Трансуретральная резекция предстательной железы

Этот цистоскопический метод прак­тически полностью заменил залоб-ковую простатэктомию, поэтому современному анестезиологу редко придется видеть старые операции, для которых характерно внезапное и частое возникновение обильного кровотечения при иссечении пред­стательной железы вслепую.

ТУРП имеет свои проблемы, но наиболее важной из них является так называемый ТУРП- синдром. Во вре­мя операции хирург вынужден по­стоянно орошать мочевой пузырь раствором, подаваемым под давле­нием около 70 см вод. ст. Исполь­зуемый раствор должен быть непро­водящим, с нейтральной визуальной плотностью; чаще всего применяет­ся 1,5% глицин, но иногда исполь­зуется и дистиллированная вода. За время орошения в циркуляцию мо­жет поступить до 4- 5 л жидкости; ее общее количество зависит от ис­пользуемого инфузионного давле­ния, венозного давления в предста­тельной железе, длительности опе­рации и от хирургического метода и в среднем составляет 1,5-2 л. Не­которое представление о количестве абсорбированной жидкости может быть получено путем сравнения ин-фузированного объема и выведенно­го объема, однако такое определе­ние бывает весьма неточным.

Для синдрома характерна пере­грузка жидкостью; это может при­вести к повышению кровяного дав­ления, острой левожелудочковой недостаточности, отеку легких и мозга. Отек может усугубляться при перечисленных ниже состояниях.

1. Дилюционная гипонатриемия. Она патогномонична для ТУРП- синдрома; при этом уровень натрия со­ставляет 120 ммоль/л или меньше. Наряду с обострением отека легких и мозга гипонатриемия может про­длевать эффекты недеполяризующих мышечных релаксантов.

2. Гемолиз. Хотя гемолиз может быть обусловлен исключительно падением осмоляльности сыворот­ки, что чаще наблюдается в случае использования дистиллированной воды в качестве орошающей жид­кости. Гемолиз может быть причи­ной анемии, почечной недостаточ­ности и увеличения времени свер­тывания с персистирующим крово­течением из ложа предстательной железы.

Признаки и симптомы ТУРП- синдрома обычно быстрее распо­знаются у бодрствующих пациен­тов, способных пожаловаться на затруднения дыхания или головную боль. Характерны также тошнота, рвота и спутанность сознания. Пер­выми признаками синдрома у па­циента под наркозом обычно бы­вают повышение кровяного давле­ния и учащение пульса, а также (в случае применения ИВЛ) возраста­ние давления в дыхательных путях.

При подозрении на ТУРП- синдром следует немедленно информи­ровать хирурга, как можно быстрее закончить операцию и уменьшить скорость в/в инфузии. Необходим контроль сывороточных электроли­тов и концентрации гемоглобина. Послеоперационное назначение са­луретиков способствует выведению избыточного количества воды. В тяжелых случаях при тщательном наблюдении возможно введение (в/в инфузия) гипертонического солевого раствора. В менее тяжелых случаях инфузия 0,9% раствора хлорида нат­рия осуществляется до нормализа­ции уровня натрия в плазме; раст­воры глюкозы применять не следу­ет. Пациенты с отеком легких или мозга могут нуждаться в продлен­ной ИВЛ в условиях блока интен­сивной терапии.

Оценить кровопотерю при ТУРП нередко бывает весьма трудно ввиду сильного разведения крови ороша­ющей жидкостью, и неопытный ане­стезиолог часто недооценивает об­щую кровопотерю. В целом крово­потеря зависит от опыта хирурга и длительности вмешательства, и анестезиологу следует ориентирова­ться на клинические признаки, со­ветоваться с наиболее опытным пер­соналом операционной и, если необ­ходимо, контролировать гемогло­бин. Не следует забывать и о воз­можности гипотермии при примене­нии больших объемов холодной орошающей жидкости.

Хотя до сих пор нет единого мнения относительно оптимального специфического метода анестезии при ТУРП, возможность ранней диа­гностики ТУРП- синдрома у бодрст­вующих пациентов, вероятно, дела­ет субарахноидальный блок мето­дом выбора. Для полной эффектив­ности блок должен распространять­ся от крестца до Т 10. Это лучше всего достигается введением гипер­барического раствора местного ане­стетика в положении пациента сидя. Осуществляется инъекция 2,5-3 мл 0,5% раствора бупивакаина. После укладывания пациента на спину тен­денция блока к недостаточно высо­кому распространению может быть преодолена посредством уменьше­ния поясничного лордоза при сгиба­нии бедра или же путем осторожно­го и постепенного опускания голов­ного конца стола. Большой объем внутривенной инфузии редко явля­ется необходимым или рекомендуе­мым, так как он повышает риск развития ТУРП- синдрома. Как по­казывают последние исследования, частота возникновения головной боли после ТУРП, при которой при­меняется спинальная анестезия, зна­чительно выше, чем это полагали раньше. При применении игл типа Quincke следует выбирать 26-й ка­либр (или меньше), но лучше и про­ще использовать более толстую иг­лу карандашного типа (например, Sprotte).

В случае проведения общей ане­стезии рекомендуются интубация трахеи и ИВЛ. ТУРП может про­должаться час или более, и поддер­жание адекватного самостоятельно­го дыхания у пожилого анестезиро­ванного пациента в литотомическом положении может быть затруднено. Следует тщательно избегать повы­шения давления в дыхательных пу­тях, так как это может привести к усилению кровотечения из ложа предстательной железы.

Послеоперационное обезболива­ние при ТУРП может быть необхо­димым, особенно в связи с раздражающим действием катетера на свежеоперированное ложе предста­тельной железы. У пожилых и осла­бленных пациентов дозы опиоидов должны быть уменьшены. Может применяться постоянное орошение мочевого пузыря для профилактики обструкции катетера сгустками кро­ви; в идеале орошающая жидкость должна быть согрета, а ее объем надо регулярно контролировать во избежание ее абсорбции в больших количествах.