Грыжи белой линииживота
Содержимым грыж чаще бывает большой сальник,режепетлитонкойкишки,поперечнаяободочная кишка.Грыжевой мешок покрыт кожей,под-кожнойклетчаткой,поперечнойфасциейипредбрюшиннойклетчаткой.
Классификация:
надчревные;
околопупочные;
подчревные.
Пластика по Сапежко—Дьяконову
Разрез кожи проводят над грыжевым выпячиванием в продольномилипоперечном направлении.Выделяют грыжевой мешок и обрабатывают егообычнымспособом.Вокруггрыжевыхворотнапротяжении2смапонев-роз освобождают от жировой клетчатки,после чего грыжевое кольцорас-секают по белойлинии.
Пластику проводят путем создания дубликатуры из лоскутовапонев-розабелойлинииживотаввертикальномнаправлениипутемнакладыва-ния вначале2–4П-образных швов с последующим подшиваниемузловымишвами края свободного лоскута апоневроза к передней стенкевлагалищапрямой мышцыживота.
Способ Напалкова(рисунок28)
После удаления грыжевого мешка края апоневроза сшивают«крайвкрай».Затем у медиального края влагалища прямых мышц делают двапа-раллельных разреза переднего листка влагалища.Внутренние краяразре-зов переднего листка апоневротического влагалища сшивают.Призавязы-ванииэтихшвовпервыйихрядпогружают.Затемточнотакженаклады-вают швы на наружные края разрезов апоневротическоговлагалища.
Рисунок28 —Пластика при грыжах белой линии живота по способуНапалкова
А—рассечение переднего листка влагалища прямой мышцыживота;
Б—сшивание заднего и переднего листков влагалища прямой мышцыживота
Способ Мартынова(рисунок29)
По медиальному краю одной из прямых мышц живота рассекаютпе-реднюю стенку влагалища.Затем медиальные края влагалищпрямыхмышц сшивают вплотную без прошивания самих мышц.Линию швовук-репляют выкроенным предварительно листком апоневроза переднейстен-кивлагалища.
Рисунок29 —Пластика при грыжах белой линии живота по способуМартынова
Ущемленныегрыжи
Ущемление грыжи является самым тяжелым осложнением,требую-щим экстренного хирургического вмешательства.При этомосложнениигрыжевое содержимое подвергается сдавлению(чаще на уровнешейкигрыжевого мешка)в грыжевых воротах(рисунок30).
Рисунок30Элементы ущемленнойгрыжи
1 —приводящая петля; 2 —отводящаяпетля;3 —ущемленная петля(грыжевоесодержимое);
4 —ущемляющее кольцо; 5 —грыжевой мешок; 6 —грыжеваявода
Помеханизмувозникновенияразличаютследующиевидыущемления:
эластическое;
каловое;
смешанное.
Эластическое ущемлениевозникает в момент внезапногоповышениявнутрибрюшного давления,при этом грыжевые ворота растягиваются ивгрыжевой мешок выходит больше,чем обычно органов.Возвращениегрыжевых ворот в прежнее состояние приводит к ущемлениюгрыжевогосодержимого.
Прикаловом ущемлениипереполненный содержимымприводящийучасток кишечной петли сдавливает отводящий участок последней иеебрыжейку(рисунок31).
Рисунок31 —Схема ущемленной грыжи при каловомущемлении
Видна переполненная содержимым приводящая петля,котораясдав-ливает в грыжевых воротах отводящуюпетлю
Кроме вышеописанных видов выделяют редкие виды ущемления:рет-роградное ущемление,пристеночное ущемление(грыжиРихтера).
Приретроградном ущемлениидве кишечные петли расположенывгрыжевом мешке,а промежуточная(связующая)петля находится вбрюш-ной полости в виде латинской буквыW (рисунок32).При этом вбольшейстепени страдает та часть ущемленной кишечной петли,котораянаходитсяв брюшной полости,что может привести к некрозу кишечной стенки спо-следующим возникновением перитонита.Поэтому при грыжесечениине-обходимо в обязательном порядке извлечь из брюшной полостиретро-градно расположенную петлю и осмотреть весь ущемленный отрезок ки-шечника.
