Формы и методы самостоятельной работы студентов

В настоящее время к учебному процессу предъявляются повышенные требования в плане его интенсификации и оптимизации, а также модернизации медицинского образования и качества профессиональной подготовки врача согласно ФГОС. В соответствии с Федеральным законом РФ № 323-Ф3 от 21.11.2011 предусматривается повышение персональной ответственности специалиста перед больным и обществом. Поэтому существенно повышается роль сотрудников медицинских ВУЗов в обеспечении соответствующего уровня профессиональной, общекультурной и деонтологической характеристик медицинских работников различного профиля. Достижение последнего возможно при обеспечении всестороннего совершенствования всех аспектов учебно-воспитательного процесса, прежде всего внутренних болезней. Хорошо оснащённая научная медицина не перестаёт быть искусством, требующим от лечащего врача глубокого интереса к судьбе пациента. Несмотря на то, что методика обучения студентов находилась в центре внимания клиницистов, совершенствовалась под влиянием крупнейших отечественных и зарубежных интернистов, ведущих научных школ, консенсуса в этом важнейшем аспекте подготовки врачей до сих пор нет. Возможно, поэтому наличие в настоящее время проблем в преподавании курса внутренних болезней не отрицается. При этом речь идет «не о радикальной смене вектора в преподавании терапевтических дисциплин, а в развитии и модернизации, и от того, насколько эти процессы будут поддержаны терапевтическим сообществом, во многом зависит качество подготовки будущего врача».

В настоящей работе представлены направления и возможности модернизации учебно-образовательного процесса для совершенствования способов формирования клинических методов обследования на 3 курсе и их развития на кафедрах факультетской и госпитальной терапии.

Одним из ряда учебно-методических мероприятий оптимизации системы подготовки врачей современной формации должна стать систематическая, контролируемая и обновляемая самостоятельная работа студентов (СРС). Учитывая, что каждая отдельная кафедра в медицинском вузе решает конкретные задачи, общих рекомендаций и рецептов не должно быть. При этом базисным условием следует считать создание необходимых благоприятных условий для решения и выполнения конкретных задач, стоящих перед той или иной дисциплиной. Это касается, конечно же, не только ПН врачебной деятельности, но и, что крайне важно, формирования жизненной позиции будущего врача. Всеобщее признание профессии врача как самой гуманной среди всех остальных подчас не находит подтверждения в реальной жизни, конкретных ситуациях. В последние годы высказывается обоснованная тревога в связи с тем, что бурно нарастающая «технизация» медицины и разнообразных, нередко «агрессивных» инструментальных методов исследования и лечения, создают как бы невидимую стену между больным и врачом, притупляют внимание последнего к ощущениям и переживанием пациента, его тревогам, страданиям и сомнениям («внутренняя картина болезни»). Эти обстоятельства формируют условия для дегуманизации врачебной специальности.

Сегодня необходимо больше внимания уделять моральному облику и нравственности студента, его этико-психологической характеристике, ибо мало знающий доктор с дефицитом человечности не пригоден для врачевания, таким нельзя доверять здоровье людей. Удивительно точно выразил эту мысль Ф. Рабле: «Знание без совести – есть крушение души».

Благоприятные условия обучения студентов ПВБ обеспечены слаженной деятельностью команды-единомышленников и наличием возможности осуществлять подготовку во всех 5 терапевтических отделениях ГКБ № 1 г. Нальчика, включая кардиологическое, пульмонологическое, нефрологическое, гастроэнтерологическое и эндокринологическое, в т.ч. регулярное участие студентов в работе ЛКК, патолого-анатомических конференциях, а также ночные дежурства (под контролем дежурного врача).

Клинические методы всегда были и останутся основополагающими в диагностической и лечебно-профилактической деятельности врача, ибо на этих методах базируется врачебное искусство. В настоящее время современные методы диагностики и лечения, включая высокотехнологичные, значительно расширили возможности ранней диагностики и рациональной (эффективной) терапии. Однако никакая техническая оснащенность не может (и не должна) заменить знания (умения) методов клинического обследования и искусства выполнения разных по характеру и сложности врачебных манипуляций. И сегодня фундаментом эффективного врачевания остаются расспрос, осмотр, пальпация и аускультация – основные клинические способы.

Объективным проявлением знаний и критериями их качества являются профессиональные действия, поэтому обучение студентов врачеванию максимально приближено к условиям и задачам медика. В этом плане СРС, адаптированная к ПВБ, – эффективная форма обучения студентов. Необходимо подчеркнуть особое значение в формировании будущего врача стремления к профессиональному «самообновлению», постоянному приобретению знаний и умений, их совершенствованию, что достигается самостоятельной, близкой к исследовательской, систематической деятельностью студентов. Ведь цель ПВБ – обеспечение условий для освоения клинических методов и приобретения теоретических знаний, необходимых для понимания сути выявленных симптомов и синдромов, формулирования предварительного диагноза (ПД), программы дополнительного обследования, определения основных принципов лечения и неотложной помощи.

