1. Выделите в клинической картине ведущие симптомы.

2. При каких заболеваниях встречаются эти симптомы?

3. Сформулируйте наиболее вероятный диагноз.

4. Какие исследования необходимы для уточнения диагноза?

5. Ваша тактика?

ОТВЕТ:

1. Болевой, ограниченные перитонеальные явления, диспепсия.

2. Пенетрирующая язва желудка, цирроз печени, кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода, рак желудка.

3. ЯБ желудка, обострение, кровотечение, пенетрация в ПЖ.

4. Ан крови, кал на р-цию Григерсена, обзорная Rg, УЗИ, ЭГДС.

5. Перевод в хирургическое отделение.

Задача № 9 (IV).

Больная З 50 лет гиперстенической конституции, избыточного питания, поступила в клинику с жалобами на выраженные, временами резко увеличивающиеся боли в правом подреберье, подложечной области с иррадиацией в правое плечо, шею, подлопаточную область, тошноту, неоднократную рвоту желчью, не приносящую облегчения, чувство горечи во рту, слабость, недомогание, чувство жара, озноб, повышение температуры до 39,1.

Заболела 4 дня назад, когда после приема острой и жирной пищи появилось сначала чувство тяжести в правом подреберье, а затем и интенсивная боль, сопровождающаяся тошнотой и рвотой, по вечерам температура была 38. Принимала но-шпу, аллахол, но облегчения не было. В последующие дни отмечала ознобы, колебания температуры в пределах 1- 1,5 гр., нарастала слабость, недомогание.

При поступлении: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные, горячие, склеры субиктеричны, пульс 90 уд/мин., ритмичный, не напряжен, тоны сердца приглушены. АД 150/90 мм рт ст. Язык суховат, обложен сероватым налетом. Живот правильной формы, не вздут, активно участвует в дыхании, мягкий, болезненный при пальпации в правом подреберье, где определяется локальное напряжение мышц брюшной стенки. Печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, неотчетливо пальпируется дно желчного пузыря. Симптомы Образцова, Ортнера, Щеткина-Блюмберга, Мюсси-Георгиевского положительные.

Анализ крови: лейк – 18.100; ю – 1%; п/я – 13%; с/я – 70%; лимф – 15%; мон – 1%; СОЭ - 45 мм/ч.

1. Выделите в клинической картине заболевания ведущие симптомы.

2. Ваш предположительный диагноз? Острый калькулезный холецистит.

3. С какими заболеваниями необходимо проводить дифференциальный диагноз?

4. Ваша тактика?

ОТВЕТ:

1. Болевой, лихорадка, желтуха, перитонеальные явления, гепатомегалия

2. О калькулезный холецистит, холангит.

3. Рак головки ПЖ.

4. В хирургическое отделение.

Задача № 10 (IV).

Больной К, 40 лет жалуется на тошноту, отрыжку воздухом, неприятный вкус во рту, понижение аппетита, постоянные боли в боковых отделах живота, запоры по 3-4 дня, чередующиеся с поносом, тенезмы, выделения из прямой кишки слизи и крови.

В 1976 г. перенес острую дизентерию. Лечился в инфекционной больнице, в течение 1 года чувствовал себя хорошо, но затем появились запоры, чередующиеся с поносами с кровью и слизью. Последний год обострения наблюдались по 3-4 раза в месяц, за последние 2 месяца похудел на 5 кг.

Объективно: общее состояние удовлетворительное. Температура 37,2. Кожные покровы чистые, слизистые влажные. Периферические л/у не увеличены. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательных систем изменений не найдено. Язык обложен белым налетом, влажен. Живот участвует в дыхании, умеренно вздут, болезненный при пальпации по ходу толстого кишечника, сигмовидная кишка урчит под пальцами. Пальпируется безболезненный, ровный, закругленный край печени, выступающий на 3 см из-под края реберной дуги.

Анализ крови: : эр – 3.840.000; Нв – 109 г/л; ЦП – 0,9; лейк – 9.200; э – 1%; п/я – 8%; с/я – 60%; лимф – 25%; мон – 6%; СОЭ - 24 мм/ч. Изменений в анализе мочи нет. Исследование кала: реакция Грегерсена (+++).

