Содержание лекции № 4

см. Корсак А.К. Опухоли челюстно-лицевой области у детей. - Минск, 1998. Учебное пособие для студентов.

Опухоли слюнных желез у детей встречаются относительно редко (около 5ї2%ї0 опухолей челюстно-лицевой области). Согласно Международной гистологической классификации опухолей (N 7) они делятся- на эпителиальные, неэпителиальные, неклассифицированные и др. Кроме того, отдельно выделены кисты больших и малых (слизистых) слюнных желез (серия N 4 МГКО). В клинике челюстно-лицевой хирургии чаще всего пользуются классификацией опухолей слюнных желез В.В. Паникаровского (1964).

По классификации В.В. Паникаровского они подразделяются на: зрелые (доброкачесвенные) и незрелые (злокачественные). По гистогенезу опухоли слюнных желез делятся на:

1. Эпителиальные.

2. Неэпителиальные.

К эпителиальным доброкачественным опухолям относят: аденому, аденолимфому, “смешанную” опухоль, а также опухолеподобные образования - кисты слюнных желез. К незрелым эпителиальным опухолям слюнных желез относят: цилиндрому, мукоэпидермоидную опухоль, карциномы. К неэпителиальным опухолям, исходящим из элементов интерстиции слюнных желез относят: а) зрелые - ангиому, липому, лимфангиому, невриному; б) незрелые - саркому. По гистологическому строению неэпителиальные опухоли слюнных желез ничем не отличаются от неэпителиальных новообразований мягких тканей другой локализации (см. “Опухоли мягких тканей ...”).

Эпителиальные доброкачественные опухоли и опухолеподобные образования слюнных желез составляют большинство новообразований слюнных желез у детей.

Аденома слюнных желез встречается крайне редко, чаще у детей в возрасте 12-15 лет. Поражаются главным образом околоушные слюнные железы. Отличается медленным ростом, упруго-эластичной консистенцией, относительно ровной поверхностью. При пальпации опухоль смещается по отношению к окружающим тканям, так как имеет фиброзную капсулу. Жалоб на боли ребенок не предъявляет. Кожа над опухолью обычного цвета. Из протока слюнной железы выделяется обычная слюна. Диагноз устанавливают на основании морфологического исследования (цитологического - до и гистологического - после операции). Дифференцировать необходимо со “смешанной” опухолью, от которой она клинически ничем не отличается.

Лечение аденом хирургическое - удаление образования вместе с капсулой.

Аденолимфома (мономорфная аденома) - опухоль дизонтогенетической природы. Характеризуется сочетанием железистого и лимфоидного компонентов. У детей встречается редко, чаще в подростковом возрасте (12-15 лет). Локализуется преимущественно в околоушной слюнной железе. Клинически практически ничем не отличается от аденомы или “смешанной” опухоли слюнной железы. Диагноз ставится на основании данных гистологического исследования. Лечение хирургическое - удаление опухоли вместе с оболочкой.

"Смешанная” опухоль (полиморфная аденома) - наиболее часто встречающееся новообразование слюнных желез (до 90% от общего числа опухолей данной локализации), причем в 80-90% случаев она локализуется в околоушной слюнной железе. Реже опухоль встречается в поднижнечелюстных слюнных железах и слюнных железах мягкого и твердого неба. Наблюдается чаще у детей старшего возраста. В настоящее время доказано, что смешанные опухоли - производные эктодермального эпителия, а хрящевая и слизистая ткань, имеющиеся в опухоли, представляют собой видоизмененную эпителиальную ткань. Ряд авторов все же относит их к экто- и мезодермальным новообразованиям, т.е. образованиям смешанной природы.