СРС реализуется как в учебное, так и во внеучебное время, используя практические рекомендации, учебные пособия. Успех работы любого врача зависит не только от объёма профессиональных и общеобразовательных знаний, но и от уровня его общей культуры, нравственной и специальной этической подготовки. Именно поэтому в рамках образовательного процесса нами предусматриваются приёмы и способы воспитания будущего врача, умеющего глубоко проникать во внутренний мир больного и владеющего «душевными» лекарствами.

Изучение ПВБ проходит в тесном и частом контакте с разными пациентами, поэтому специальное внимание постоянно уделяется вопросам взаимоотношения студентов с больными. Так как такое общение сопряжено в части случаев с возникновением ряда негативных последствий, в частности ятрогений, на лекциях и практических занятиях обсуждаются деонтологические аспекты врачевания; в течение учебного года совместно со студентами регулярно проводятся конференции, посвященные этическим проблемам в медицине.

Во время обычных и индивидуальных занятий в аудитории или палате в поле зрения всегда остаются общение с пациентами, умение психологически рационально воздействовать на них, внушать им положительные эмоции, привлекать к активному участию в лечебно-диагностическом и профилактическом процессе, непременно всегда соблюдать «психическую асептику», сохранять врачебную тайну.

Курация больных, особенно на начальном этапе СРС в клинике, предполагает соответствующую подготовку не только студентов, но и больных. Их приглашение на занятие (лекцию) без тщательно продуманной беседы с пациентом может сопровождаться негативными последствиями, эмоциональной травмой. Поэтому перед каждой курацией преподаватель (ответственный сотрудник кафедры) встречается с больными, чаще во время обхода, и после обсуждения важного значения привлечения их к клиническому образованию студентов приглашает пациента.

Ещё более ответственный момент – подготовка студентов и больных к практическому занятию. Чрезвычайно важно при этом соблюдение основного принципа – «не навредить!». Если студенты не «видят» различных больных, в т.ч. коморбидных, тяжелых, даже агонирующих, их подготовка окажется не полноценной. Демонстрация «клинического случая» ни словом, ни действием не должна ухудшать самочувствия боль­ного или его душевного состояния. Доброта, уважение, сочувствие, подбадривающая улыбка и доброжелательность – то «снаряжение», которым обеспечивает преподаватель каждого студента перед встречей с больными. Любить пациентов, способность понять их переживания, сомнения – требуемый уровень «искусства», достижение которого возможно только постоянным самообразованием студента-медика, будущего врача. СРС осуществляется в терапевтических отделениях ЛПУ, что максимально приближает будущих врачей к постели больного, реальным условиям медицинской деятельности.

Курация больных студентами, вначале групповая, совместно с преподавателем, затем индивидуальная, проводится для выявления симптомов и синдромов конкретной болезни, формирования ПД и плана рационального дообследования, определения принципов лечения. На практических занятиях каждый студент обосновывает ПД по алгоритму (жалобы, особенности анамнеза и факторы риска, характерные данные при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации) и предлагает план дополнительных исследований. Студенты и преподаватель уточняют отдельные положения и задают возникшие вопросы, совместно в доброжелательной атмосфере отмечают заслуги и изъяны в работе куратора, как правило, подчеркивая достоинства, смелость, оригинальность суждений, а также огрехи и упущения, что обеспечивает подведение итогов и оценку студента-куратора.

Подобная разновидность СРС и форма аттестации обучающихся, уп­рав­­ляемая и своевременно корректируемая преподавателем, расширяет возмож­ности освоения разнообразных врачебных действий и «проникновения» в психологию работы с больными. В рамках занятия каждый студент в соответствии с рейтинговой системой (РС) контроля знаний и умений оценивается за качество обоснования ПД, участие в обсуждении темы и учебно-целевых вопросов конкретной темы, тестирования (письменного) в баллах. Уровень последних зависит от степени освоения как теоретического, так и практического разделов темы каждого занятия студентами, что требует систематической активности и творческого подхода к учебному процессу в течение всего семестра и учебного года в целом.

Текущая успеваемость (в баллах) в сочетании с тремя рубежными (промежуточными) в течение каждого из двух семестров определяют качество и степень освоения учебно-практического (клинического) материала и допуск к завершающему этапу аттестации – экзамену: наличие 61 балла и более – основание для допуска к последнему. Переводной экзамен представлен тестированием (ЭВМ) и практической частью (курацией тематического больного) и демонстрацией ПН.

Неудовлетворительная оценка студента после тестирования – основание для недопуска ко 2-й части экзамена. После самостоятельной работы каждого студента (курация больного в палате) комиссия в составе профессора и доцента (ассистента) оценивает практические умения и знания: студент «берет» билет, включающий в себя вопросы: обоснование ПД, демонстрация 3-х методов клинического обследования на больном, а также ответы на вопросы а) клинический синдром: диагностика и неотложная помощь; б) результаты лабораторных, биохимических исследований или инструментальных (ЭКГ, рентгенограмма, ЭхоКГ). После демонстрации ПН студенты переходят в ауди­торию и обосновывают ПД, комментируют копии анализов и иных резуль­татов дообследования. Используемая нами «процедура» экзамена по ПВБ, сочетающая оценку уровня теоретической и практической подготовки студентов, отвечает современным требованиям аттестации обучающихся.

