Засоби, що діють на рівні клітин ниркових канальців

До засобів, які порушують трат порт натрію через апікальну мембрану клітин стінки ниркових канальців, відносять тріамтерен, амілорид,спіронолактон. Вони діють на рівні дистального відділу нефрону.

Тріамтерен (птерофен — 2,4, 7-трі аміно-6-фенілтеридин) належить до похідних птеридину, подібного до фолієвої кислоти Фармакокінетика. Препарат доб­ре абсорбується при застосуванні всере­дину. Ефект настає через 15 —20 хв і три­ває 6—8 год. Максимальна концентрація в крові визначається через 1,5 — 2 год. Виводиться головним чином нирками. Ін­тенсивно секретується у проксимально­му відділі нефрону. Т_1/2 становить 45 — 70 хв.

Фармакодинаміка. Тріамтерен зменшує надходження натрію з просвіту канальця всередину клітини, що зумов­лено подібністю молекули препарату до гідратованого йону натрію, внаслідок чого він взаємодіє з білком-переносником. За­вдяки такій конкуренції порушується транспорт натрію всередину клітини. Зменшення внутрішньоклітинного пулу натрію негативно позначається на актив­ному транспорті його крізь базальну мембрану.

Особливістю дії тріамтерену є те, що він не впливає на екскрецію калію з сечею. Внаслідок цього концентрація калію в сироватці крові не зменшується, що дає змогу в разі потреби застосовувати тріам­терен разом з серцевими глікозидами. Тріамтерен суттєво не впливає на кислот­но-основну рівновагу, в сечі дещо збіль­шується рН внаслідок зменшення екскре­ції Н⁺ і збільшеню секреції НСО. При його застосуванні деякою мірою посилю­ється виділення сечової кислоти, відбува­ються певні порушення обміну фолієвої кислоти. Через подібність хімічної будо­ви тріамтерену дофолієвої кислоти пре­парат здатний пригнічувати редуктазу, яка перетворює фолієву кислоту на фолінієву. Останнє слід враховувати, признача­ючи препарат вагітним і дітям раннього

Амілорид — за дією і клінічним за­стосуванням близький до тріамтерену. Як калійзберігаючий препарат використову­ють самостійно і в комбінації з іншими засобами.

Спіронолактон (верошпірон, альдактон — у-лактон пропіонової кислоти) за хімічною будовою подібний до мінералокортикоїду альдостерону.

Фармакодинаміка. Спіронолак­тон, як і тріамтерен, порушує надходження натрію всередину клітин стінки ниркових канальців. Однак механізм його дії дещо відрізняється. Він перешкоджає взаємодії альдостерону з ядерним хроматином, внаслідок чого блокується ДНК-залежний синтез інформаційної РНК, яка, надходячи в рибосоми, забезпечувала б синтез білка — переносника натрію. По­рушення реабсорбції натрію зумовлює підвищене його виділення з організму. Часто внаслідок цього спіронолактон нази­вають антагоністом альдостерону, оскіль­ки його дія виявляється завдяки блокуван­ню дії цього гормону. У зв'язку з цим пре­парат найефективніший у випадках гіперальдостеронізму. Маючи такий механізм дії, спіронолактон починає діяти тільки на 2 — 5-й день від початку його приймання. Як і тріамтерен, спіронолактон практично не впливає на ви­ділення з організму калію.

Протипоказання: гіперкаліємія, метаболічний ацидоз, недостатність нирок, азотемія, перший триместр вагітності.

