1. Ваш диагноз?

2. Круг дифференциальной диагностики?

3. План дополнительного исследования?

4. Тактика лечения?

5. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе.

1) Хронический калькулезный холецистит. Острая высокая тонкокишечная непроходимость. Местный перитонит. Пузырно - двенадцатиперстный свищ.

2)Безоары другого происхождения, инородные тела.

3)УЗИ, ревизия брюшной полости.

4)Вскрытие кишки, удаление камня, дренирование брюшной полости.

5) Сроки нетрудоспособности- 1,5 месяца? Рекомендации: 1. Соблюдение диеты с ограничением жирной и острой пищи.

2. Частое дробное питание (до 6 раз в день).

3. Легкая и средняя физическая нагрузка через 3 недели.

4. Санаторно-курортное лечение через 6 месяцев.

№ 30. Санитарным транспортом доставлен больной, 43 лет, с жалобами на сильные боли в правом подреберье и эпигастрки опоясывающего характера, тошноту, многократную рвоту, высокую температуру до 38°С. Заболел 4 часа назад после обильного обеда с приемом алкоголя. Ранее были значительные боли в правом подреберье, но быстро проходили. Не обследовался. В участковой больнице сделаны инъекции платифиллина с димедролом аспирировано желудочное содержимое, после чего отметил лишь незначительное улучшение со стояния. При осмотре: легкая истеричность склер, с сухой, густо обложек. Пульс 110. АД 90/60. Живот в акте дыхания ограничен, умеренно вздут в эпигастрки. При пальпации выраженное напряжение мышц в правом подреберье и эпигастрии, положительные симптомы Ортнера, Вознесенского, Мейо - Робсона, Кулена, Мондора, Щеткина – Блюмберга размеры печени по Курлову 10 х 9 х 8 см, печеночная тупость сохранена. В отлогих местах брюшной полости неотчетливое притупление. Перистальтика прослушивается. Мочеиспускание нормальное. Стул был накануне.

1. Ваш диагноз?

2. План обследования?

3. План лечения?

4. Сформулируйте показания к операции.

5. Сроки нетрудоспособности.

1) Острый холецистопанкреатит с явлениями перитонита. Экстренная транспортировка в хирургический стационар.

2) Для подтверждения диагноза необходимо сделать: клинические и биохимические анализы крови, мочи с определением диастазы, обзорную рентгеноскопию брюшной полости. УЗИ печени, желчных путей, поджелудочной железы. ФГС.

3) Подготовить больного к экстренной операции, для чего необходимо: аспирировать желудочное содержимое; провести инфузионную детоксикационную терапию: физраствор 1000 мл. р-р 5 % глюкозы 500 мл + коргглюкон 0.5 мл. панангин 10 мл. 4% сода 300 мл одногруппная плазма 300 мл, 5-фюрурацил 5% - 10, мл растве р новокаина 0.25% - 300 мл. Оперативное лечение: лапаротомия, холецистэктомия, дренирование общего желчного проктосанация, ревизия, дренирование брюшной полости.

4) Наличие выраженных изменений двух органов диктует проведение экстренной операции???

5)Сроки нетрудоспособности: 2 месяца?

№ 31. Имеется напряжение и болезненность в правом подреберье и правой подвздошной области, симптомы раздражения брюшины, лейкоцитоз, высокая температура, 3-й сутки от начала заболевания.

1. Ваш диагноз? Острый аппендицит, осложненный перитонитом

1. Тактика и действие хирурга? оперативное лечение: лапаротомия, удаление, санация, дренирование.

2. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе. Реабилитационные мероприятия: рекомендации по лечению на амбулаторном этапе. Сроки нетрудоспособности и пребывания на больничном листе- Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН), рекомендованные Минздравом России в 2000 г.27, в случаях перитонита аппендикулярного происхождения составляют 30–40 дней, при остром перитоните местном – 30–40, распространенном – 60–90, а при перитоните с полиорганной недостаточностью – 80–95 дней, с последующим направлением больных на МСЭ. Сроки ВН при оперативном лечении острого тазового перитонита у женщин ориентировочно составляют 22–35 дней, при хронической форме – 30–40 дней.

Предусмотрено увеличение сроков ВН при осложнениях хирургического лечения. В отдельных случаях по решению ВК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке на продолжительный срок до дня восстановления трудоспособности (состояния после реконструктивных операций, например на кишечнике при кишечных свищах), но не более чем на 12 месяцев, с периодичностью продления по решению ВК не реже, чем через 30 календарных дней.

Часто после окончания лечения при выписке больного требуется решать вопросы его трудоустройства в зависимости от условий труда, например рекомендовать перевод на легкий труд, т. к. в течение не менее 3–6 месяцев после последней операции противопоказан физический труд (в зависимости от источника перитонита и степени его распространенности). Лица с благоприятным клиническим прогнозом, занимающиеся тяжелым физическим трудом, но имеющие прямые противопоказания к данной работе, и которые не могут быть переведены по заключению ВК на иную легкую работу на продолжительный срок, направляются для рационального трудового устройства на МСЭ

№ 32. После холецистэктомии на 2-й день появилась желтуха, которая прогрессирует.

1. Причины желтухи- возможна травма холедоха, камень в холедохе ( холедохилитиаз)

2. Тактика хирурга- РХПГ. Если камень- литоэкстракция ( антероградная, ретроградная) или лапаротомия с холедохотомией.

3. Реабилитация больных, перенесенных оперативное вмешательство на внепеченочных желчных протоках- Важнейшими компонентами в ближайшем и раннем послеоперационном периоде являются:  1.Двигательный режим. 2. Лечебное питание, а затем - диетическое питание в различные интервалы послеоперационного периода.

Через 24 часа, при отсутствии противопоказаний, можно начинать пить маленькими глоточками минеральную воду (любую) без газа или отвар шиповника без сахара, но не более одного литра в сутки. Можно стоять возле кровати, ходить по палате, ориентируясь на свои силы. Больной должен делать дыхательную гимнастику, а его родственники - массаж грудной клетки и голеней больного. Массаж и дыхательную гимнастику продолжают делать в течение всего послеоперационного периода.

С 3-х - 5-х суток диета расширяется. Разрешаются несладкие натуральные соки: тыквенный, свекольный, яблочный, шиповника, фруктовое желе, картофельное пюре, чай с сахаром.

Объем жидкости составляет 1,5 - 2 литра в течение суток. Прием пищи, жидкости дробный 6 - 8 раз в сутки, не более 200 мл за прием.

№ 33. При лапаротомии по поводу хронического калькулезного холецистита в желчном пузыре камней не обнаружено. Пузырь атоничный, больших размеров.