2) Ауга с тепловыми гемолизинами.

Эта форма АУГА может начинаться также остро, как агглютиновая форма, но чаще начало постепенное. Клинически этой форме присущи признаки внутрисосудистого гемолиза. Жалобы больных (слабость, головокружение, одышка, головная боль, повышенная утомляемость) обусловлены степенью выраженности анемии. Больной может быть слегка желтушен. Почти у половины больных незначительно увеличены печень и селезенка. Характерной особенностью гемолизиновой формы гемолитической анемии является выделение черной мочи (необходима дифференциальная диагностика с синдромом Маркиафавы-Микелли). Клинически при этом могут быть жалобы на боли в пояснице, животе, рвота. Помимо гемоглобинурии они могут быть связаны с тромбозами мелких мезентериальных сосудов. В это период в моче обнаруживается большое количество белка. Чаще в моче обнаруживается не гемоглобин, а гемосидерин. Уровень билирубина бывает либо нормальным, либо незначительно повышенным. Содержание гемоглобина снижается до 40-60 г/л. Нередко в крови обнаруживается большое количество микросфероцитов. Количество лейкоцитов у большинства больных повышено, со сдвигом формулы до миелоцитов. Количество тромбоцитов нормальное.

Серологическая диагностика. Диагностика АУГА с тепловыми гемолизинами основана на определении тепловых гемолизинов в сыворотке крови. Прямая проба Кумбса часто оказывается отрицательной. Сыворотка больного в слабокислой среде вызывает гемолиз эритроцитов донора в присутствии комплемента. При гемолизиновой форме может быть положительной сахарозная проба, которая считается характерной для болезни Маркиафавы-Микели. Но в отличие от нее при АУГА разрушение клеток связано не с мембранным дефектом, а с присутствием на поверхности эритроцитов аутоантител. При гемолизиновой форме АУГА наиболее резкий гемолиз наблюдается в третьем варианте пробы, так как в сыворотке больного имеются антитела, которые лучше всего фиксируются к поверхности собственного эритроцита. Гемолиз выражен меньше при постановке первого, прямого варианта пробы и бывает, хотя и не всегда, во втором (перекрестном) варианте пробы. Нередко оказывается положительной агрегат-гемагглютинационная проба.

3) Ауга с полными холодовыми агглютининами.

Развитие гемолитического криза связано с наличием в организме больного антиэритроцитарных холодовых антител (холодовых аутоагглютининов или монофазного кислотного холодового гемолизина). Начало болезни постепенное. Больные жалуются на слабость, недомогание, понижение работоспособности, непереносимость холода. Большинство больных после воздействия холода отмечают посинение, а затем побеление пальцев рук, ног, а также ушей и кончика носа (синдром Рейно). Появляется резкая боль в конечностях. У некоторых больных после охлаждения появляется крапивница. Могут быть увеличены печень и селезенка.

Картина крови. Уровень гемоглобина в пределах 80-100 г/л, иногда и ниже. Количество лейкоцитов и тромбоцитов обычно в норме.

Отличительной особенностью является аутоагглютинация эритроцитов, которая появляется сразу, во время взятия крови, и нередко мешает определению количества эритроцитов и СОЭ. Часто бывает аутоагглютинация в мазке. Если кровь хранится при комнатной температуре, а тем более в холодильнике, эритроциты агглютинируют в пробирке. Эта агглютинация обратима и полностью исчезает при подогревании. Содержание билирубина нормальное или незначительно повышено. При исследовании белковых фракций крови у ряда больных обнаруживается отдельная фракция белка (М-градиент), которая и представляет собой холодовые антитела.

Течение болезни хроническое. Клинические проявления более выражены зимой и почти полностью отсутствуют летом. Иногда холодовая форма иммунной ГА наблюдается как эпизод при вирусных инфекциях (грипп, инфекционный мононуклеоз) или сразу после снижения температуры при них. В этих случаях также могут появиться клинические признаки болезни (синдром Рейно, увеличение селезенки, снижение гемоглобина, резкое увеличение СОЭ, невозможность определения группы крови), однако все эти явления проходят через 1-2 месяца.

Серологическая диагностика. Диагностика холодовой гемагглютиновой болезни основана на определении в сыворотке титра полных холодовых антител. Для этого кровь больного берут в теплую, сухую пробирку и тотчас помещают ее в термостат при 37^оС. После ретракции сгустка сыворотку отделяют и готовят последовательные ее разведения, кратные двум. Затем в пробу вносят суспензию отмытых донорских эритроцитов и инкубируют их при различной температуре (4, 20 и 37^оС). Нормальная сыворотка при температуре 4^оС может вызвать агглютинацию донорских эритроцитов в разведении, не превышающем 1:4. При наличии в сыворотке патологических холодовых антител их титр оказывается очень высоким. Агглютинация происходит при разведении сыворотки больного во много тысяч раз. Легкие формы болезни обусловливают агглютинацию лишь при низких температурах (4^оС). При тяжелой клинической картине агглютинация может происходить и при 20^оС. Для усиления чувствительности реакции эритроциты донора можно обработать протеолитическими ферментами (папаин или трипсин).

Холодовые антитела относятся к классу IgM. При электрофорезе на бумаге обнаруживается М-градиент (как при болезни Вальденстрема). Описана АУГА с холодовыми антителами класса IgА.