До засобів, які порушують транспорт базальної мембрани. належать: інгібітори карбоангідрази (діакарб); похідні бензотіадіазину — тіазиди(гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін); похідні кислоти дихлорфеноксиоцтової (кислота етакринова); похідні кислоти антранілової (фуросемід,буфенокс, кло-памїд). Також належали також ртут­ні діуретики, які зараз не випускають. До інгібіторів карбоан гід ра­зи належить діакарб (фонурит,ацета-золамід, діамокс), який є похідним суль-фанілової кислоти (2-ацетилтіаміно-1, 3, 4-тіадіазид-5-сульфамід

Фармакокінетика. Діакарб добре абсорбується у травному каналі. Через 0,5 — 2 год після прийому накопичується в кірковій речовині нирок у концентрації, яка перевищує її в сироватці крові у 2 — З рази. Дія препарату після прийому все­редину починається через 1 — 1,5 год, мак­симум дії — через 2 — 4 год, тривалість дії 6 — 12 год. Після внутрішньовенного вве­дення дія розпочинається через 2-5 хв, ма­ксимум дії — через 10 —15 хв, тривалість дії — 4 — 5 год. Виділяється переважно нирками за рахунок секреції у прокси­мальному канальці. Т,_/2 — 100 хв.

Фармакодинаміка. У функції ни­рок важливу роль відіграє фермент карбоангідраза. У клітинах ниркових канальців під її впливом з води і вуглекис­лого газу утворюється вугільна кислота, яка дисоціює на Н⁺ і НСОз.

Здатність нирок секретувати в сечу Н⁺ і реабсорбувати НСО^ спрямована на під­тримання кислотно-основної рівноваги. Йони водню, які утворюються в клітинах ниркових канальців, переходять через апікальну мембрану в просвіт ка­нальців в обмін на Na⁺. Водень, що надій­шов до первинної сечі, як це видно зі схеми, реагує з НСО₃~, утворюючи вугільну кис­лоту, яка розпадається на СО₂ і Н₂О. Крім того, в просвіті канальців утворюється NaH₂PO₄ таNH₄C1. У клітинах канальців Na⁺ разом з НСО₃~ реабсорбується через відповідний насос базальної мембрани.

При блокуванні карбоангідрази ці про­цеси порушуються. Зменшується обмін Н⁺ на Na⁺, що перешкоджає його транспортувсередину клітини. Замість Н⁺з клітин починає виходити К⁺, а Н⁺ затримується. На базальній мембрані практично пере­стає працювати насос, за допомогою якого здійснюється реабсорбція Na⁺ разом з НСОз. Все це призводить до зменшення реабсорбції Na⁺ і підвищеного виділення його і води з організму. Поряд з цим збіль­шуються втрати К⁺ і затримуються в ор­ганізмі йони водню, що призводить до роз­витку гіпокаліємії та ацидозу. Виникнен­ню ацидозу сприяє також зменшене утво­рення і надходження в кров NaHCO₃, як гідрогенкарбонатного буферу.

Здатність блокувати карбоангідразу вперше була виявлена у стрептоциду, по­тім і в інших сульфаніламідів. Уведення сульфаніламідної групи в гетероцикліч­ну сполуку значно підсилює цю дію.

Показання. Діакарб застосовують як сечогінний засіб, проте його діуретична дія значно слабша порівняно з іншими препа­ратами. Його застосовують також при гла­укомі: секреція внутрішньоочної рідини відбувається за участю карбоангідрази, пригнічення її у війчастому тілі зменшує секрецію рідини і поліпшує її відтікання. У зв'язку з тим що карбоангідраза бере також участь в утворенні цереброспінальної рідини, діакарб іноді застосовують для зниження внутрішньочерепного тиску.

У випадках тривалого застосування діакарбу можлива гіпокаліємія, у зв'язку з чим потрібно проводити корекцію препа­ратами калію. У випадках ацидозу діакарб слід відмінити і вводити розчини натрію гідрогенкарбонату внутрішньовенно.

Протипоказання: значна недостат­ність дихання, уремія, цукровий діабет (поглиблює ацидоз), цироз печінки, недостат­ність серця, наднирників(викликає гіпокаліємію).

Похідні бензотіадіазепіну— тіазиди. До цієї групи нале­жать гідрохлортіазид, циклометіазид, оксодолін.

Гідрохлортіазид (дихлотіазид, гіпо-тіазид, нефрикс — 6-хлор-7-сульфамоїл-3, 4-дигідро-2Н-1, 2, 4-бензотіадіазин-1, 1-діоксид). До структури препарату, як і до діакарбу, входить сульфонамідна група.

