5.Содержание занятия

Острый аппендицит - наиболее распространенное хирургическое заболевание детского возраста Аппендектомия у детей составляет 75 % неотложных оперативных вмешательств, тогда как у взрослых - только 30 %.

В современных условиях летальность от острого аппендицита у детей составляет 0,2-0,4 %, но у детей ясельного возраста этот показатель в десятки раз выше (в 60 раз по А. И. Ленюшкину), поскольку быстрее развивается деструкция и перитонит.

Распределение частоты заболеваемости по возрасту у детей свидетельствует о том, что “пик” приходится на возраст от 7 до 12 лет (80 %), а у детей от 0 до 3-х лет заболевание встречается только в 3 % случаев. Сказанное обусловлено морфо-функционалъными особенностями:

А. Червеобразный отросток

1. Имеет воронкообразную форму до 2-х лет жизни;

2. v. Gerlachi невыраженна или отсутствует в этом возрасте;

3. Просвет отростка широкий;

4. Пространственная ориентация отростка сложная (нет торсии);

5. Невыражены крипты;

6. Незрелый лимфоидный аппарат (до 1 мес. фолликулов нет, первые 3 года - количество их небольшое, только в 3 года появляются реактивные центры);

7. Стенка тонкая;

8. Нервный аппарат незрелый-

Сумма приведенного объясняет, почему у детей младшего возраста условия для застоя кишечного содержимого, седиментации и активации микрофлоры ограниченные, аппендицит редок, а течение процесса бурное-

Б. Илеоцекальный угол - только в 60 % случаев слепая кишка находится в подвздошной ямке, в других 40 % может быть:

а/. Высокорасположенной;

б/. Гипермобильной;

в/. Расположенной слева.

В. Брюшная полость имеет относительно малые размеры, брюшине присущи слабые пластические качества, сальник короткий (только к 2 годам достигает уровня пупка).

Кроме того, у маленьких детей имеет место незрелость центральной нервной системы, что в совокупности обусловливает быстрое распространение гнойного процесса по брюшной полости и превалирование общих симптомов над локальными у детей младшего возраста.

После выполнения первой алпендектомии (Сlaudius, 1736 г.) прошло более чем 250 лет, но и сейчас в вопросах этиопатогенеза нет совершенной ясности. Для объяснения предложено много теорий (теория застоя, замкнутых полостей Reindorf, гельминтозной инвазии Dieulafou, ангионевротическая Ricker, кортико-висцеральная А. В- Русакова, инфекционная Аschoff, гематогенная Кгetz, баугиноспазма И. И/ Грекова и другие). Не останавливаясь на этих теориях обстоятельно, следует заметить, что острый аппендицит у детей - следствие активации аутофлоры на фоне сенсибилизации организма., на фоне морфо-функциональных особенностей, на фоне нарушения эвакуации содержимого червеобразного отростка (С. Я. Долецкий).

Как и взрослые хирурги, детские хирурги пользуются классификацией Sprengel А. В. Русакова, в которой выделяют патологоанатомические формы процесса и их клинические аналоги: аппендицит катаральный (простой), флегмонозный, гангренозный (деструктивный) перфоративный (осложненный). У детей патологоанатомические стадии те же. что и у взрослых, но темпы их -другие и чем меньше ребенок, тем темпы больше.

Клиническая картина острого аппендицита определяется возрастом ребенка, сроком заболевания, положением червеобразного отростка-

При условиях типичного клинического течения - начало заболевания подострое, у маленьких детей - острое. Боль в животе ноющая, постоянная, в начале нелокализованная, У детей старшего возраста может быть в области эпигастрия. Постепенно боль локализуется в правой подвздошной области - так называемая боль окончательной локализации (Г. П. Краснобаев). Локализация боли зависит от топики отростка: при ретроцекальном расположении - боль в поясничной области, при подпеченочном - в области печени- В связи с болями дети старшего возраста нередко принимают вынужденное положение: на правом боку, на спине, так как при этом уменьшается натяжение брыжейки и воспаленной брюшины; в положении на левом боку боль усиливается (симптом М. Б. Ситковского).