Клинически опухоль развивается медленно, безболезненно. Представляет собой образование плотно-эластичной консистенции, округлой формы, не более 2-3 см в диаметре, крупнобугристое, подвижное, безболезненное, не спаянное с кожей и имеющее четкие границы, так как имеет фиброзную капсулу. Однако капсула опухоли часто тонкая, не цельная и тогда опухоль непосредственно прилегает к паренхиме железы. Иногда опухолевые клетки располагаются снаружи капсулы, что может вести к рецидиву опухоли после вылущивания ее. Кожа над опухолью в цвете не изменена. Поражения лицевого нерва, как правило, не наблюдается. Дифференцировать опухоль следует с аденомой, аденолимфомой, кистой слюнной железы, а так же с цилиндромой, которая в начальных стадиях имеет аналогичную клиническую картину. Для постановки диагноза требуется гистологическое (цитологическое) исследование ткани опухоли. При локализации на небе опухоль может прорастать в полость носа, носоглотку.

Для определения распространенности опухоли возможно проведение контрастной сиалографии. При этом на рентгенограмме структура протоков не изменяется, а опухоль выявляется в виде дефекта наполнения протоков и ткани железы (симптом “мяча в руке”).

Хирургический метод лечения “смешанной” опухоли является ведущим, так как доброкачественные опухоли слюнных желез устойчивы к облучению. Хирургическое лечение заключается в удалении опухоли в пределах здоровых тканей, т.е. проводится субтотальная резекция железы вместе с опухолью с сохранением ветвей лицевого нерва. Паротидэктомия с сохранением ветвей лицевого нерва проводится при “смешанных опухолях” больших размеров. Некоторые авторы предлагают операцию вылущивания “смешанной” опухоли вместе с оболочкой, а для профилактики рецидива ее в рану помещают радиоактивные изотопы. При неполном удалении “смешанная” опухоль склонна к рецидивированию, а также к малигнизации.

Доброкачественные опухоли слюнных желез неэпителиальной (мезенхимальной) природы по клиническому течению ни чем не отличаются от таких же опухолей другой локализации, так же как и методы их лечения см. гемангиому, лимфангиому и т.д.).

Кисты слюнных желез - часто встречающиеся опухолеподобные образования слюнных желез у детей. Различают кисты малых слюнных желез (56%) и кисты крупных слюнных желез: подъязычной, поднижнечелюстной и околоушной, которые составляют соответственно 35%, 4% и 5%. Таким образом, чаще всего встречаются кисты малых слюнных желез и подъязычной слюнной железы (91%).

По происхождению кисты слюнных желез могут быть ретенционными или врожденными. Доказано, что ретенционная киста - это киста, возникшая в результате нарушения проходимости ее выводного протока, развившегося вследствии травмы или воспаления.

Кисты малых слюнных желез локализуются чаще всего на нижней губе, хотя могут иметь и другую локализацию. Причиной их возникновения чаще всего является травма. Растут медленно, часто вскрываются и при этом выделяется светлая тягучая жидкость. Клинически представляют собой образование округлой формы до 2 см в диаметре, покрытое неизмененной слизистой, иногда голубоватого цвета. При пальпации киста мягкоэластичная, безболезненная, с достаточно четкими границами. Лечение ретенционной кисты малой слюнной железы хирургическое - цистэктомия с удалением участка слизистой оболочки. Разрезы слизистой следует проводить перпендикулярно окклюзионной плоскости для профилактики травматизации послеоперационного рубца.

Кисты подъязычной слюнной железы - или “ранулы” в детском возрасте встречаются достаточно часто (35%). Болеют дети любого возраста, но чаще в возрасте 8-12 лет. Фактически “ранула” - это собирательное понятие, которое может включать в себя следующие образования: ретенционная киста большой подъязычной слюнной железы; ретенционная киста мелких подъязычных слюнных (слизистых) желез; кистозное расширение протока подъязычной слюнной железы; кистозное расширение протока поднижнечелюстной слюнной железы. Вышеназванные кисты имеют ретенционную природу, но могут являться и пороком развития желез, так как иногда диагностируются у новорожденных. С точки зрения клинициста дифференциальная диагностика их не всегда целесообразна, так как клиническая картина этих образований мало чем отличается друг от друга, как и лечение.