Фрагмент и академическая история болезни (ИБ). После накопления опыта самостоятельной работы с больными студентам предлагается курация для написания фрагмента ИБ (3 в течение учебного года) по патологии бронхолёгочной, сердечно-сосудистой систем, органов пищеварения и мочевыделения. Фрагмент ИБ должен отражать функциональное состояние изучаемой (или изученных) систем. Так, после раздела «Методы обследования больных с заболеваниями органов дыхания» каждый студент курирует тематического пациента с последующим оформлением фрагмента ИБ, включающего в себя паспортные сведения, жалобы и их детализацию, анамнез болезни и жизни, осмотр (общий и частный), пальпацию грудной клетки, перкуссию (сравнительную и топографическую) и аускультацию лёгких. На основе результатов курации формулируется ПД и его обоснование, составляется план дообследования. Далее после раздела «Методы обследования больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» студентами «готовится» очередная курация тематического пациента и оформление следующего фрагмента ИБ, включающего, соответственно, органы дыхания и кровообращения по изложенной выше схеме.

Таким образом, студенты постепенно приступают к оформлению академической ИБ, включающей в себя информацию о методах обследования пациентов с патологией всех органов. Оформленные с соответствии с пропедевтическими требованиями фрагменты и академическая ИБ оцениваются (в баллах) преподавателем последовательно с подробными комментариями успешности работы, замечаниями, ошибками. Ознакомление с последними студентов и осмысление допущенных ошибок способствует освоению и закреплению ими ПН, а также профессиональному изложению результатов курации, формулированию диагноза, программы лечебно-профилактических методов наблюдения конкретного пациента. Подобная работа студентов в большинстве случаев формирует адекватное отношение к ИБ, как к медицинскому и юридическому документу, приобретению врачебных и деонтологических приёмов работы с больными, формированию профессиознальной способности излагать свои мысли, углублению и расширению возможностей врачевания.

Накопленный опыт применения данной разновидности СРС демонстрирует несомненную пользу оформления фрагментов и академиической ИБ: совершенствование речи и изложения мысли в рамках защиты их на практическом занятии.

Регулярное и обязательное участие студентов в обходе профессора, доцента, ассистентов, консультациях пациентов, клинических разборах, консилиуме, ЛКК и, обязательно, клинико-анатомических конференциях подтверж­дает значение последних для студентов в процессе их «введения» в кли­нику. Навыки приобретаются, если обучаемый настроен и желает их освоить. Роль и место больного бесспорно значимое, что не исключает ряд иных вспомогательных способов. По мере накопления опыта курации пациентов часть студентов приходит к пониманию: больной – особая живая «книга» со всеми индивидуальными особенностями. В то же время, книга, учебники, атласы, методи-ческие рекомендации и учебные пособия – необходимая информационная база, способствующая самообразованию и обучению, готовящие студента ко встрече с больными, отличающимися психологическими, поведенческими особенностями, что в итоге содействует накоплению личного опыта.

Благоприятным условием реализации комплекса внеаудиторных видов СРС, по нашему мнению, являются обязательные «учебные» ночные дежурства в клинических отделениях и по больнице с представлением отчета и его обсуждением на занятии. Задание определяется к конкретному дежурству, содержание которого адаптировано к тематике занятий (закрепление ПН по уходу за пациентами, освоение различных медицинских процедур и пособий, совершенствование методов обследования, приобщение к основам деонтологического поведения, а также приобретение навыков скорой помощи при неотложных состояниях). В течение учебного года студенты обязаны прокурировать не менее 30 пациентов с различными заболеваниями, информация о которых (ПД, его обоснование; вопросы и ответы, комментарии преподавателя и заключение) накапливается в рабочей «пропедевтической» тетради студентов. Отчет о дежурстве и обсуждение являются основанием для оценки преподавателем активности обучающегося (согласно РС контроля).

Работа в кабинете СРС и технических средств обучения (ТСО) остаётся частью системы мер образования и воспитания студентов на кафедре, хотя и менее востребована в настоящее время. Ряд аудиокассет и пластинок (аускультация лёгких, сердца и сосудов), приспособление для групповой аускультации («аудиоаускультация»); алгоритмы диагностики основных заболеваний, лечения и неотложной помощи; набор ЭКГ, рентгенограмм, ЭхоКГ, КТ и МРТ с описанием и заключением облегчают освоение и закрепление материала, повышают эффективность СРС. Кабинет ТСО доступен во внеучебное время без ограничения, в т.ч. и при отработке пропущенных занятий, а также для самостоятельной подготовки: имеется весь набор учебно-методических материалов и литературы, популярные пропедевтические «атласы», учебно-методические «папки» к каждому занятию. Компьютерная оснащенность кафедры с возможностью использования Интернет-материа­лов, наличие электронных вариантов кафедральных методических рекомендаций и пособий расширяют возможности СРС в достижении цели – умения обследовать пациента и грамотно интерпретировать полученные данные.

