Хронический бронхит.

Определение.

В соответствии с решением экспертов ВОЗ хронический бронхит – это заболевание, которое сопровождается кашлем с выделением мокроты не менее трёх месяцев в году, на протяжении двух лет при условии отсутствия других заболеваний дыхательных путей. Распространённость хронического бронхита очень велика – он составляет 60-65% всех хронических неспецифических заболеваний лёгких. ХОЗЛ, особенно ХОБ (хр. обструктивный бронхит) занимают III место среди причин смертности и II – по выплатам в связи с утратой трудоспособности

Этиопатогенез

В результате воздействия внешних и внутренних факторов нарушается движение ресничек, увеличивается образование слизи, что приводит к затруднению выделения бронхиального секрета и активизации патогенной микрофлоры. В дальнейшем нарушается вентиляция легких за счет развития бронхиальной обструкции.

Нарушение бронхиальной обструкции у больных формируется за счет обратимого и необратимого компонентов. Обратимый компонент - это спазм гладкой мускулатуры бронхов, отек слизистой и гиперсекреция слизи. Необратимый компонент определяется развивающейся эмфиземой и перибронхиальным фиброзом.

Факторы риска:

• Курение - наиболее важный и достоверный фактор риска.

В Украине курит 58% мужчин, 14% женщин. Среди подростков 13-16 лет этот показатель наивысший в Европе - 46.8%. Доказано, что количество выкуренных сигарет прямо пропорционально вероятности развития ХОЗЛ, курение повышает тяжесть обострений, увеличивает их частоту.

• Наследственная предрасположенность имеет полигенную природу. Наиболее известным является наследственный дефицит а₁ - антитрипсина, приводящий к развитию эмфиземы,

• Профессональные вредности: пыль, химические вещества, дым, пары, запахи и др. Наиболее вредоностной является пыль содержащая кадмий и кремний

• Профессии с повышенным риском: шахтеры, строители, контактирующие с цементом, железнодорожники, рабочие, занятые переработкой зерна, хлопка, производством бумаги.

• Инфекции бронхо-легочного аппарата.

• Социально-экономический статус. Риск развития ХОЗЛ обратно пропорционален социально-экономическому статусу пациентов.

Классификация

I. По происхождению:

1. Первичный

2. Вторичный

II. Клинические формы:

1. простой неосложнённый (катаральный необструктивный),

2. гнойный,

3. обструктивный,

4. гнойно-обструктивный,

5. особые формы:геморрагический и

фибринозный

III. По уровню поражения:

1. проксимальный (крупные бронхи)

2. дистальный (мелкие бронхи)

IV. Бронхоспастический (астматический) синдром

V . По течению:

1. латентный

2. с редкими обострениями

3. с частыми обострениями

4. непрерывно-рецидивирующий

VI. Фазы заболевания:

1. обострения

2. ремиссии

VII. Осложнения:

1. диффузная эмфизема лёгких

2. кровохарканье

3. дыхательная недостаточность.

4. хроническое лёгочное сердце (компенсированное, декомпенсированное).

Клиническая картина. Хронический бронхит, как и большинство хронических заболеваний, протекает с периодами обострений и ремиссий. В период ремиссии клинические проявления заболевания отсутствуют или выражены незначительно (утренний кашель). В период обострения основными проявлениями болезни являются кашель, выделение мокроты и одышка. Кроме того, наблюдаются общие симптомы – недомогание, слабость, потливость, повышение температуры, снижение аппетита. Выраженность симптомов зависит от клинической формы хронического бронхита. При простом неосложнённом бронхите кашель сухой, чаще утром после сна, или с небольшим количеством слизистой мокроты, симптомы интоксикации выражены слабо (температура тела субфебрильная одышки обычно нет, при выслушивании лёгких дыхание жесткое, сухие хрипы. Рентгенологические и лабораторные данные малоинформативны. При гнойном хроническом бронхите кашель более выраженный и постоянный, сопровождается выделением слизисто-гнойной или гнойной мокроты до 100мл. в сутки, отмечается одышка при физической нагрузке, температура фебрильная, при аускультации на фоне жёсткого дыхания выслушиваются сухие и влажные хрипы. При хроническом обструктивном бронхите появляются признаки бронхиальной обструкции и в анамнезе длительная история злостного курильщика. Кашель вначале беспокоит лишь при пробуждении, со временем возникает в течение дня (на холоде, ускоренной ходьбе, контакте с поллютантами). Мокрота выделяется в небольшом количестве (редко более 60 мл/сутки) утром, имеет слизистый, а со временем гнойный характер. Одышка появляется в среднем на 10 лет позже кашля, вначале при физической нагрузке, затем в покое, во время сна. После приступов многократного кашля возможны кашлевые обмороки (синкопе).