Фармакокінетика. Добре абсор­бується з травного каналу. Вже через 10 хв після прийому виявляють у крові, макси­мум концентрації після разового прийо­му препарату реєструється через 45 — 60 хв, тривалість дії до 4 —6 год, Т_1/2 від 5,6 до 14,8 год залежно від дози. Виділя­ється головним чином нирками шляхом секреції у проксимальному канальці, як і сечова кислота, тому внаслідок конкурен­ції гальмується її виділення з організму.

Циклометіазид (циклопентіазид, на-відрекс — 2-циклопентилметил-6-хлор-7-сульфамоїл-3, 4-дигідро-1, 2, 4-бензотіадіа-зин-1, 1-діоксид). За хімічною будовою на­гадує гідрохлортіазид, відрізняючись лише тим, що один з атомів водню у положенні С₃ замінений метилциклопентильним радикалом.

Фармакокінетика. Добре абсор­бується у травному каналі. Сечогінна дія проявляється через 2 — 4 год, максимум дії через 3 — 6 год, тривалість — близько 10 — 12 год. Як і гідрохлортіазид, виводиться нирками шляхом секреції в канальцях.

Оксодолін (гігротон, хлорталідон, са-луретин — 1-оксо-3-(3'-сульфамоїл-4'-хлор-феніл)-3-оксиізоіндолін), як і гідрохлортіазид, має у молекулісульфонамідну групу

Фармакокінетика. З травного ка­налу транспортується повільно. Добре сполучається з білками сироватки крові та еритроцитів. Дія розпочинається через 2 — 4 год після прийому, тривалість дії — 2 — 3 доби. Екскретується нирками, однак після одноразового прийому за 4 доби ви­водиться тільки близько 25 — 50 % прий­нятої дози. Частково виводиться з жовчю і калом. Загальна його екскреція з сечею становить 65 %. Т_1/2 — 44 год.

Фармакодинаміка. Незважаючи на те що всі похідні бензотіадіазину, як і діакарб, містять сульфонамідну групу, їх сечогінна дія, на відміну від діакарбу, ви­являється не тільки завдяки частковому зв'язуванню карбоангідрази, а й за раху­нок пригнічення активності Nа⁺-К⁺-АТФа-зи, сукцинатдегідрогенази, ферментів окиснення неестерифікованих жирних кислот тощо. Внаслідок цього порушується за­безпечення енергією натрієвого насосу і зменшується реабсорбція Na⁺, що зумов­лює збільшення натрійурезу і діурезу. Одночасно підвищується виділення калію і хлоридів, а також деякою міроюгідрогенкарбонатів та йонів магнію. Тіазиди у зви­чайних дозах не викликають суттєвих порушень кислотно-основної рівноваги. їх можна застосовувати у випадку як ацидо­зу, так і алкалозу. Циклометіазид значно активніший за гідрохлортіазид. Особливі­стю оксодоліну є відносно тривала його дія, зумовлена повільним виділенням нирками.

Інтенсивне виділення з організму на­трію і води зумовлює зменшення об'єму крові, тому тіазиди призначають хворим на гіпертензивну* хворобу. Вміст натрію і води в стінці судин зменшується, внаслі­док чого, з одного боку, вона стає тоншою і збільшується просвіт судин, а з друго­го — зменшується чутливість адреноре-цепторів судин до катехоламінів, що та­кож сприяє розширенню судин.

При нецукровому діабеті тіазиди вияв­ляють парадоксальний ефект — значно знижують діурез. Механізм такої дії не з'ясовано. Вважають, що це відбувається внаслідок пригнічення центру спраги як безпосередньо, так і завдяки зниженню осмолярності сироватки крові за рахунок надмірного виділення з організму натрію. Крім того, тіазиди здатні пригнічувати ак­тивність фосфодіестерази у клітинах нир­кових канальців, що призводить до нако­пичення цАМФ. Вазопресин за рахунок впливу на аденілациклазу також збільшує вміст цАМФ, що підвищує проникність стінки для води, сприяючи її реабсорбції.