Накопленный кафедрой опыт организации учебно-исследователь­ской работы (УИР) позволил определить тематику рефератов, выполнение которых связано с учебным процессом по «Уходу за терапевтическими больными» (IY семестр) и ПВБ (Y–YI семестры), а также производственной практикой (ПП) студентов после 1–3 курсов. В настоящее время в соответствии с переходом на 3 ФГОС и соответствующую рабочую программу студентам предлагается перечень рекомендуемых (обязательных) тем для подготовки рефератов, а также лекций и бесед по образу жизни, уровню медицинского просвещения (готовность выполнять рекомендации врачей) и профилактике неинфекционных заболеваний с больными во время ПП: письменно оформленная информация по 2–3 аспектам отношения (информированности) к здоровью и участия в поддержании необходимого уровня здоровья в виде рекомендаций и советов представляется руководителю ПП. Санитарное просвещение пациентов требует времени и настойчивости студентов, систематической неординарной работы, что содействует формированию речевой культуры и необходимого уровня профессионализма. Способность достижения выразительной, располагающей к сотрудничеству, доступной речи наряду со знанием психологии больных, деонтологических умений и навыков обеспечивают студентам–будущим врачам результативную деятельность по коррекции отношения пациентов к своему здоровью и достижению понимания обязательности выполнения больными рекомендаций врача.

Научно-исследовательская работа (НИР). Активность сотрудников кафедры, занятых последние два десятилетия исследованиями в области автодорожной, школьной и университетской медицины, оказала существенное влияние на отношение обучающихся к НИР.

С конца прошлого века на кафедре выполнены 36 диссертаций, в т.ч. 6 докторских; завершены и представлены в настоящее время ещё 2 докторские и 1 кандидатская. Сотрудниками подготовлены около 560 научных работ, в т.ч. более 150 статей в известных российских журналах и зарубежных изданиях; подготовлены монографии (8), учебные пособия (9), в т.ч. с грифом УМО, МОиН РФ (5). Именно поэтому НИР студентов на кафедре уделяется особое внимание и она остаётся одной из форм СРС, так как развивает способности аналитического мышления и приобретения навыков работы с научной литературой, создающие благоприятные условия для формирования настоящего врача.

Участие в СНО обеспечивает более глубокое восприятие и понимание сути изучаемой проблемы. При вовлечении студентов в НИР важно суметь заинтересовать и увлечь их этой деятельностью, подчеркивая особое значение научной работы для их самообразования. Учитывается также желание студентов самоутвердиться, приобрести престиж и авторитет в группе и на курсе.

Работа кафедры по вовлечению в НИР, как правило, начинается со 2 курса в рамках преподавания дисциплины «Уход за больными» и приглашаются все желающие. При этом кафедра придерживается мнения о необходимости охватить всех студентов разными формами исследовательской работы.

Выбор направления, темы последней осуществляется дифференцированно, учитывая индивидуальные характеристики и возможности студентов, а также реалии её осуществления на кафедре (опыт, оснащение, материал). Охват большего числа обучающихся НИР достигается нами в течение последних 15 лет наряду с приглашением в СНО ещё и путём отбора в процессе обучения нестандартных, любознательных, оригинально мыслящих лиц в группы по 2–4 человека для выполнения конкретного задания – фрагмента кафедральной НИР (включая и оплачиваемые).

На кафедре практикуется привлечение студентов к выполнению отдельных разделов НИР, в частности, обследованию школьников и студентов, что оказывает стимулирующее влияние на их отношение к участию в исследовании и активность.

Подтверждением необходимости вовлечения как можно большего числа обучающихся в НИР свидетельствуют следующие обстоятельства: во-первых, сотрудниками различных кафедр медицинского факультета КБГУ и иных ВУЗов стали 29 «наших» бывших активных членов СНО; во-вторых, «кружковцы-пропедевты» подготовили 18 кандидатских и 2 докторские диссертации; в-третьих, на кафедре в разное время работали преподавателями или научными сотрудниками 15 человек – участников СНО; в-четвёртых, в настоящее время все сотрудники кафедры за единственным исключением – члены СНО кафедры, защитившие кандидатские и докторскую диссертацию. И, наконец, за последние 5 лет результаты исследований студентов представлялись на ежегодных студенческих конференциях ВУЗа, конгрессах кардиологов и терапевтов ЮФО. С 2008 г. студенческие доклады отмечались наградами за I, II и III места; авторы 2 работ были приглашены на национальные конгрессы кардиологов (1) и терапевтов (1), проходившие в Москве. Число опубликованных студентами работ, в т.ч. соавторов, за 2009–2012 гг., составило 43 (5 из них в рецензируемых журналах).