“Ранула” располагается спереди или сбоку от подъязычного валика, чаще между ним и языком, иногда занимает всю подъязычную область с одной стороны. Покрытая тонким слоем слизистой оболочки и растягивая ее, киста приобретает голубоватыый оттенок. Проявляется киста в виде мягкого безболезненного выбухания округлой формы, с гладкой поверхностью. Растет медленно. По мере роста кисты, движения языка затруднены, что может приводить к нарушению функции речи. У маленьких детей киста мешает сосать и глотать, а иногда затрудняет дыхание. Киста заполнена вязкой, тягучей, густой, бесцветной жидкостью. Иногда кисты в результате травматизации вскрываются самостоятельно. Увеличиваясь в размерах, киста может спускаться в сторону подбородка (подподбородочная ранула) и далее под шейную фасцию (поднижнечелюстная ранула), располагаясь ниже диафрагмы дна полости рта.

В этих случаях, помимо типичной клинической картины в полости рта, при внешнем осмотре выявляется выпячивание в подподбородочной или поднижнечелюстной областях. Пальпация опухоли безболезненна, при этом определяется зыбление. При диагностической пункции получают слизистую, светлую, тягучую жидкость, что отличает ее от эпидермоидной кисты, с которой “ранулу” следует дифференцировать в первую очередь. Рентгенологически (контрастная цистография) определяется тень в виде “песочных часов”.

Выбор метода лечения “ранулы” зависит от размеров образования и возраста ребенка. Кисты малых размеров (до 1,5 см в диаметре) лечат по методу цистэктомии, что особенно эффективно, если киста локализуется на гребне подъязычного валика. Кисты среднего размера (до 5,0 см) лечат путем цистотомии, доступом со стороны полости рта. Операция заключается в иссечении выбухающей в полость рта верхней части оболочки кисты с ушиванием слизистой полости рта и края оболочки кисты. При кистах больших размеров чаще показана операция цистэктомии наружным доступом с удалением подъязычной слюнной железы. Ранулы больших размеров, если они проросли диафрагму дна полости рта, иногда оперируют в два этапа (Б.Д. Кабаков). Вначале наружным доступом удаляют часть оболочки кисты до ее суженной части в области челюстно-подъязычной мышцы. Вторым этапом (через 2-3 недели) проводят цистотомию в полости рта по вышеизложенной методике.

В случае наличия противопоказаний к плановому оперативному вмешательству иногда проводят паллиативные мероприятия - периодические пункции с отсасыванием содержимого “ранулы”.

Киста поднижнечелюстной слюнной железы встречается редко. Клинически при этом в полости рта подъязычный валик несколько приподнят. В поднижнечелюстной области пальпируется мягкое, безболезненное образование. Кожа над ним в цвете не изменена. При диагностической пункции образования получают мутную бесцветную жидкость со слизью. При этом образование исчезает, но через некоторое время вновь достигает прежних размеров. Для уточнения диагноза и составления плана лечения возможно проведение контрастной сиалографии (дефект наполнения) и цистографии.

Лечение кисты поднижнечелюстной слюнной железы хирургическое - экстирпация железы вместе с кистой.

Киста околоушной слюнной железы встречается крайне редко. Киста растет медленно. Клиническая характеристика ее мало чем отличается от других опухолей этой локализации (смешанная опухоль). Дифференциальный диагноз проводят на основании данных сиалографии, цистографии и результатов гистологического исследования. Лечение - хирургическое (цистэктомия). Удаление кисты представляет большие трудности из-за опасности повреждения ветвей лицевого нерва.

