Рентгенография органов грудной клетки

Грудная клетка имеет цилиндрическую форму. Диафрагма низко расположена, подвижна, слева – деформирована спайками. В легких инфильтративных изменений нет, легчный рисунок усилен в прикорневых зонах за счет венозного застоя. Сердце увеличено в объеме за счет желудочков и левого предсердия; имеет митральную конфигурацию. Дуга аорты не изменена.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Рентгенологически картина митрального и аортального пороков сердца (стеноза и недостаточности). Нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения по типу венозного застоя и легочной гипертензии.

4.2 Обсуждение: Данные ЭХО-КГ подтверждают и уточняют наше предположение о сочетанном митрально-аортальном пороке. Незначительное повышение СОЭ в ОАК можно объяснить застойными явлениями в легких, которые в свою очередь были подтверждены данными рентгенологического исследования органов грудной клетки. Неактивную фазу ревматизма подтверждает не только отсутствие суставных проявлений, но и отсутствие лабораторных признаков (нейтрофилез, диспротеинемия, отр С-реактивный белок, нормальные показатели АСЛ-О, АСК, АСГ (2,3)). Мерцательную аритмию (МА) подтверждают данные ЭКГ. Косвенно о возможном атеросклерозе свидетельствует уплотнение стенки аорты по данным ЭХО-КГ не смотря на нормальный липидный профиль (2). Повышенный уровень ТТГ подтверждает предположение о гиперфункции щитовидной железы и связанную с этим лабильность настроения и плаксивость (2). Гемангиома печени, выявленная при УЗИ, относится к «случайным» находкам в ходе диагностического процесса, так как клинически она не проявлялась.

4.3 Дополнительные исследования: Провести Холтеровское мониторирование с целью выяснения варианта мерцательной аритмии – возможен вариант «тахи-бради», в этом случае можно будет говорить о том, что МА является основной причиной транзиторной ишемии ГМ.

5. Заключительный диагноз: Ревматизм, неактивная фаза. Сочетанный митрально-аортальный порок: стеноз и недостаточность митрального клапана, стеноз и недостаточность аортального клапана. Постоянная мерцательная аритмия. СН IIa, атеросклероз аорты. Гемангиома печени. Гиперфункция щитовидной железы.

6. Ведение больного

6.1 Цель: Не допустить возможного обострения ревматического процесса. Скомпенсировать с помощью лекарственной терапии имеющуюся СН.

6.2 Тактика ведения:

1. Необходимо соблюдать режим труда и отдыха. Выполнять умеренную физическую нагрузку. 2. Диета № 10 с целью создания наиболее благоприятных условий для кровообращения. Исключение веществ, возбуждающих нервную систему. Улучшение выведения азотистых веществ и исключение продуктов, раздражающих мочевыводящие пути. Режим питания 5-6 р. в д. в умеренном количестве. Введение свободной жидкости ограничивают до 1000-1200 мл. 3. Психотерапия. 4. Медикаментозное лечение, направлено на коррекцию гемодинамических нарушений и сердечной аритмии. Каких-либо специфических медикаментозных способов лечения самих пороков не существует. Лечение должно быть патогенетическим, комплексным, длительным. Основная цель лечения - улучшить функциональное состояние пораженного сердца, восстановить сосудистый тонус, добиться нормализации микроциркуляции органов, восстановить их функции. Уменьшения массы циркулирующей крови можно добиться: а) диуретическими лекарственнными средствами; б) ганглиоблокаторами и вазодилататорами. Применяют диуретики с форсированным, выраженным эффектом: фуросемид, этакриновая кислота ( 20-40 мг на прием); диуретики с нефорсированным умеренным диуретическим эффектом (клопамид, гидрохлортиазид, циклометиазид); калийсберегающие препараты: амилорид, спироналоктон, (до 100 мг в сут.). При гипокалиемии препараты второй группы назначают в сочетании с панангином или аспаркамом. Применение вазодилататоров и -блокаторов позволяет снизить как пре-, так и постнагрузку на миокард, что улучшает показатели гемодинамики при том же обеспечении миокарда кислородом. Группа антагонистов кальция. Они являются не только артериальными вазодилататорами, но и воздействуют непосредственно на миокард. Изоптин (40-80 мг 4 р. в д.) вызывает расширение коронарных сосудов сердца и увеличивает коронарный кровоток, понижает потребность миокарда в кислороде, оказывает антиаритмическое действие.

Группа препаратов калия показана при нарушения ритма - пароксизмах мерцания предсердий, для лечения коронарной недостаточности, вызывает уменьшение гипоксических нарушений метаболизма миокарда.

Блокаторы ангиотензин - конвертирующего фермента. Каптоприл ( до 50 мг в сутки.) приводит к расширению периферических сосудов, снижению АД, уменьшению пред- и постнагрузки на миокард и сердечной недостаточности. Способствует улучшению кровообращения в малом круге и функции дыхания, улучшает кровоснабжение в почках. Дезинтоксикационные р-ры: р-р натрия хлорида 0,9 %. Диазепам в качестве снотворного и успокаивающего средства. 5. Физиотерапия. 6. Лечебная физкультура является неотъемлемой частью комплексной терапии недостаточности кровообращения, поскольку активный дозированный двигательный режим повышает сократительную функцию сердца, уменьшает признаки дыхательной недостаточности, активизирует окислительно- восстановительные процессы в организме. При НК IIА стадии применяют гимнастические упражнения для рук и ног, затем для туловища с некоторым усложнением. Все упражнения сочетаются с дыхательными. Продолжительность занятий не превышает 20 мин. У больных со IIА стадией необходимо начинать массаж нижних конечностей.

ПРОГНОЗ: При выполнении больной всех назначений и рекомендаций врача, прогноз для жизни без существенного снижения ее качества благоприятен.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Маколкин В.И., Овчаренко С.И. «Внутренние болезни» 1999г. Москва (Медицина).

2. «Диагностика и лечение внутренних болезней» под редак. ак. КОМАРОВА Ф.И. 1999

3. Лекции