Побічна дія. Тіазиди за рахунок по­силеної екскреції з організму К⁺ у випад­ках тривалого застосування можуть викли­кати гіпокаліємію. У зв'язку з цим, засто­совуючи їх, слід збільшувати введення в організм калію. Оскільки тіазиди секрету-ються клітинами ниркових канальців, вони здатні порушувати виділення інших речо­вин, зокрема сечової кислоти. Через те у хворих на подагру застосування тіазидів може призвести до загострення захворю­вання. У високих дозах тіазиди здатні ви­кликати гіпохлоремічний алкалоз.

До похідних дихлорфеноксиоцтової кислоти належить кислота етакринова (урегіт — 2, 3-дих-лор-4-(2-метилен-1-оксобутил)-фенокси-оцтова кислота), для якої властива висока діуретична активність.

Фармакокінетика. Кислота етак­ринова добре абсорбується з травного каналу. У сироватці крові зв'язується з білками. Після прийому всередину дія роз­починається через 20 — 40 хв, максимум дії — через 1—2 год, тривалість — 4 — 8 год. Після введення внутрішньовенно ефект настає через 5 —15хв, максимум дії — через 15 — 30 хв, тривалість 2 — 3 год. Знешкодження відбувається в печінці. Виво­диться з організму головним чином нирка­ми, близько ЗО % з жовчю, 20 % виводить­ся в незміненому стані, близько 40 % — у вигляді метаболітів. У сечу препарат над­ходить завдяки фільтрації в клубочках і секреції у проксимальних канальцях. Т_1/2 0,5 — 1 год.

Фармакодинаміка. Кислота етакринова діє на рівні базальних мембран клітин канальцевого епітелію переважно у висхідній частині петлі нефрону. Вона бло­кує активність ферментів, які беруть участь в утворенні енергії окисного фосфоруван­ня і гліколізу. У зв'язку з цим енергетичне забезпечення відповідних насосів погіршу­ється, особливо того, який забезпечує реаб­сорбцію Na⁺ і С1~. Крім того, кислота етак­ринова, впливаючи на базальну мембрану клітин стінки канальців, перешкоджає по­дальшому перенесенню Na⁺. За рахунок зниження мембранної проникності для Na⁺ потреба в енергії для реабсорбції Na⁺ під­вищується. Кислота етакринова зменшує чутливість нирок до вазопресину, не блокує карбоангідразу, за тривалого застосування може знижувати артеріальний тиск. Меха­нізм антигіпертензивної дії такий, як у тіа­зидів. Препарат збільшує виведення з ор­ганізму хлоридів, бромідів, йодидів тощо, а тому при отруєнні цими речовинами кисло­та етакринова діє позитивно.

Побічна дія. У випадках тривалого застосування у великих дозах можлива гіпокаліємія внаслідок посиленої екскреції К⁺, а також гіпохлоремічнийалкалоз внаслідок збільшеної втрати хлоридів. Можливі дис­пепсичні явища, біль у ділянці стравоходу і товстої кишки, що зумовлено подразнюва­льною дією препарату. Після внутрішньо­венного введення можливі скарги на біль за ходом вени, розвиток флебіту. У зв'язку з цим препарат доцільно розводити у 40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вво­дити у вену повільно.

Похідні кислоти антранілової. До цієї групи належать найактив­ніші з усіх застосовуваних сечогінних за­собів — фуросемід, буфенокс та ін., котрі відносять разом з кислотою етакриновою до петльових сечогінних засобів.

Фуросемід (лазикс, фурантрил, фрусемід та ін. — 4-хлор-їчГ-(2-фурилметил)-5-сульфамоїлантранілова кислота), як і де­які інші препарати цієї групи, містить у своїй молекулі сульфонамідну групу.