Боль - симптом субъективный и если дети старшего возраста указывают на боль, его характеризуют и локализуют, то маленькие дети таких указаний дать не могут. В некоторых случаях помогает способ Fevre - указание локализации боли одним пальцем больного. В связи с этим у маленьких детей, детей ясельного возраста следует руководствоваться эквивалентами боли (нарушение поведения): дети капризничают, имеет место беспокойство или вялость, дети отказываются от еды, имеются нарушения сна. Характеризуя поведение маленьких детей, Т. П. Краснобаев указывает: “Ребенок с острым аппендицитом сам не спит и другим спать не дает”.

Общее состояние у детей старшего возраста нарушено мало, у маленьких -страдает. Рвота у детей старшего возраста 1-2 кратная, наблюдается в 80 % случаев, имеет рефлекторный характер; в 20 % случаев может быть только тошнота. Иногда, если отросток расположен у корня брыжейки, наблюдается многократная рвота, У маленьких детей в 85 % случаев рвота многократная. Температура, как правило, субфебрильная, но у маленьких детей и при осложненном аппендиците - высокая. Симптом “ножниц” (несоответствие пульса и температуры) характерный только для детей старшей возрастной группы. Изменения языка соответствуют стадии патологического процесса. При катаральном аппендиците язык обычно влажный, но обложенный налетом у корня, при флегмонозном - влажный, обложен весь; гангренозные изменения сопровождаются сухостью и обложенностъю всего языка; при перитоните налет становится массивным. В 35 % случаев имеет место задержка стула, но у маленьких детей стул жидкий, частый, в связи, с чем Fevre вводит такой термин как “диаррейный аппендицит”. Частый стул иногда может наблюдаться и у старших детей при условиях медиального расположения отростка. Мочевыделение, как правило, не нарушено, но при тазовом расположении аппендикса может быть поллакиурия, что связано с раздражением мочевого пузыря и может сопровождаться леикоцитурией.

Если учесть все изложенное и вариабельность клинических признаков, представляется ясным, что боль в животе - главный, ведущий симптом, но у маленьких детей превалируют общие проявления, (нарушение поведения, беспокойство ребенка, высокая температура, многократная рвота, частый стул), которые могут неправильно ориентировать мысли врача, направляя их в сторону инфекционной патологии. Что же касается новорожденных, то трудности диагностики здесь настолько большие, что диагноз аппендицита ставится, как правило, уже во время хирургического вмешательства по поводу перитонита, а не в пооперационном периоде.

При объективном исследовании распознание острого аппендицита у детей базируется на выявлении трех главных симптомов:

1. Спровоцированная боль;

2. Мускульное напряжение (defence musculaire);

3. Симптомы раздражения брюшины.

Исследования начинают с осмотра живота, оценивая его симметричность и участие в дыхании. При остром аппендиците участие брюшной стенки в подвздошной области в дыхании будет ограниченным. Пальпацию начинают с интакгных участков и определяют:

1. Болит ли живот при пальпации (есть ли спровоцированная боль);

2. Локализацию спровоцированной боли;

3. Усиливается ли боль при глубокой пальпации (Ф. Ф. Филатов);

4. Есть ли мускульное напряжение.

У маленьких пациентов о спровоцированной боли свидетельствуют симптом “отталкивания руки” врача и подтягивание правой ноги ребенка

Мускульное напряжение (defence musculaire), пассивная мускульная защита - следствие висцеро-моторного рефлекса, это один из ведущих объективных симптомов острого аппендицита. Б. П. Вознесенский, С. Д. Терновский, Т. П. Краснобаев, подчеркивая его значимость, пишут: “Там, где нет defence musculaire, нет острого аппендицита”. Этот симптом может временно исчезать при гангренозном аппендиците в силу гибели нервных окончаний (но после вовлечения в патологический процесс брюшины появляется опять). У детей пассивное напряжение мышц передней брюшной стенки проявляется не так резко, как у взрослых. Т. П. Краснобаев называет такой defence “тестообразным” и рекомендует определить его путем сравнительной бимануальной пальпации: обе руки врача параллельно плоскостями ладоней накладывают на переднюю брюшную стенку ребенка (левая - на правую половину, правая ~ на левую) и, наподобие “играющих весов” врач поочередно нажимает направо налево, определяя разницу мускульного тонуса.