Регулярные студенческие ежегодные конференции, посвященные различным аспектам этики и деонтологии на современном этапе, организуемые наиболее активными учащимися под патронажем сотрудников кафедры продолжают привлекать интерес не только студентов 3 курса, но и 4-6-х, аспирантов, интернов и ординаторов. Обмен мнениями, споры и дискуссии после докладов, включая преподавателей и врачей, свидетельствуют о значении подобных мероприятий в формировании интереса у студентов к морально-этическим и нравственным аспектам врачевания, культуре речи.

В течение последних лет периодически, по договорённости с активными и подготовленными студентами, в течение заключительных 10 минут очередной лекции представляется информация по интересной теме (по мнению студента), обсужденной и согласованной с лектором, с последующим ответом на вопросы и кратким обменом мнениями, включая заключение лектора.

Работа в симуляционном центре (СЦ) чрезвычайно значимый раздел СРС на всех кафедрах в рамках подготовки специалистов медицины и не менее важный в течение поствузовского периода образования врачей-клиницис­тов. Современный университетский СЦ уже привлек внимание практически всех студентов, включая старших курсов и работающих врачей, прежде всего скорой (неотложной) помощи, отделений реанимации. Значение СЦ для освоения студентами, прежде всего на кафедре ПВБ, трудно переоценить; требуется только чёткая организация его работы под строгим контролем преподавателей.

Производственная практика (ПП) – как форма СРС под контролем руководителя заслуживает пристального внимания и соответствующего обеспечения. Накопленный опыт организации ПП студентов начальных курсов позволяет считать данный раздел учебно-воспитательного процесса «полигоном» для персональной и разносторонней работы в условиях стационарных отделений ЛПУ и ССМП, расширяющий возможности освоения и закрепления навыков врачевания. Опыт организации ПП после 1–3 курса свидетельствует о том, что достаточно большое число студентов все ещё не адекватно относятся к данному важнейшему разделу подготовки врача современной формации, забывая о цели и задачах любой ПП в медицинских образовательных учреждениях. Важно до практики в рамках отдельных лекций (опыт подобной работы убеждает в необходимости совершенствования подаваемой информации и, строго, о формах контроля активности каждого студента и отчетности за ПП в целом) убедить студентов – практика продолжение учебно-образовательного процесса.

Для этого, в соответствии с требованиями ФГОС, конкретизированы объем и виды работы, качество отчетов (ежедневно заполняемых дневников), включая индивидуальную УИР (темы выбираются самостоятельно и согласовываются с руководителем ПП до начала). Важно, чтобы практики для студентов-медиков, начиная с 1-го и до 5-го курсов, имели общую «идеологию», постепенно и логично расширяя цель и задачи, разумеется, не исключающие индивидуальные стремления и пожелания отдельных студентов, выходящие за рамки содержания и объема работы на каждом курсе.

Накопленный опыт обмена мнениями, предложений студентов по совершенствованию ПП после 3 курса, анализ результатов зачёта позволяют утверждать: эффективность практики может и должна быть выше. Важным в этом плане представляется анализ замечаний и пожеланий студентов всех курсов после ПП и создание банка данных для совершенствования организации обсуждаемого раздела учебно-воспитательного процесса и разработки практических рекомендаций (на стадии завершения). Полезным следует считать организацию ежегодных студенческих конференций «ПП на медицинском факультете, успехи и нерешенные вопросы», «Роль ПП в выборе будущей специальности». Представляется необходимым издание методических рекомендаций по ПП, предназначенных для студентов 1–5 курсов, с целью формирования мотивации обучающихся и ознакомления их с «идеологией» и содержанием ПП, акцентируя внимание на приобретении и закреплении методов врачевания.

Представленные формы СРС лишь закладывают основы клинического образования; на 4–6 курсах формирование методов врачебной деятельности продолжается с использованием новых технологий и приёмов, всегда сопряженных с различными пациентами, для последовательного «погружения» в клиническую практику. Не подлежит сомнению основное положение врачевания: совершенствование стиля и формы деятельности специалиста медицины продолжается в течение всего периода его активной профессиональной работы с больными. Апробированные нами варианты СРС имеют профессиональное и воспитательное значение; они учат терпению, настойчивости, умению преодолевать трудности на пути к достижению цели. Сформировать их, так же как приобрести знания и умения, нельзя вне СРС на кафедрах, в библиотеке и клинике. Вместе с тем совершенно очевидно, что поиск новых форм СРС и других приёмов необходим, потому как и в целом учебно-обра­зовательный процесс, самостоятельная работа обучающихся требуют перманентного совершенствования.