Дети с доброкачественными опухолями мягких тканей челюстно-лицевой области и опухолями слюнных желез подлежат диспансерному наблюдению. Основой ранней диагностики опухолей и опухолеподобных образований челюстно-лицевой области у детей (в том числе и мягких тканей) должна быть постоянная онкологическая настороженность стоматолога-педиатра, включающая следующие положения: 1) профилактика предопухолевых заболеваний и состояний; 2) постоянное подозрение на наличие опухоли или опухолеподобного образования, когда всякое увеличение объема мягких тканей и костей лица должно быть рассмотрено на предмет исключения опухоли; 3) знание общей и частной симптоматики опухолей и опухолеподобных заболеваний; 4) знание организационных основ онкологической помощи детям; 5) активность врача при направлении ребенка на обследование или лечение, а также обследование на месте в максимально сжатые сроки по принципу “неотложной хирургии” (Рогинский В.В.); 6) использование всех доступных методов исследования (рентгенологический, цитологический, биопсия и т.д.) для ранней диагностики опухоли; 7) обеспечение консультаций смежных специалистов и направление ребенка на консультацию в специализированные отделения; 8) все ткани, удаляемые во время оперативного вмешательства в челюстно-лицевой области, подлежат обязательному гистологическому исследованию.

Каждую опухоль следует рассматривать как случай, при котором ребенку необходима неотложная помощь. Врач-стоматолог, впервые заподозривший или выявивший у ребенка онкозаболевание, обязан: собрать анамнез заболевания, описать клинические проявления опухоли, данные рентгенологического и лабораторного исследований. Далее больной с выпиской из истории болезни направляется на консультацию и (или) лечение в онкоучреждение или стоматологический стационар. В выписке указывается также ранее проведенное лечение, заключение морфолога (если проводилось), консультации других специалистов. Стоматолог, направляющий больного, обязан санировать полость рта больному.

Таким образом, диспансерное наблюдение за ребенком с опухолью мягких тканей челюстно-лицевой области должно быть установлено с момента обращения больного за помощью.

Вопросы лечения онкостоматологических заболеваний у детей в данном случае мы опускаем, так как они подробно рассмотрены выше при описании каждой опухоли отдельно.

В дальнейшем, после операции дети так же подлежат диспансерному наблюдению. Длительность его различна в зависимости от заболевания. Так, при обширных опухолях мягких тканей лица после лечения дети нуждаются в наблюдении до окончания роста костей лицевого скелета, т.е. до 15 лет. Далее, при отсутствии нормализации клинико-рентгенологической картины и функций, нарушенных в результате заболевания, дети должны передаваться под диспансерное наблюдение во взрослые стоматологические поликлиники. В других случаях, если опухоли были небольшими, длительность диспансерного наблюдения после оперативного или другого лечения должна продолжаться до нормализации клинико-рентгенологической картины и восстановления нарушенных в результате заболевания функций.

Таким образом, диспансеризации подлежат все дети, перенесшие операции или другое лечение по поводу онкозаболеваний мягких тканей челюстно-лицевой области. При этом, при профилактических осмотрах (не реже 1-2 раза в год) оценивается как общее состояние ребенка, так и местная клиническая картина. При необходимости проводится рентгенологическое обследование и анализируются данные лабораторных исследований, результаты пункционной или инцизионной биопсии. Такое комплексное обследование позволяет своевременно выявить рецидив опухоли и назначить соответствующее лечение. Во время диспансерного наблюдения дети должны в обязательном порядке пройти санацию полости рта, а при необходимости им должно проводиться ортодонтическое лечение.

После оперативного лечения опухолей мягких тканей челюстно-лицевой области некоторые дети, помимо вышеуказанного, нуждаются в хирургическом лечении по функциональным, а также по эстетическим (косметическим) показаниям. Необходимость, объем и сроки оперативного вмешательства в этих случаях так же определяются во время диспансерного наблюдения.

БЕЛОРУССКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

Кафедра стоматологии детского возраста

Методическую разработку подготовил доц. Корсак А.К.