Фармакокінетика. Фуросемід аб­сорбується з травного каналу на 50 —75 %. Після надходження у кров утворює спо­луки з білками сироватки крові, однак у випадках уремії цей зв'язок значно змен­шується. Після прийому всередину дія розпочинається через 30 — 60 хв, максимум дії — через 1 — 2год, тривалість — 6 —8 год. Після введення у вену дія розпочинаєть­ся через 5—10 хв, максимальна — через 20 — 60 хв, триває 2 — 4 год. Швидка дія препарату дає можливість використову­вати його для невідкладної терапії. Т_1/2 — ЗО —60 хв. Метаболізм препарату здійснюється в печінці (гідроліз і кон'ю­гація з глюкуронідом). Виділяється нир­ками шляхом фільтрації в клубочках та секреції. При недостатності нирок Т_1/2 значно збільшується (8—15год).

 

Фармакодинаміка. Дія фуросе-міду на клітини ниркових канальців різ­нобічна. Він знижує активність гексо­кінази, малеат- і сукцинатдегідрогенази, а також Na⁺-К⁺-АТФази, внаслідок чого енергетичне забезпечення натріє­вого насосу стає недостатнім. Крім того, фуросемід роз'єднує процеси утворен­ня енергії та її надходження до насо­сів. Підвищується зворотна проникність базальної мембрани клітин канальців для Na⁺. У зв'язку з цим пасивний по­тікNa⁺ з позаклітинного простору все­редину клітин канальців збільшується, що призводить до підвищення пулу Na⁺ в них і зменшує надходження його з просвіту канальців. До того ж перене­сення Na⁺ через базальну мембрану в інтерстицій різко зменшується. За та­ких умов на реабсорбцію Na⁺ потрібно більше енергії. У фармакодинаміці фуросеміду суттєве значення має його вплив на рівень простагландинів та кінінів, що зумовлює судинорозширю­вальну дію, поліпшення гемодинаміки нирок, прискорює і посилює натрійуретичний ефект препарату.

У зв'язку з потужною натрійуретичною дією фуросемід часто призначають для дегідратаційної терапії у випадках набря­ку мозку і легень. Подібно дотіазидів, фуросемід знижує артеріальний тиск, у зв'язку з чим його призначають хворим на гіпертензивну хворобу в поєднанні з антигіпертензивнимизасобами.

Побічна дія. У випадках призна­чення великих доз фуросеміду може різ­ко зменшуватись об'єм крові та позаклі­тинної рідини, що є досить небезпечним. За тривалого застосування препарату може виникнути гіпокаліємія, гіпохлоремія, метаболічний алкалоз. Внаслідок змен­шення секреції сечової кислоти може за­гострюватись подагра. Після введення у вену великих доз може спостерігатися ото-токсичний ефект. Особливо часто це ускладнення виникає у хворих з недостат­ністю нирок, а також у випадках одночас­ного застосування антибіотиків з ототок-сичною дією (аміноглікозиди, цефало-спорини).Буфенокс (буметанід — 3-бутиламі-но-4-фенокси-5-сульфамоїлбензойна кис­лота) за хімічною будовою і дією близь­кий

Фармакокінетика. Буфенокс швидко і майже повністю абсорбується з кишок. Після прийому всередину дія роз­починається через 20 — 40 хв, максимум дії — через 1 — 1,5 год, тривалість — 4 — 6 год. Після введення у вену препарат діє церва 2—.5 хв, максимальна дія — через 10 — 20 хв, тривалість дії — 1—3 год. В організмі практично не метаболізується і в незміненому вигляді виво­диться з сечею.

Фармакодинаміка. Буфенокс за дією нагадує фуросемід. Головною відміністю препарату є його швидша, сильніша і коротша дія. За даними різних авторів, буфенокс у 20-50 разів активніший, ніж фуросемід. Меншою мірою, ніж фуросе­мід, збільшує ниркову екскрецію К⁺, ос­кільки менше блокуєкарбоангідразу.

Побічна дія: подібна до фуросемі­ду у випадках тривалого застосування, крім того, може з'явитися біль у м'язах.

Клопамід (бринальдикс) за будовою і фармакологічними властивостями бли­зький до фуросеміду. Застосовують усе­редину. Дія розпочинається через 1 —3 год, триває 8 — 20 год. Входить до складу таб­леток «Бринердин», «Кристепін».