Симптомы раздражения брюшины выявляют или традиционно - симптом Щеткина-Вlumberg, или, пользуясь более щадящими методами, которые базируются на перкуссии:

1. Локальная боль при перкуссии (симптом Меndel);

2. Дозированная перкуссия (при перкуссии с явно интактных участков в направлении к 1осив тогЫ по А. Р. Шуринку боль усиливается).

При диагностике аппендицита не нужно стремиться найти все симптомы. Большинство эпонимных симптомов в детской практике не используется. Меndel писал: “Симптомы при аппендиците должны не подсчитываться, а взвешиваться”, и важнейшим из них есть боль и defence. С.Я. Долецкий “диагностическим ключом” острого аппендицита считает боль (самостоятельную и спровоцированную) и defence. Симптомов раздражения брюшины может и не быть (ретроцекальный, ретроперитонеальный аппендицит, плотное окружение отростка сальником).

На этапе клинической диагностики не следует забывать о диагностических подсказках - “отрицательные симптомы”, понятие о которых ввел С. Я. Долецкий:

1. Головная боль,

2. Мышечная боль;

3. Урчание в животе,

4. Жидкий стул;

5. Зловонный стул;

6. Гипертермия;

7. Гиперлейкоцитоз.

Первые пять симптомов свидетельствуют, как правило, против острого аппендицита, а два последние уже не об аппендиците, а об его осложнении (перитоните). Но у детей ясельного возраста это свидетельство очень условно в связи с преимуществом приведенных выше общих проявлений.

Исходя из вышеупомянутого, а, также учитывая трудность сбора анамнеза, трудность контакта с маленьким ребенком, определение “диагностического ключа” у малышей имеет первоочередную значимость и с этой целью прибегают к вспомогательным средствам:

1. Пальпация рукой ребенка (ребенок, будет сопротивляться глубокому нажатию);

2. Пальпация на руках у матери (врач находится за спиной малыша., который сидит на руках у матери);

3. Осмотр в физиологическом сне;

4. Осмотр в медикаментозном сне (клизма с 3 % хлоралгидратом, наркоз; во сне нивелируется активное мускульное напряжение, обусловленное беспокойством ребенка, а спровоцированная боль и пассивный defence musculaire остаются);

5. Ректо-абдоминальное бимануальное исследование (верифицирует тазовый аппендицит и инфильтрацию в нижних отделах брюшной полости).

К вспомогательным методам исследования относят подсчет лейкоцитов крови (выявляется лейкоцитоз и нейтрофилез), сопоставление аксиллярной и прямокишечной температуры - симптом Маdelung (в норме разница не должна превышать 2 °С), миографию передней брюшной стенки, термографию передней брюшной стенки (контактную и дистанционную), лапароскопию. Но верифицирующие возможности исследования крови, температуры, миографии, термографии не всегда удовлетворительные; что же касается лапароскопии у детей, то она может быть выполнена только в специализированном стационаре.

Спектр патологии, с которой проводят дифференциацию острого аппендицита у детей широкий - от острых хирургических заболеваний органов брюшной полости до соматической патологии, сопровождающейся абдоминальным синдромом.

При первичном перитоните, мезадените, дивертикулите наблюдается боль в животе (самостоятельная и спровоцированная), defence musculaire, раздражение брюшины, общие воспалительные проявления (повышение температуры тела, изменения языка, лейкоцитоз и тому подобное), но при этой патологии есть ряд характерных особенностей.

Первичный (диплококковый) перитонит встречается в основном у девочек, нередко сопровождается herpes labialis и характеризуется симптомами “первых часов” (сразу с началом заболевания будет сильная боль преимущественно в нижних отделах живота, в первые же часы отмечаются существенные изменения общего состояния ребенка токсического плана, повышение температуры до 39-40 °С, defence musculaire и раздражение брюшины), а также в большинстве случаев сопровождается гнойно-слизистыми влагалищными выделениями,

Мезадениту (воспалению брыжеечных лимфоузлов) нередко предшествует респираторно-вирусная инфекция, клинически отмечается боль не только в правом подвздошной области, но и на протяжении корня брыжейки (симптом Штернберга); в положении на левом боку боль смещается влево (симптом Klein).