СХЕМА КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНОГО

Паспортная часть

Расспрос начинается с выяснения необходимых паспортных дан­ных, которые не носят формальный характер, а играют определенную диагностическую роль, поскольку те или иные заболевания часто бы­вают присущи определенному возрасту, полу, представителям конкрет­ных профессий. В начале беседы с больным основная задача врача за­ключается в том, чтобы расположить к себе больного, вызвать его на откровенный разговор. При этом следует помнить: обследуемый – это человек, психика которого претерпела изменения вследствие болезнен­ного состояния. Последнее требует уважительного отношения к лично­сти больного, учитывающего уровень образования пациента, профес­сиональные, возрастные особенности и темперамент.

Расспрос, несмотря на кажущуюся простоту, принадлежит к числу наиболее сложных клинических методов исследования и не только дает значительную информацию для диагностики болезни, но и содействует адекватному выбору метода лечения, определению про­гноза, а также достижению «терапевтического согласия».

1. Фамилия, имя, отчество.

2. Возраст.

3. Национальность.

4. Профессия.

5. Место работы и должность.

6. Домашний адрес.

7. Дата поступления.

8. Кем направлен.

9. Диагноз при поступлении.

10. Диагноз предварительный.

11. Диагноз клинический.

Жалобы при поступлении

Жалобы – субъективные проявления болезни в момент осмотра. При поступлении в стационар необходимо, чтобы больной охарактери­зовал свои ощущения. Каждую из жалоб следует детализировать, изло­жение их в истории болезни должно быть четким, конкретным и доста­точно подробным. Также целесообразна систематизация жалоб, харак­терных для функциональных изменений того или иного органа или системы. Прежде всего излагаются проявления основного заболевания, затем – сопутствующих заболеваний. Врач, опрашивая больного челове­ка, не только выявляет субъективные ощущения неблагополучного со­стояния организма, но и имеет возможность определить особенности психоэмоционального реагирования пациента. Вот почему сбор жалоб требует от врача большого умения, граничащего с искусством. При расспросе необходимо строго придерживаться определенной последо­вательности, «известного порядка» (С.П. Боткин), алгоритма. Умелое, осторожное (и в деликатной форме) осуществление расспроса, предпо­лагающее достижение доверия и расположения пациента, создает опре­деленные условия для психологического сближения и партнерских от­ношений, важных для дальнейшего физикального, дополнительного исследования, определения программы лечения и характера динамиче­ского наблюдения за больным. Трудно предложить стандартные рецеп­ты по сбору жалоб на все случаи врачебной деятельности. Неизменным, пожалуй, остается принцип индивидуального подхода к конкретному больному. Необходимо придерживаться правила: один симптом – один вопрос. Главными критериями точного вопроса является понят­ность до очевидности больному и исключение возможности двусмыс­ленного ответа. В связи с этим задаваемый вопрос не должен включать незнакомые и недоступные пониманию больного термины. Уточняя жалобы больного, необходимо помнить о том, что диалог врача с боль­ным – не праздная беседа, а довольно напряженная работа, требующая от врача определенных знаний и навыков: умения формулировать во­просы, выслушивать и анализировать ответы, осознавая, что в подав­ляющем большинстве случаев именно жалобы больного являются клю­чом к диагностике заболеваний. Наиболее характерные жалобы по си­стемам с их детализацией приведены в приложении 1.

История настоящего заболевания – anamnesis morbi

После выяснения жалоб важное значение имеют сведения, ка­сающиеся развития и течения болезни от момента ее возникновения до поступления пациента в стационар, т.е. в anamnesis morbi описывается история основного заболевания. Прежде всего выясняется время появ­ления первых симптомов заболевания, причина их возникновения, характер жалоб и течения болезни, затем последовательность развития симптомов во времени, результаты ранее проведенных исследований, эффективность назначенного лечения; далее уточняются причины и время последнего ухудшения состояния, а также каким образом осуще­ствлена госпитализация (экстренно или планово). Если больной достав­лен экстренно в бессознательном состоянии, обстоятельства возникнове­ния болезни выясняются у родственников или очевидцев. Расспрашивая больного, необходимо добиваться определенности и ясности во всех деталях. Исключение могут составить моменты, травмирующие психику больного и не имеющие для диагностики решающего значения.

