Принципи контролю за болем

1. Загальномедичний принцип — лікувати не тільки симпто­мів, а й пацієнта і навіть його родини.

2. Необхідно дифереціювати вид і локалізацію болю, щоб зро­бити купірування за можливості специфічним.

3. Якщо пацієнт скаржиться на біль, незважаючи на прий­мання анальгетиків, необхідно виходити з принципу, що правда на боці пацієнта, а не медичного працівника.

4. Біль необхідно лікувати превентивно, а не за потреби.

5. Варто обмежити і тримати під контролем використання хворим власного лікарського арсеналу.

Оцінка болю включає:

• локалізацію болю;

• інтенсивність болю і його тривалість (рис. 2);

• характер болю;

• чинники, що сприяють виникненню і посиленню болю;

• наявність болю в анамнезі;

• реакцію людини на біль;

• чинники, що сприяють зменшенню і полегшенню болю.

Треба за можливості пропальпувати больові ділянки тіла, звернути увагу на: підвищення місцевої температури, припух­лість, розмір болісної ділянки.

Оцінити життєво важливі показники: пульс, тиск, дихання.

Застосувати заходи, що зменшують біль (зміна положення ті­ла, ритуальні рухи, харчування, застосування тепла чи холоду).

Виявити супровідні симптоми (нудота, головний біль, запамо­рочення, затримка сечовипускання, закрепи, неспокій).

Найефективнішим способом оцінки болю є шкала оцінки болю:

— найпростіша описова шкала інтенсивносі болю:

• відсутність болю;

• середній біль;

• стерпний біль;

• сильний біль;

• надто сильний біль;

• нестерпний біль;

— цифрова шкала інтенсивності болю:

0123456789 10

Відсутність болю — середній біль — нестерпний біль;

— візуально-аналогова шкала:

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 відсутність болю найсильніший біль.

Страждання — сильний фізичний чи психологічний біль, що турбує людину.

Стрес — стан організму, що проявляється напруженням або специфічними пристосувальними реакціями у відповідь на дію зовнішніх або внутрішніх чинників.

Відчуття жаху — почуття, стан дуже великого переляку, па­нічного страху, що оточує кого-небудь.

Рекомендується послідовно вирішувати такі завдання для

зменшення болю:

— збільшити кількість годин непорушеного болем сну;

— полегшити біль у хворого під час відпочинку;

— полегшити біль у хворого в період активного життя.

Паліативна (симптоматична) допомога пацієнтам з хроніч­ним болем включає лікарські засоби, фізіо- і психотерапію.

Методи усунення болю

За даними Комітету ВООЗ щодо знеболення (при раку), у30— 50 % онкохворих біль є основним симптомом, але лише половина з них одержують ефективне знеболення. З урахуванням того, що зростання онкозахворюваності зберігатиметься, у перспективі, за прогнозом ВООЗ, близько 90 % хворих, які перебувають на облі­ку, потребуватимуть лише паліативної терапії, у тому числі зне­болення.

У програмі ВООЗ щодо боротьби з раком проблема лікування хворих із хронічним больовим синдромом є одним з пріоритетних завдань сучасної онкології:

• Створення глобальної системи для поширення знань пре способи зменшення болю.

• Доведення до відома хворих та їхніх сімей того факту, що

біль майже завжди можна передолати.

• Уведення в програму навчання лікарів і медичних сестер відповідної дисципліни.

• Повне викладення методів знеболення у стандартних посіб­никах щодо ведення хворих на рак.

• Застосування знеболювальних засобів у лікарнях загально­го профілю, центрах охорони здоров'я і навіть у домашніх умо­вах, а не лише у спеціалізованих онкологічних центрах.

• Перегляд державного законодавства у галузі лікарських засобів, щоб хворим на рак були доступні необхідні для знеболен­ня препарати (схема 5).

Фармакотерапія є основним способом контролю за болем у не­виліковних хворих. Наукові дослідження і клінічний досвід за­стосування анальгетиків в онкологічних хворих дали змогу вста­новити такі важливі принципи:

а) дозу анальгетика варто підбирати індивідуально;

б) краще застосовувати анальгетики перорально;

в) безсоння варто лікувати активно;

г) побічні ефекти слід усувати систематично;

д) деяким хворим потрібно призначати допоміжні лікарські засоби;

є) необхідно уважно стежити за процесом полегшення болю в конкретного хворого.