1. Выделите ведущие синдромы.

2. Важнейшие обследования для уточнения диагноза.

3. Предварительный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Диспепсия, похудание.

2. Копрограмма, ректороманоскопия, ирригоскопия.

3. Неспецифический язвенный колит.

Задача № 11 (IV).

Мужчина 66 лет поступил в стационар с жалобами на постоянные тупые боли в эпигастрии и правом подреберье, которые никуда не иррадиируют и не изменяются по интенсивности при изменении положения тела. Больной отмечает снижение аппетита в течение 4 месяцев, тошноту в течение 2 месяцев, которая не связана с приемом пищи, понос. За 3 дня до поступления в стационар появилась желтушность кожи, кожный зуд. В анамнезе – ЖКБ, была произведена холецистэктомия 10 лет назад.

При объективном исследовании отмечается увеличение печени на 3 см ниже края реберной дуги, край ее ровный, гладкий, болезненный. Живот участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Язык обложен белым налетом. Пульс 80 уд/мин, ритмичный. Тоны сердца ясные, шумов нет. Дыхание жесткое, выслушиваются единичные сухие хрипы. В области правой голени отмечается варикозное расширение вен.

Анализ крови: : эр – 4.020.000; Нв – 110 г/л; ЦП – 0,7; лейк – 12.000; СОЭ - 22 мм/ч; билирубин крови – 34 ммоль/л; реакция прямая; ЩФ – 2 ммоль/л; амилаза крови – 210 ед; сиаловые кислоты – 150 ед, АСТ – 66 ед; АЛТ – 55 ед; мочевина – 6,5 ммоль/л; липопротеиды – 380 мг%; общий белок – 80 г/л.

Анализ мочи: уд вес 1012, цвет светложелтый, белок – следы, сахара нет, лейк – 1-2-3, эр – 0-1 в поле зрения.

1. Выделите ведущие симптомы. Боли в эпигастрии и правом подреберье, гепатомегалия, желтуха.

2. При каких наиболее часто встречающихся заболеваниях возможно сочетание этих симптомов? Хр. Гепатит, ЖКБ, рак поджелудочной железы.

3. Предварительный диагноз? Рак головки поджелудочной железы.

4. План проведения наиболее информативных исследований? Рентгеноскопия 12 п к-ки и желудка, дуоденография, КТ поджелудочной железы.

ОТВЕТ:

1. Желтуха, гепатомегалия, жел диспепсия

2. Хр гепатит, ЖКБ, рак желудка, рак головки ПЖ

3. Рак головки ПЖ

4. Rg, ЭГДС, КТ.

Задача № 12 (IV).

Больная 22лет, жалуется на затрудненное прохождение по пищеводу твердой пищи, срыгивание, обильное слюноотделение, тупую боль за грудиной после еды. В течение дня у больной при срыгивании выделяется до 600-700 мл жидкости, слизи. Во время сна отмечает обильное выделение жидкости изо рта, что вызывает кашель, нарушает сон и заставляет спать в полусидячем положении. Больна 1 год. Возникновение заболевания связывает с тяжелой психической травмой.

Объективно: пониженного питания, плаксива, замкнута. Пульс 78 уд/мин, ритмичный, тоны сердца ясные. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот мягкий, чувствительный при глубокой пальпации в эпигастрии. Печень не пальпируется.

Анализ крови: : эр – 3.200.000; Нв – 103 г/л; ЦП – 0,9; лейк – 8.100; п/я – 5%; с/я – 72%; лимф – 20%; мон – 3%; СОЭ - 12 мм/ч.

1. Выделите ведущие симптомы. Боль за грудиной, дисфагия.

2. Перечислите заболевания, при которых они могут встретиться? Рак пищевода, кардиоспазм, диафрагмальная грыжа, дивертикул пищевода, эзофагит.

3. Предварительный диагноз? Учитывая анамнез больной (психическая травма), диагноз: кардиоспазм, нарушение нервной системы типа неврастении.

4. План лечения.

ОТВЕТ:

1. Дисфагия, гиперсаливация, боли за грудиной, регургитация.

2. Рак пищевода, дивертикул пищевода, эзофагит, кардиоспазм, склеродермия, ахолазия.