История жизни больного – anamnesis vitae

История жизни больного – медицинская биография, излагаемая последовательно в соответствии с периодами жизни. Этот раздел не­посредст­вен­ного исследования больного дает много ценных сведений только в том случае, если расспрос проводится полно, обстоятельно и методично. Поэтому, приступая к расспросу пациента, необходимо четко представлять себе, какие вопросы и в какой последовательности нужно задавать больному. Для эффективной врачебной деятельности имеет значение методика сбора анамнеза. Большинство клиницистов считают неприемлемым принцип опроса – врач задает вопросы, на которые пациент лаконично отвечает, что вроде бы сокращает время. Но это не расспрос, а допрос, и этот метод, по нашему твердому мне­нию, нельзя принять. Вместе с тем нежелательно предоставлять воз­можность больному самому высказывать по своему индивидуальному усмотрению собственные ощущения и приводить анамнестические сведения, ибо, во-первых, очень многое важное для выявления заболе­вания и незначимое в представлении опрашиваемого ускользает от врача; во-вторых, при нередкой словоохотливости пациентов, иссле­дователь может «захлебнуться» (А.Я. Губергриц) в ненужных, утом­ляющих внимание и к тому же отнимающих много времени подроб­ностях. Как и многие специалисты, мы придерживаемся такого прин­ципа: больному в соответствии с алгоритмом (приведенным в данном пособии) задается ряд вопросов, на которые предлагаются ответы, форма и характер которых обычно сами по себе являются характерной и важной информацией в диагностическом процессе. При этом на первый вопрос о самочувствии больному предоставляется полная свобода и возможность изложения собственных ощущений, которые подчас бывают чрезвычайно характерными и своеобразно преподносятся пациентом. Последующими вопросами врач уточняет и конкретизирует информацию в режиме диалога. В случаях многосло­вия больного и подробного избыточного изложения сведений, сгла­живаю­щего или меняющего истинную картину, отнимающего много времени, необходимо в корректной форме и деликатно направить рас­сказ по необходимому руслу. Нельзя забывать о необходимости большого терпения и такта при расспросе больного, не показывать волнение при сбивчивом, иногда противоречивом рассказе пациента, ибо окажется потерянным достигнутый диалог, доверительное обще­ние – и больной «закроется», что обычно негативно сказывается на эф­фективности врачебных действий. Следует напомнить значение дос­тупной и понятной формулировки вопросов, так как малопонятные, сложные для пациента вопросы останутся без желаемого ответа. Нужно суметь осуществить опрос пациента с учетом профессии и интеллектуального уровня: «подтягиваясь» при необходимости до высокого (творческого – художественного, изобразительного, админи­стративного) профессионального развития и «опускаясь» незаметно до простой человеческой системы психологического реагирования обыч­ного человека. Иными словами, язык врача должен быть доступным и ясным любому пациенту, независимо от должности, степени образо­ванности и возраста.

План расспроса истории жизни

Где и каким по счету ребенком родился, возраст и состояние здоровья родителей. Родился ли в срок, имело ли место применение акушерских пособий, родовая травма. Вскармливался естественно или искусственно. Когда начал ходить, говорить.

Детство. Детские болезни. С какого времени стал учиться, как учился. Особенности развития в юношеском возрасте. Время наступ­ления полового созревания.

Служба в армии (если нет, то по какой причине), участие в бое­вых действиях, ранения, контузии.

Трудовая жизнь: когда начал работать, в качестве кого, где, ус­ловия производственной деятельности (краткая санитарно- гигиеническая характеристика, профессиональные вредности); смена работы, ее причины, межличностные отношения на работе. Наличие инвалидности, причина.

Семейное положение: холост, замужем; наличие детей (количе­ство, состояние здоровья); психологическая обстановка в семье.

Гинекологический анамнез: время появления менструаций и становление менструальной функции, характер менструального цикла (регулярность, продолжительность), дата последней менструации, время наступления климакса и его течение: количество беременно­стей, их исход: нормальные или патологические, крупный плод, двой­ня, тройня, аборты, выкидыши, гинекологические заболевания.

Перенесенные заболевания описываются в хронологическом порядке: болезни, ранения, контузии, травмы, ушибы, операции. Осо­бо выделяются туберкулез, вирусные гепатиты, заболевания, пере­дающиеся половым путем, СПИД, онкологические болезни.

Вредные привычки: курение (с какого возраста, стаж, интенсив­ность), употребление алкоголя (с какого возраста, частота, количество, разновидность), наркотиков, токсических веществ (количество, про­должительность).

Материально-бытовые условия: жилплощадь (удобства, харак­тер отопления), численность семьи, бюджет.

Особенности питания: регулярность, периодичность, характер принимаемой пищи, пристрастие к определенным пищевым продуктам.

Образ жизни: степень физической активности (занятия спортом, гипокинезия), особенности психологического реагирования.

Наследственность: сведения о болезнях ближайших родственни­ков; наличие у них болезней, которыми страдает пациент, а также таких, как туберкулез, сифилис, алкоголизм, злокачественные новообразования, гипертоническая болезнь, ИБС, сахарный диабет и другие эндокринные болезни, бронхиальная астма, другие аллергические состояния.

Аллергологический анамнез: пищевая, лекарственная и другая непереносимость с подробным описанием аллергической реакции (крапивница, отек Квинке, бронхоспастический синдром, анафилакти­ческий шок).

Настоящее состояние больного – Status praesens objectivus

Общий осмотр

Оценка общего состояния больного: удовлетворительное, сред­ней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое (какое – указать).

Сознание: ясное, помраченное, ступор, сопор, кома; возбужде­ние, бред.

Положение: активное, пассивное, вынужденное. Походка. Осанка.