• Збільшення позабюджетних грошових асигнувань з дер­жавних і приватних джерел для підтримання місцевих і націо­нальних програм щодо знеболювальної терапії.

Хронічний больовий синдром переважно супроводжує поши­рений пухлинний процес. Тривалий біль призводить до форму­вання патологічних реакцій у центральній і периферійній нерво­вій системі. На цьому тлі зростає вплив суб'єктивних і психоло­гічних чинників на механізми болю і, як наслідок, розвивається стійкість до різних методів його лікування. Серед іншого це спри­чинює включення до механізмів патологічного болю інших сис­тем — ендокринної і кровоносної, з подальшим розвитком стресо­вих реакцій. У подібних випадках для купірування болю необхід­на не тільки анальгезивна, а й складна патогенетична терапія.

На думку спеціалістів, для визначення хронічного больового синдрому доцільно використовувати таке поняття, як «сумарний біль», що включає оцінку не лише фізичних, а й психічних, соці­альних і духовних чинників, які впливають на розвиток механіз­мів болю. Комплексна оцінка причин виникнення «сумарного болю» дає змогу об'єктивніше оцінити інтенсивність болю і виро­бити ефективну лікувальну тактику.

Кожний лікар знає, наскільки важко буває спілкуватися з па­цієнтом із хронічним болем. Увага хворого фіксована на больових відчуттях, і нерідко питання лікаря про його настрій, проблеми, спосіб життя, дитинство сприймаються вкрай негативно, зумов­люючи агресію і роздратування. Це може бути пов'язане з тим, що біль, який поєднується з депресією, слугує своєрідним захис­ним механізмом, відволікаючи хворого від нестерпних, травмую­чих його психіку, гнітючих, обтяжливих переживань і спогадів. Знаючи це, лікар має бути терплячим, делікатним і дуже обереж­ним при розпитуванні хворого.

На сьогодні пріоритетними при лікуванні хронічного болю є антидепресанти, що мають серотонінергічну активність: трици­клічні антидепресанти — амітриптилін (триптизол), доксепін (синекван), кломіпрамін (анафраніл); селективні серотонінергіч-ні антидепресанти або інгібітори зворотного захоплення серотоні­ну в пресинаптичній мембрані — флуоксетин, сертралін (золофт), пароксетин (паксил), флувоксамін (феварин). Для отримання до­статнього протибольового й антидепресивного ефекту антидепре­санти треба призначати в достатній клінічній дозі і щоразу. На­приклад, доза амітриптиліну не має бути менше, ніж 75 мг, курс лікування — не менше ніж 6 тнж. Призначають препарат, посту­пово підвищуючи дозу, по І/4 таблетки кожні 3 дні, основну дозу (2/3 добової) дають перед сном, після досягнення ефекту. Препа­рат відміняють, поступово знижуючи дозу, щоб уникнути син­дрому відміни. Флуоксетин призначають відразу в лікувальній дозі 20 мг (одна капсула) на добу на термін, не менший, ніж 6 тиж. Відміну препарату можна проводити одномоментно, оскільки він належить до пролонгованих антидепресантів.

Разом з цим ефективність лікування хронічного больового синдрому зростає при введенні в терапію міорелаксантів цент­ральної дії, що дає змогу, розриваючи патологічне коло, впливати на больовий синдром й оптимізувати функціональну активність центральної нервової системи. Препаратом вибору серед цен­тральних міорелаксантів є толперизон (мідокалм), що, на відміну від усіх інших міорелаксантів, дає можливість поєднувати ліку­вання із застосуванням будь-яких психоактивних засобів без ри­зику посилити побічні ефекти, розвиток синдрому відміни, за­лежність і/або кумуляцію.

Результати вивчення анальгетичної дії антидепресантів з хро­нічними больовими синдромами свідчать, що клінічний анальгезивний ефект настає раніше і при менших клінічних дозах, ніж антидепресивний (табл. 1).