3. Кардиоспазм, функциональное расстройство НС – неврастения.

4. Диета, холинолитики, местно анастетики, витамины В и С, физиотерапия, психотерапия.

Задача № 13 (IV).

Больной 25 лет, жалуется на приступы сердцебиения, боли в левой половине грудной клетки, чувство жара, периодически приступы удушья, сочетающиеся с покраснением лица, поносами и схваткообразными болями в правой подвздошной области. В промежутках между приступами, возникающие несколько раз в месяц, сохраняются тупые боли в правой подвздошной области. Считает себя больной около 5 лет.

Объективно: кожные покровы гиперемированы; пульс 92 уд/мин, ритмичный. Небольшое расширение границ абсолютной сердечной тупости. Левая граница относительной сердечной тупости на 1,5 см левее срединно-ключичной линии в V межреберье.систолический шум с максимальной интенсивностью над легочной артерией. Живот мягкий, пальпируется край печени на 1,5 см ниже реберной дуги, умеренно болезненный, ровный.

Анализ крови: : эр – 3.100.000; Нв – 103 г/л; ЦП – 1,0; лейк – 8.100; п/я – 5%; с/я – 75%; лимф – 16%; мон – 4%; СОЭ - 12 мм/ч.

ЭКГ: ритм синусовый, QRS - 0,10, RV1-V2- высокие, SV6-V7 - глубокие, STV1-V2-V3 - ниже изолинии, TV4 - отрицательный, неравносторонний, TV2-V3 – снижен.

1. Выделите ведущие симптомы и поставьте предположительный диагноз.

2. Какая связь между порожением кишечника и сердечно-сосудистой системы ?

3. План обследования.

4. Лечение.

ОТВЕТ:

1. Удушье, сердцебиение, поносы, схваткообразные боли в животе. Карциноидный синдром.

2. Все симптомы связаны с серотонина и его влиянием на гладкую мускулатуру.

3. Определение концентрации серотонина в крови, определение 5 ГУК в моче, определение конценрации гистамина, ирригоскопия, при необходимости колоноскопия.

4. Ограничение продуктов, богатых триптофаном, прием антисеротониновых пр-тов, допегит, антигистаминные.Лечение оперативное + химиотерапия.

Задача № 14 (IV).

Больная 35 лет жалуется на интенсивные схваткообразные боли в правой подвздошной области, лихорадку до 38, жидкий стул до трех раз в сутки, слабость и потеря веса на 5кг за последние 3 месяца. Такие проявления длятся уже около полугода, но в течение последних 1,5 лет периодически возникали тянущие боли в правой подвздошной области, которые облегчались дефекацией.

Объективно: состояние сравнительно удовлетворительное. Пониженного питания.

Кожные покровы и видимые слизистьые бледные. Пульс 36 уд/мин, ритмичный, 1 тон на верхушке сердца приглушен. В легких хрипов нет. Язык влажный обложен серым налетом. Живот вздут, локальное напряжение мышц правой подвздошной области, там же пальпируется опухолевидное образование, скорее всего связанное с кишечником. Слепая кишка, связанная с этим конгломератом болезненна при пальпации, раздута и урчит под пальцами. Пальпируется край печени на 3 см ниже края реберной дуги по срединно-ключичной линии, а также нижней полюс селезенки. Периферические л/у не увеличены.

Анализ крови: : эр – 2.850.000; Нв – 109 г/л; ЦП – 1,0; лейк – 11.000; п/я – 10%; с/я – 75%; лимф – 10%; мон – 5%; СОЭ - 45 мм/ч.

Ирригоскопия: обнаружено резкое сужение просвета конечной части подвздошной кишки – так называемый «симптом струны». Контуры сужения ровные, четкие.

1. Выделите ведущие симптомы.

2. Назовите заболевания, при которых они могут встречаться.

3. Предварительный диагноз.

ОТВЕТ:

1. Кишечная диспепсия, стеноз терминального отдела подвздошной к-ки, интоксикации, гепатолиенальный.

2. Б-нь Крона, НЯК, опухроль к-ка.

3. Терминальный илеит: сочетание с-мов кишечной диспепсии и интоксикац с-ма со стенозом терминальной части подвздошной к-ки.