Для дивертикулита (воспаление дивертикула Меckel) присуща параумбиликальная боль без последующей локализации в правом подвздошной области, нередко боль отдается непосредственно в пупок.

Данные клинические проявления предоставляют возможность отличить указанные заболевания от острого аппендицита, но если в таких сложных ситуациях все же не будет исключено воспаление червеобразного отростка с нетипичной локализацией и ставятся показания для хирургического вмешательства, это не будет тяжелой ошибкой, ибо внутрибрюшная санация при этих состояниях не помешает, а при дивертикулите оперативное лечение -единственный адекватный способ/ Порой приходится проводить дифференциальную диагностику с урологической патологией (обструктивные уропатии, пиелонефрит), которая сопровождается болями в брюшной полости. При этом боль, как правило, приступообразная, выявляется положительный симптом Пастернацкого, при сонографии - дислокация почки, увеличение размеров ее лоханки, выявляются дизурические проявления, а в анализах мочи - лейкоцитурия.

Острый аппендицит дифференцируют с соматическими и инфекционными заболеваниями, которым сопутствует абдоминальный синдром (острая респираторная вирусная инфекция, пневмония, отит, энтероколит), в основном у детей младшего возраста; в таких случаях помогают рентгенологическое исследование, копрограмма, привлечение к диагностике узких специалистов и, конечно, использование осмотра во время сна, о котором упоминалось выше.

С учетом трудности диагностики, и в первую очередь у малышей, следует придерживаться тактики, закрепленной приказом МЗ- “Дети до трех лет с неясными болями в животе должны быть госпитализированы в хирургический стационар”, где врачи - хирурги с большим опытом могут правильно оценить весь комплекс клинической симптоматики, обнаружить “диагностический ключ” и действовать адекватно.

При несвоевременной диагностике развиваются осложнения острого аппендицита, обусловленные деструкцией отростка и, в первую очередь- это перфоративный перитонит, который в зависимости от распространенности процесса может быть общим (генерализованный, диффузный) и местным (неограниченный и отграниченный - инфильтрат, абсцесс). В течении перитонита различают три фазы (реактивная, токсическая, терминальная по К. С. Симоняну), длительность и выраженность которых главным образом зависят от возраста ребенка и распространенности патологического процесса- Чем меньше ребенок, тем быстрее разворачиваются явления общего перитонита и тем более выраженным будет нарушение общего и локального состояния, основой чего являются прогрессирующий токсикоз и, дисметаболизм на фоне морфо-функциональной незрелости систем, органов и тканей. При развитии общего аппендикулярного перитонита состояние ребенка тяжелое, значительно повышается температура, рвота многократная с примесью желчи, кожные покровы бледные, глаза запавшие, нос заострен (facies Hippocrates), язык сухой с начетом, выражены тахипноэ и тахикардия, живот не принимает участия в дыхании, болезненный и напряженный на всем протяжении, выражены симптомы раздражения брюшины, отмечается олигурия, у маленьких детей может быть жидкий стул. Для местного перитонита также характерны высокая температура, интоксикация, но течение более мягкое, боль, defence musculaire и раздражение брюшины ограничены, а при аппендикулярном инфильтрате последний определяется как болезненная опухоль в правой подвздошной области.

Лечение острого аппендицита и его осложнений неотложное хирургическое Аппендекгомию проводят типично с погружением культи отростка под кисетный шов, у младенцев - без погружения культи (чтобы предотвратшъ деформации v.Bauhini и перфорации кишки швами). При перитоните проводят 4-6 часовую предоперационную подготовку, направленную на дезингоксикацию и коррекцию нарушенных функций, а потом осуществляют лапаротомию и санацию брюшной, полости (удаление червеобразного отростка, промывание). При аппендикулярном инфильтрате сначала тактика консервативная (дезинтоксикапия, антибактериальная и физиотерапия); в случаях нагноения инфильтрата абсцесс дренируют, а потом (в холодном периоде) проводят плановую аппендектомию.