Осложнения

1. Механическая желтуха.

2. Холангит

3. Воспаление и рубцовые стриктуры холедоха и фатерова соска.

4. Панкреатит.

Лечение

I. Консервативное

I. Симптоматическое в период обострения

2. Камнерастворяющие препараты при ремиссии.

II. Оперативное (основное)

1. Холедохотомия

2. Холедохолитотомия (может сочетаться с холецистэктомией).

3. Наружное дренирование (при механической желтухе): временное, пассаж желчи нарушен временно (при ЖКБ).

а) по Керу (Т-образный).

b) по Керте

c) по Робсону (2-х просветный)

d) по Холстеду

e) по Вишневскому (в верхний отдел холедоха).

4. Внутреннее дренирование: постоянное – неоперабельные опухолевые процессы.

a) билиодигестивные анастомозы

• ХДА (холедоходуоденальный анастомоз).

•ХГ (холедохогастростомия).

• ХЕ (холедохоеюноанастомоз).

b) ПСП (папилосфинктеропластика).

III. Специальные методы лечения (растворение, вымывание или инструментальное удаление камней).

1. Через фатеров сосок (эндоскопическая папиллотомия, эндоскопическая установка назобилиарного (ретроградного) дренажа).

2. Через печень (чрескожная чреспеченочная холангиостомия), здесь можно санировать желчные протоки, провести эндопротезирование.

3. Через желчный пузырь (лапароскопическая холецистостомия).

Крайне редко встречается рецидивный холедохолитиаз, обычно при оставлении большой культи пузырного протока. Отношение рецидивный / резидуальный = 10: 90. Чресфистульная холедохоскопия (производится через Т-образный дренаж) в послеоперационном периоде дает очень хорошие результаты по обнаружению резидуальных камней.

Папиллит и рубцовый стеноз Фатерова соска.

Этиология:

1. Травмирование сосочка конкрементами холедоха.

2. Описторхоз

3. Холангиты.

4. Ятрогенные травмы сосочка (эндоскопическая катетеризация сосочка, папиллотомия, бужирование сосочка).

5. Идиопатический папиллит или стеноз сосочка (встречается редко).

По протяженности стеноза выделяют:

\. Концевой стеноз.

2. Тубулярный стеноз (выше 2 см.).

Клиника

Складывается из болевого синдрома, проявлений рецидивирующей желтухи, холангита и вторичного панкреатита. У неоперированных больных стойкая гипертензия в желчных, Протоках сначала компенсируется за счет функции желчного пузыря, в дальнейшем приводит к его рубцовому сморщиванию. У больных, перенесших холецистэктомию без коррекции имевшейся патологии протоков клинические проявления стеноза фатерова сосочка прогрессируют особенно быстро.

1. Боль. Связанна с постоянной, эпизодически возникающей гипертензией в желчных протоках и в протоках поджелудочной железы. Постоянная, ноющая, с локализацией в верхней половине живота иррадиирует в левое подреберье. Усиливающаяся после приема жирной, жареной пищи.

2. Тошнота, рвота (эпизодическая, с некоторым улучшением).

3. Желтушность кожи и слизистых, чаще незначительная, эпизодическая.

4. Ахолия кала и потемнение мочи, эпизодические.

5. Повышение температуры, ознобы.

6. Анамнез: ЖКБ, ранее перенесенная холецистэктомия, вмешательства и манипуляции на фатеровом соске, описторхоз и др.).

7. Общие: состояние удовлетворительное, субиктеричность склер, слизистых оболочек, кожи.

8. Местные проявления: язык слегка обложен, влажный; живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в левом подреберье. Положительный симптом Мейо-Робсона. Лабораторная диагностика

1. Билирубинемия (эпизодически умеренное повышение).

2. Амилаземия, извращение сахарно-амилазной кривой.

3. Рентгенологическая диагностика: расширение гепатикохоледоха, сужение канала фатерова соска.

4. Эндоскопия: увеличенный и отечный фатеров сосок (папиллит).

5. Интраоперационная диагностика (имеет основное значение):

а) Зондирование сосочка (затруднение при проведении зонда диаметром 3 мм.)

б) Прямая холеграфия: расширенный гепатикохоледох, сужение канала фатерова соска, стойкий рефлюкс в расширенный вирсунгов проток, задержки при прохождении контраста через сосок в ДПК.

в) Дебитоманометрия: повышение давления прохождения жидкости через сосочек, повышение остаточного давления.

г) Холангиоскопия: суженный, отечный, неперестальтирующий фатеров сосочек.

Дифференциальный диагноз

1. Опухоль головки поджелудочной железы.

2. Индуративный панкреатит.

3. Рак внепеченочных желчных путей.

4. Холедохолитиаз.

Осложнения

1. Механическая желтуха.

2. Холангит.

3. Холангиолитиаз.

4. Хронический панкреатит.

Лечение

I. Консервативное (при воспалительных отеках фатерова соска)

II. Оперативное

1. Радикальное

a) Эндоскопическая папиллотомия.

b) Трансдуоденальная папиллосфинктеротомия (папиллосфинктеропластика)

• порционная

• полная

2. Паллиативное (наложение билиодигестивного анастомоза).

Основные осложнения поражений протоковой системы при ЖКБ

/. Механическая желтуха.

Развивается при полном прекращении оттока желчи. Причины механической желтухи при ЖКБ:

1. Вклинение камня в ампулу фатерова соска.

2. Блокирование суженного фатерова сосочка замазкой, хлопьями фибрина.

3. Сдавление гепатикохоледоха извне (шейкой напряженного желчного пузыря; увеличенными лимфоузлами, увеличенной головкой под желудочной железы).

4. Воспалительные и рубцовые стриктуры гепатикохоледоха.

Клиника:

1. По течению выделяют: стойкую и рецидивирующую.

2. Развивается чаще после болевого приступа.

3. Желтушность кожи и слизистых оболочек.

4. Потемнение мочи, ахоличный кал (напоминающий белую глину).

5. Повышение температуры, ознобы (присоединение холангита).

6. В анамнезе: ЖКБ, приступы ОХ, панкреатита, холедохеальной колики.

7. Общие проявления: состояние удовлетворительное, землисто-зеленоватый оттенок кожи и слизистых.

8. Местные: язык влажный, слегка обложен; живот мягкий, слабая болезненность или ее отсутствие в эпигастрии; иногда пальпируется умеренно напряженный, слабо болезненный желчный пузырь. Возможны положительные симптомы Ортнера, Мерфи, Мейо-Робсона.

Лабораторная диагностика

1. При анализе мочи: желчные пигменты.

2. Концентрация билирубина в крови > 20 мкмоль/л (чаще за счет прямого).

3. Повышение активности щелочной фосфатазы.

4. Нет изменений активности трансаминаз (ACT, АЛТ) или незначительное повышение их активности.

5. Рентгенодиагностика: полный блок гепатикохоледоха, расширение протоков выше блокированного участка.

6. Фибродуоденоскопия: увеличенный отечный фатеров сосок, иногда с вклиненным камнем.

7. Лапароскопия: зеленоватый оттенок печени; увеличенный, туго наполненный желчный пузырь, не опорожняющийся при надавливании.