Результаты объективного исследования зависят от степени выраженности бронхиальной обструкции и эмфиземы при осмотре -бочкообразная форма грудной клетки. При перкуссии легких - коробочный звук. Нижняя граница легких смещена вниз, подвижность нижних краев легких ограничена. Аускультация - ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы. Одышка с затрудненным выдохом, выдох свистящий (длится более 5 секунд). Со временем к дыхательной недостаточности присоединяется легочная гипертензия и формируется хроническое легочное сердце. У ряда больных ХОБ наблюдается синдром обструктивного апноэ во сне.

Дополнительные методы исследования:

• Рентгенография легких: усиление легочного рисунка и появление участков повышенной прозрачности (признаки пневмосклероза и эмфиземы);

• Спирография — оценивается объем форсированного выдоха (ОФВ) ЖЕЛ, ФЖЕЛ, пробы с бронхолитиками. ОФВ - максимальный объем воздуха, который может выдохнуть пациент за первую секунду после глубокого вдоха. ФЖЕЛ - объем воздуха, который может выдохнуть исследуемый с максимальной силой и скоростью после глубокого вдоха. При обструкции ОФВ снижается менее 80% от должной величины. Легкая степень тяжести - 70-80%; средняя степень тяжести - 50-70%; тяжелая степень тяжести - менее 50%

• Лабораторные исследования:

-общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз, ускорение СОЭ при обострении.

-общий анализ мокроты, бактериологическое исследование позволяю выявить характер мокроты, подобрать рациональную терапию.

При формулировке диагноза указывают фазу болезни (обострение, ремиссия), наличие осложнений и степень функциональной недостаточности легких и сердечно-сосудистой системы.

Наиболее частые причины смерти:

• дыхательная недостаточность - 38%;

• декомпенсированное легочное сердце — 13%;

• обострение заболеваний инфекционной этиологии - 11%

• эмболия легочных сосудов - 10%.

Прекращение курения снижает смертность, уменьшает скорость снижения функции легких.

Лечение.

Показателем для госпитализации служат тяжелое течение, отсутствие эффекта от терапии в амбулаторных условиях, наличие сопутствующих заболеваний или присоединение осложнений.

• Диета: калорийная, легкоусвояемая, содержит много белка, преимущество отдавать не мясу, а рыбе. Пищу принимать небольшими порциями, чтобы не увеличивать нагрузку на диафрагму. Следить, чтобы масса тела не уменьшалась.

• Оксигенотерапия увеличивает продолжительность жизни пациентов. В домашних условиях рекомендуется концентратор кислорода.

• В медикаментозном лечении центральное место занимают

- бронхилитики, назначаемые регулярно или по потребностям. Среди них наибольшее значение имеет:Бета₂ - адреномиметики (сальбутамол, беротек), антихолиненергические средства (атровент, спирива), комбинированные аэрозоли (беродуал, комбивент),пролонгированные теофиллины.

-кортикостероиды;

-антибиотики назначают при наличии гнойной мокроты, увеличении одышки и количества отделяемой мокроты.Назначают защищенные пенициллины (амоксициллин 625 мг. х 3 раза в сутки, цефалоспорины П и Ш поколения (цефуроксим 0.75 х 2 раза внутрь, цефтазидим 2 г. 2-3 раза в сутки внутривенно).

-муколитики (АЦЦ, амброксол) улучшают отхождение мокроты.

Профилактика.

• Главное - отказ от курения. Использовать методы психотерапии, фармакотерапии никотинсодержащими препаратами (жевательная резинка, ингалятор, пластырь).

• Профилактика на производстве воздействия профессиональной вредностей.

• Ограничить действие домашних воздушных поллютантов (проветривание, пылесосы, использование эфирных масел).