5. Содержание темы. Кровотечение из пищеварительного тракта.

Кровотечение из пищеварительного тракта является симптомом какого-либо заболевания или порока развития.

Различают:

1. Острые, профузные кровотечения

2. Подострые

3. Хронические

Первые приводят больного в состояние геморрагического шока, выраженной гиповолемии и коллапсу, вторые и третьи сопровождаются клинически нарастающей анемией, их диагностика и лечение основывается на комплексном клиническом, параклиническом и инструментальном методах исследования.

Тяжесть желудочно-кишечных кровотечений (жкк).

Определение тяжести кровопотери представляется весьма важным в плане оказания экстренной помощи, включая реанимационные мероприятия, и выбора оптимальной тактики лечения.

Легкая (1) степень наблюдается при: Er – не менее 3х10¹²/л ; Ht – не менее 0,3 ; умеренная бледность кожных покровов; частота сердечных сокращений (ЧСС) на 10-15% превышает возрастную норму; АД – N

Средняя (П) степень: Er – до 2,5 х10¹²/л; Ht – 0,29-0,25; беспокойство, холодный пот, выраженная бледность; ЧСС на 20-30% превышает возрастную норму; АД снижается на 10-15%.

Тяжелая (Ш) степень: Er – ниже 2,5 х10¹²/л; Ht – менее 0,25; выраженная бледность, холодный липкий пот, заторможенность, нередко ступор; ЧСС на 50% превышает возрастные нормы; АД снижено на 30% и более.

Использование этих простых показателей позволяет определить комплекс экстренных мероприятий. Последние предусматривают ликвидацию нарушения гемодинамики, метаболизма, поддержания нормального функционирования жизненно важных органов и систем.

Кроме этого, для определения кровопотери используют шоковый индекс. Он представляет соотношние ЧСС к систолическому артериальному давлению

Частота сердечных сокращений

Шоковый индекс= систолическое артериальное давление (N=0,5-0,6).

Если ШИ=0,8-1,2, то предполагаемое снижение ОЦК составляет 15-20%, что соответствует легкой степени кровопотери.

ШИ =1,3-2 – средняя кровопотеря, предполагаемое снижение ОЦК – 20-30%.

Тяжелая степень кровопотери характеризуется шоковым индексом свыше 2, при снижении ОЦК более чем на 35%.

В зависимости от кровопотери изменяется коагулограмма больного. При легкой степени концентрация фибриногена, количество тромбоцитов, тромбиновое время, фибринолитическая активность повышены или находятся в пределах нормы. При средней степени снижается уровень фибриногена, количество тромбоцитов, остальные показатели остаются такими же, как и при легкой степени. Тяжелая степень проявляется значительным снижением концентрации фибриногена, тромбоцитопенией, уменьшением тромбинового времени при одновременном повышении фибринолитической активности. При этом коагулопатия потребления сменяется фибринолизом.

Таблица № 1. Клинические признаки степени кровопотери.

Показатель	Легкая степень Кровопотери	Средняя степень кровопотери	Тяжелая степень кровопотери
Эритроциты	3	2,5	менее 2,5
Гематокрит	0,3	0,29-0,25	менее 0,25
Пульс	Увеличен на 15-20%	Увеличен на 20-30%	увеличен на 50%
АД	Нормальное	Уменьшено на 10-15%	уменьшено на 30%
Шоковый индекс	0,8-1,2	1,3-2	более 2
ОЦК	Уменьшено на 15-20%	Уменьшено на 25-30%	уменьшено на 35%
Бледность кожи	Умеренная	Выраженная	Значительная
Уровень фибриногена	Повышен или в норме	Снижен	Снижен
Количество тромбоцитов	Повышено или в норме	Снижено	Снижено
Тромбиновое время	Удлинено или в норме	Ускорено	Укорочено
Фибринолитическая активность	Повышена или в норме	повышена или в норме	Повышена

При массивной кровопотере быстро происходит изменения гемостаза, перераспределение оставшейся в организме крови. Реакция организма на острую кровопотерю во многом зависит от исходного состояния, проявляющееся «готовностью» к шоку в виде хронических нарушений в связи с различными заболеваниями сердца, печени, почек. Ведущая роль в патогенезе шока принадлежит нарушению кислотно-щелочного равновесия. У детей быстро развивается ацидоз, снижается содержание стандартных гидрокарбонатов, возникает кислородное голодание тканей. Метаболический ацидоз может сменяться алкалозом и наоборот.

Геморрагический шок у детей легко развивается при язвенных кровотечениях желудка и 12-перстной кишки, портальной гипертензии, особенно после повторных кровотечений.

Ведущим механизмом адаптации организма к острой кровопотере является реакция сосудистого русла в виде спазма и централизации кровообращения. При подострых и хронических кровотечениях происходит постепенная адаптация и компенсация органов и тканей к анемии.