Рисунок32 —Схема ущемленной грыжи при ретроградномущемлении
Припристеночном(Рихтеровское)ущемленииущемляется невсякишка,а лишь часть кишечной стенки,противоположная линииприкреп-ления брыжейки(рисунок33).
Рисунок33 —Ущемленная грыжа при пристеночномущемлении
Отдельным видом пристеночного ущемления является грыжаЛиттре,при которой происходит ущемление дивертикула Меккеля(рисунок34).
Рисунок34 —ГрыжаЛиттре
Особенности оперативного лечения ущемленныхгрыж
Операция проводится под местной анестезией,так как поддействи-ем наркоза ущемляющее кольцо может расслабиться и органысамопроиз-вольно могутвправиться.
Перед вскрытием грыжевого мешка дополнительнообкладываютоперационное поле марлевыми салфетками во избежаниеинфицированияраны грыжевым содержимым.
Прежде чем рассечь ущемляющее кольцо,необходимозафиксиро-вать грыжевое содержимое,иначе оно может самопроизвольновправиться.
В случае ущемления грыжи в наружном отверстии паховогоканалапроизводят рассечение апоневроза наружной косой мышцы животакнару-жи икверху.
Приущемлениигрыживобластивнутреннегоотверстияпаховогоканалакольцоущемлениярассекаюттакжекнаружиикверху,учитывая,
что с медиальной стороны располагаются нижние надчревныесосуды.
При бедренных грыжах чаще ущемляется глубокое кольцо.Кольцоущемления бедренных грыж рассекают под контролем зрения и тольковмедиальном направлении.Рассекая лакунарную связку,следуетостере-гаться повреждения запирательной артерии,которая нередкопроходитсзади от указаннойсвязки.
Рассечение кольца ущемления при пупочных грыжах и грыжахбе-лой линии живота производят или в продольном(поlinea alba)или впопе-речномнаправлении.
Послетогокакущемлениебудетустранено,избрюшнойполостичастичноизвлекаютущемленныйорган,чтобыосмотретьегодограницздоровых тканей.Далее решают вопрос о жизнеспособностиущемленного
органа(таблица2).Появление перистальтики и нормальнойокраскиущемленной петли кишки после рассечения кольца ущемлениясвидетель-ствует об ее жизнеспособности.Восстановлению функцииущемленнойкишечной петли способствует обкладывание ее салфетками,смоченнымитеплым физиологическим раствором(на15–20минут).Припоявлениинормальной окраски,видимой перистальтики и хорошо выраженнойпуль-сации сосудов брыжейки кишечную петлю вправляют в брюшнуюполость.Если на стенке кишки имеются десерозированные участки,ихнеобходимоушить.Неушитые десерозированные участки кишечной стенкислужатпричиной возникновения спаечной кишечной непроходимости.Кишкасбольшими дефектами серозного покрова подлежитрезекции.
При наличии необратимых патологических изменений встенке
ущемленнойкишки,атакжевеебрыжейке(тромбозсосудов)показанапервичная резекция кишки.Во избежание послеоперационногорасхожде-ния швов анастомоза резекцию кишки следует производить впределахздоровыхтканей,отступивотместаущемленияпримернона20–30смвсторону приводящего и на15–20см в сторону отводящегоколена.
Таблица2 —Критерии жизнеспособности петли кишечника приущемлен-ныхгрыжах
|
Жизнеспособнаякишка |
Нежизнеспособнаякишка |
Цвет |
Темно-красная,синеватая |
Черно-зеленая,темно-синяя |
Вид висцеральнойбрю-шины |
Блестящая,гладкая,не-большиекровоизлиянияподней |
Матовая,большиеучасткикровоизлияний подней |
Брыжейка |
Отечна Присутствуетпульсациясосудов |
Выраженныйотек Нет пульсациисосудов |
Реакция кишки натеп-лый изотоническийрас-твор через15минут |
Перистальтика присут-ствует Цвет становитсякрасным |
ПеристальтикаотсутствуетЦвет неменяется |