Алгоритмы (методы) обследования пациента

Обследование пациента проводится по определенному плану.

1. Субъективный метод обследования.

1.1. Расспрос пациента. Надо вступить в доверительные отношения с пациентом и начинать расспрос путем последовательной постановки вопросов по определенной схеме.

Схема включает в себя следующие разделы:

1) общие сведения о пациенте;

2) жалобы пациента;

3) анамнез (история) заболевания;

4) анамнез жизни пациента.

1.1.1. Общие сведения о пациенте: фамилия, имя и отчество, возраст (дата рождения и количество полных лет), его место жительство, образование, профессия, место работы и должность. Зная профессию и социально-бытовые условия, можно выяснить причину и условия, способствующие заболеванию (например, отравление, переохлаждение).

1.1.2. Жалобы пациента. Собирают жалобы на момент обращения или поступления в стационар. Вначале выясняют основные жалобы, тщательно детализируя их. Например, если пациент жалуется на боль в сердце, надо выяснить характер боли, локализацию, иррадиацию, условия возникновения, чем снимаются. Так же детализируются и другие жалобы. Если жалоба на боль в животе, спрашивают о характере боли, натощак или после еды (через какое время). По таким специфическим жалобам можно заподозрить сразу стенокардию или язвенную боль желудка. Бывают жалобы характерные для многих заболеваний: кашель, головная боль, слабость, гипертермия, снижение аппетита. Об этих жалобах надо расспросить тоже детально.

Активно выявленные жалобы. Выявляются эти жалобы по системам. Зная перечень симптомов по каждой системе, спрашивают о них. По состоянию дыхательной системы: кашель, мокрота, кровохаркание, боли в грудной клетке при дыхании, одышка. По состоянию сердечно-сосудистой системы: боли в области сердца, сердцебиение, отеки ног, головокружение. Со стороны пищеварительной системы: аппетит, глотание, тошнота, рвота, боль, стул и т.д.

1.1.3. Анамнез (история) заболевания. В начале надо спросить у пациента, когда он заболел впервые (считает себя больным с ...). Затем выяснить, как заболел (с чем связывает начало болезни, каким было начало (острым или постепенным), какие были симптомы, что тогда предпринял). Следующий вопрос; «Как развивалась болезнь». Имеется в виду лечение (чем лечился и эффект от лечения), обострения, пребывание в стационаре, санатории, соблюдение рекомендаций врача, диеты, профилактического лечения (при хроническом заболевании), какие проводились обследования и их результат. В конце надо расспросить о последнем ухудшении (при длительном течении заболевания), по поводу которого пациент обратился за помощью.

1.1.4. Анамнез жизни пациента. Выясняется место рождения - это может навести на мысль о заболевании (эндемический зоб). Задается вопрос о перенесенных заболеваниях в детстве и в последующем. Обязательно спрашивается, не перенес ли пациент туберкулез, ревматизм, вирусный гепатит, венерические и психические заболевания, травмы, операции.

Сведения о наследственности. Это важно, т.к. некоторые болезни, например, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, могут передаваться по наследству так же, как и предрасположенность к ним.

Семейный анамнез. Расспрашивают о жизни самого пациента, возрасте родителей во время его рождения, как развивался пациент после рождения, учеба, начало трудовой деятельности. Необходимо узнать условия быта, питания, условия труда на производстве, наличие производственной вредности, материально-бытовые условия к моменту обращения.

Сведения о вредных привычках. Значительное место в развитии заболевания занимает курение, алкоголь, наркотики. Выясняется, как долго курит, сколько сигарет выкуривает, сколько употребляет алкоголя, нет ли пристрастия к наркотикам и токсическим веществам.

Эпидемиологический анамнез: не был ли пациент в контакте с длительно кашляющими, лихорадящими, инфекционными больными, не выезжал ли за пределы города (населенного пункта) в течение предшествующего месяца.

Аллергологический анамнез: получают сведения о непереносимости лекарственных средств, продуктов питания (тошнота, рвота, зудящая сыпь, потеря сознания), пыли, запахов растений (слезотечение, чихание, насморк).

Гинекологический анамнез. Состояние половых желез внутренней секреции, их функция влияет на состояние всего организма, поэтому возможно у женщин выяснить сроки и характер менструаций, количество родов, осложнение в родах, перенесенные гинекологические заболевания и операции, срок и характер менопаузы.

Урологический анамнез для мужчин. Фиксируют внимание на задержках мочеотделения в прошлом, выделений из уретры, характера потенции, мочевой струи. Не болел ли пациент урологическими заболеваниями.