По характеру заболевания либо порока развития выделяют три группы патологий:

1). Дети с соматическими или инфекционными заболеваниями, у которых остановка кровотечения производится консервативными методами.

2). Больные, которые нуждаются в консультации либо наблюдении хирурга в связи с тем, что проводимые консервативные методы не дали желаемых результатов. Это так называемая пограничная патология.

3). Дети с хирургическими заболеваниями. Большинству из них проводится операция либо специальное лечение.

Таблица № 2. Важнейшие причины кровотечений из пищеварительного тракта.

Соматические или инфекционные заболевания	Пограничные Заболевания	Хирургические Заболевания
Дизентерия	Геморрагическая болезнь новорожденных	Инвагинация кишечника
Геморрагический диатез	Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки	Портальная гипертензия
Острые лейкемические и алейкемические процессы	Болезнь Шенлейн-Геноха	Грыжа пищеводного отверстия
Кишечные паразиты	Неспецифический язвенный колит	Геморрагический гастрит
Лимфогранулематоз кишечника	Тифо-паратифозная инфекция	Дивертикул Меккеля
Острый и подострый гепатиты	Гемофилия	Полипы толстой кишки, болезнь Пейтц-Эгерса, болезнь Меллори-Вейса
Обменный ретикулез		Удвоения кишечника, опухоли

Среди хирургических заболеваний целесообразной является классификация кровотечений по локализации очага.

Таблица № 3. Классификация по локализации кровотечения.

Пищевод	Геморрагическая болезнь новорожденных, грыжи пищеводного отверстия, халазия пищевода, кровотечения из расширенных вен пищевода и желудка
Желудок, 12-перстная кишка	Геморрагический гастрит, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, болезнь Меллори-Вейса, полипы желудка, опухоль желудка
Тонкая кишка	Меккелев дивертикул, полипоз тонкой кишки( болезнь Пейтц-Эгерса ), инвагинация, удвоение тонкой кишки, лимфофоликулярная гиперплазия терминального отдела подвздошной кишки, опухоли
Толстая кишка Прямая кишка	Полипы толстой кишки, неспецифический язвенный колит, инвагинация, опухоли, гемангиомы

Очень удобной в практической работе является классификация по возрасту.

Таблица №4. Классификация кровотечений из пищеварительной трубки по возрасту.

Новорожденные	родовая травма гипоксия, асфиксия транзиторная склонность (геморрагическая болезнь новорожденных
Грудной возраст	Инвагинация кишечника Полипы толстой кишки Реже: удвоение кишечника, грыжи пищеводного отверстия
1-3 года	Дивертикул Меккеля Удвоение кишечника Полипы прямой кишки Реже – с-м Шерешевского-Тернера (телеангиоэктазия) Опухоли
Старше 3 лет	Полипы прямой кишки Реже – с-м Пейтц-Эгерса Опухоли Инвагинация
Старше 7 лет	Портальная гипертензия Геморрагический гастрит С-м Меллори-Вейса Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки Неспецифический язвенный колит

КРОВОТЕЧЕНИЯ У НОВОРОЖДЕННЫХ

Гемостаз в норме зависит от взаимодействия тромбоцитов и растворимых в плазме белков, которые, вступая во взаимодействие, образуют фибринный сгусток.

Кровотечение у новорожденных может быть следствием качественного или количественного изменения эритроцитов или свертывающих белков. Для новорожденных характерно снижение на 30-70% витамин-К-зависимых факторов свертывающей системы (П, УП, 1Х и Х), у недоношенных это состояние является еще более опасным, поскольку введение витамина К оказывается неэффективным из-за транзиторной незрелости печени.

Для детей слабых, недоношенных, перенесших внутриутробный сепсис либо гипоксию, может иметь место рассеянная внутрисосудистая коагуляция (РВК) или ДВС-синдром. Появление кровотечения у зрелых доношенных детей обусловлено тромбоцитопенией вследствие иммунологического конфликта и проявляется классической геморрагической болезнью новорожденного.

ГЕМОРРАГИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ НОВОРОЖДЕННЫХ (ГБН)

ГБН наблюдается у 0,25-0,5% новорожденных. Клинически заболевание характеризуется появлением кровавой рвоты, мелены, которые могут быть как однократными, так и повторяющимися, обильными. Иногда до появления выше названных признаков можно наблюдать бледность кожных покровов, слизистых, тахикардию. Кровотечениям из пищеварительной трубки могут предшествовать кожные геморрагии, кровотечения при отпадении пупка, кефалогематомы, носовые кровотечения. Иногда заболевание проявляется генерализованными петехиями на коже и слизистых. Причиной мелены либо кровавой рвоты являются небольшие язвочки на слизистой желудка и 12-перстной кишки.

Кровотечения из слизистых, венопункций, пупка и т.д. свидетельствуют о генерализованном нарушении свертываемости крови вследствие дефицита витамина К, ДВС-синдрома и болезни печени.