 0,125%-ного раствора бупивакаина или 0,5%-ного раствора лидокаина с начальной скоро­стью 10 мл/ч, которую затем изменяют в зависимо­сти от эффекта.

Г. Эпидуральная анестезия во втором периоде родов: Блокада во втором периоде родов должна распространяться на дерматомы S2-4. Рекомендо­вана следующая последовательность действий:

1. В/в капельно быстро переливают 1000-1500 млраствора Рингера с лактатом.

1. Если эпидуральный катетер еще не установ­лен, то выполняют пункцию и катетеризацию эпидурального пространства в положении сидя. Если эпидуральный катетер уже установлен, то перед инъекцией анестетика роженице придают положе­ние сидя или полусидя.

2. В эпидуральное пространство вводят тест-до­зу местного анестетика (3-4 мл) с адреналином1 :200 000.

3. Если через 5 мин после введения тест-дозы анестетика отсутствуют какие-либо признаки по­падания анестетика в кровь или субарахноидальное пространство, то вводят еще 10-15 мл раствора ане­стетика. Скорость введения не должна превышать 5мл каждые 30 с.

4. Пациентку кладут на спину, подложив валик под правую ягодицу и бедро для смещения матки влево. АД измеряют каждые 2 мин в течение 15 мин, затем каждые 5 мин.

Д. Профилактика непреднамеренного внутрисосудистого или интратекального введения рас­твора местного анестетика: Предотвращение не­преднамеренного внутрисосудистого или субарахноидального введения раствора местного анестетика является ключевым моментом в обеспе­чении безопасности эпидуральной анестезии. Не­преднамеренное попадание иглы или катетера в просвет сосуда или субарахпоидальное пространство возможно даже в том случае, когда при аспирационной пробе не удается получить кровь и цереброспинальную жидкость. Распространен­ность непреднамеренной катетеризации кровенос­ного сосуда или субарахноидального пространства составляет 5-15% и 0,5-2,5% соответственно. Даже правильно установленный катетер может впослед­ствии сместиться в эпидуральную вену или в суб-арахноидальное пространство. Перед каждой инъ­екцией местного анестетика следует убедиться в правильном положении эпидурального катетера.

Чтобы удостовериться, что катетер не находится в субарахноидальном пространстве, вначале вводят тест-дозу местного анестетика: 45-60 мг лидокаи­на, 12,5 мг бупивакаииа, 100 мг хлоропрокаина. ЕСЛИ катетеризировано субарахноидальное про­странство, то через 2-3 мин развивается сенсорная блокада, через 3-5 мин — моторная.

У рожениц методика предварительного введе­ния тест-дозы не всегда позволяет предотвратить инъекцию анестетика в просвет сосуда. Если у па­циента, не получающего в-адреноблокаторы, инъ­екция раствора местного анестетика с адреналином (15-20 мкг) в течение 30 - 60 с вызывает увеличение ЧСС на 20-30 мин-¹, то катетер (или игла) находит­ся в просвете сосуда. Этот подход не всегда досто­верен у рожениц, потому что ЧСС может значи­тельно колебаться при схватках. Так, описано, что после в/в инъекции 15 мкг адреналина у роженицы возникла брадикардия. Кроме того, было показано, что адреналин в дозе 15 мкг в/в снижает маточный кровоток (исследования у животных) и вызывает дистресс у плода (исследования у людей). Другие методы идентификации непреднамеренной катете­ризации эпидурального сосуда: возникновение шума в ушах или онемения околоротовой области после введения 100 мг лидокаина; увеличение ЧСС после инъекции 5 мкг изопротеренола; инъек­ция 1 мл воздуха на фоне допплеровской ЭхоКГ. За исключением, возможно, допплеровской ЭхоКГ, остальные методы характеризуются значимой час­тотой ложноотрицательных и ложноположительных результатов. Применение менее концентриро­ванных растворов местных анестетиков и медлен­ная скорость их введения увеличивают вероятность выявления внутрисосудистого введения местного анестетика до того, как разовьются катастрофиче­ские последствия.

Е. Лечение осложнений:

1. Артериальная гипотония: Под артериальной гипотонией понимают снижение АД на 20-30% от исходного уровня или АД_СИСТ < 100 мм рт. ст. Арте­риальная гипотония — это наиболее распространенный побочный эффект регионарной анестезии. Главной причиной является снижение симпатиче­ского тонуса. Развитию артериальной гипотонии способствует сдавление аорты и нижней полой вены, а также положение сидя или полусидя. Лече­ние должно проводиться энергично: смещение мат­ки влево, интенсивная инфузионная терапия, 5-15 мг эфедрина в/в, ингаляция кислорода. Эф­фективность положения Тренделенбурга является спорной, поскольку эта позиция значительно ухуд­шает газообмен в легких.

2. Непреднамеренное внутрисосудистое вве­дение местного анестетика: Дробное введение ма­лых доз местного анестетика позволяет своевре­менно диагностировать непреднамеренную внутрисосудистую инъекцию и предупредить тяжелые токсические осложнения — судороги или сердеч­но-сосудистый коллапс. Внутрисосудистое введе­ние токсических доз лидокаина или хлоропрокаина обычно проявляется судорогами. Низкие дозы тиопентала (50-100 мг) предотвращают судороги и устраняют судорожную активность. Чрезвычайно важно обеспечить проходимость дыхательных пу­тей и адекватную оксигенацию. Показана немедлен­ная быстрая последовательная индукция анестезии и интубация трахеи с помощью сукцинилхолина и приема Селлика. Внутрисосудистое введение рас­твора бупивакаипа быстро вызывает выраженную депрессию кровообращения и судороги. У беременных повышена чувствительность к кардмотоксическому действию бупивакаина. Сердечно-легочная реанимация может оказаться чрезвычайно трудной, особенно при выраженном ацидозе и гипоксии. Бретилий и, возможно, амиодарон противодействуют снижению порога желудочковой тахикардии, инду­цированной бупивакаином.

3. Непреднамеренное интратекальное введение местного анестетика: Если пункцию твердой мозго­вой оболочки диагностируют непосредственно по­сле введения раствора местного анестетика, то мож­но попытаться отсосать его шприцом, хотя эти по­пытки чаще всего оказываются безуспешными. Пациентку укладывают на спину, матку смещают влево. Возвышенное положение головного конца кровати противопоказано, поскольку оно потенциирует артериальную гипотонию. Артериальную гипо­тонию следует агрессивно лечить с помощью пере­ливания инфузионных растворов и эфедрина. Если блокада спинного мозга распространяется слишком краниально, то может возникнуть паралич диа­фрагмы; в этом случае показана интубация трахеи и ИВЛ чистым кислородом.

4. Постпункционная головная боль: После не­преднамеренной пункции твердой мозговой оболочки у рожениц часто возникает головная боль. При сла­бой головной боли могут оказаться эффективными пероральные формы анальгетиков, введение в эпи-дуральное пространство физиологического раство­ра (50-100 мл), а также кофеин бензоат натрия (500 мг в/в). Если боли сильные, то рекомендуется пломбирование эпидурального пространства аутокровью. Некоторые анестезиологи при непреднамеренной пункции твердой мозговой обо­лочки рекомендуют пломбировать эпидуральное пространство аутокровыо профилактически, не до­жидаясь головной боли.