Выражение лица: спокойное, возбужденное, безразличное, мас­кооб­раз­ное, лихорадочное, гектическое, сардоническое, страдальческое. Наличие одутловатости лица, периорбитальной отечности, увеличение и изменение черт лица, нижней челюсти, носа, скуловых костей.

Поведение: общительность, спокойствие, раздражительность, негативизм, неадекватность.

Телосложение. Конституциональный тип: нормостенический, астенический, гиперстенический. Рост, масса тела, индекс Кетле II.

Кожные покровы. Цвет: бледный, бледно-розовый, желтушный, цианотичный, землистый, темно-коричневый, бронзовый. Пигмента­ция, витилиго; эластичность (тургор) кожи: нормальная, пониженная. Степень влажности: нормальная, повышенная, сухость кожи, шелу­шение. Сыпь, ее характер и локализация: эритема, розеолы, петехии, папулы, пустулы, волдыри; чешуйки, струпы, эрозии, трещины, яз­вочки, сосудистые звездочки. Геморрагические явления: локализация, выраженность, характер. Рубцы, их характер и подвижность. Наруж­ные опухоли, грыжи, опухолевидные выпячивания, ангиомы, атеро­мы: локализация, консистенция, величина.

Ногти: ломкость, деформация, «часовые стекла», койлонихии.

Волосы: выпадение, поседение. Гипертрихоз.

Видимые слизистые губ, полости рта, носа, глаз. Цвет: бледный, бледно-розовый, цианотичный, желтушный. Энантема (локализация и характер).

Подкожная клетчатка. Степень развития: умеренная, слабая, чрезмерная; места наибольшего отложения жира – на руках, животе, бедрах, общее ожирение. Исхудание (быстрота исхудания), кахексия.

Отеки: общие (анасарка), местные (локализация – конечности, лицо, веки, живот, поясница), выраженность (пастозность), плотность.

Подкожные вены: малозаметные, расширенные. Варикозное расширение вен (локализация), их выраженность, болезненность.

Лимфатические узлы. Осмотр и пальпация затылочных, зауш­ных, околоушных, поднижнечелюстных, подбородочных, задне- и переднешейных, над- и подключичных, подмышечных, локтевых, паховых, подколенных: величина, консистенция (твердая, мягкая, од­нородная, неоднородная), поверхность (гладкая, бугристая), болез­ненность при пальпации, подвижность, спаянность с другими тканями или между собой, состояние кожи над лимфатическими узлами.

Мышечная система. Степень развития мускулатуры: нормальная, слабая. Атрофия и гипотрофия мышц (общая, местная). Тонус мышц: нормальный, повышенный, пониженный. Уплотнения в мышцах, бо­лезненность мышц при пальпации, движении. Судороги (клонические, тонические). Сила мышц.

Коcmно-суставной аппарат. Кости: деформация, болезненность при пальпации и поколачивании грудины, ребер, трубчатых костей, позвонков, костей черепа. Череп (форма), позвоночник: степень под­вижности в шейном, грудном, поясничном отделах, болезненность при пальпации, движениях, деформация (кифоз, лордоз, сколиоз, кифосколиоз). Акромегалия. Утолщение межфаланговых и концевых фаланг пальцев рук: «барабанные палочки». Суставы. Осмотр: конфи­гурация (нормальная, деформация, припухлость), гиперемия кожи над суставом, объем активных и пассивных движений (ограничение под­вижности, контрактура). Пальпация: изменения температуры в облас­ти сустава, болезненность; шумы при движениях (хруст, щелканье, флюктуация), измерение окружности суставов.

Температура тела в момент осмотра.

Органы дыхания

Осмотр органов дыхания. Дыхание через нос: свободное, затруд­нен­ное, невозможность дыхания через нос. Форма грудной клетки: нор­маль­ная (нормостеническая, гиперстеническая, астеническая), патологи­ческая (эмфизематозная, паралитическая, воронкообразная, ладьевидная, рахитическая). Состояние над- и подключичных ямок. Характеристика эпигастрального угла. Ширина межреберных промежутков. Направление ребер. Положение лопаток, плотность их прилегания, симметричность. Симметричность грудной клетки: выпячивание или западение различных областей. Симметричность движений грудной клетки: равномерность участия обеих половин в акте дыхания, отставание при дыхании. Тип дыхания: грудной, брюшной, смешанный. Глубина и ритм дыхания: по­верхностное, глубокое, ритмичное, аритмичное – Чейна-Стокса, Куссмауля, Биота, Грокко). Число дыханий в 1 минуту. Одышка: инспираторная, экспираторная, смешанная. Участие вспомогательной дыхатель­ной мускулатуры в акте дыхания.

Пальпагшя грудной клетки. Болезненность с указанием локализа­ции, эластичность, голосовое дрожание: нормальное, ослабленное, уси­ленное (локализация), шум трения плевры. Экскурсия грудной клетки: измерение окружности грудной клетки на уровне четвертого межреберья при спокойном дыхании, на высоте глубокого вдоха и выдоха.

Для точной клинической диагностики различных патологиче­ских процессов в легких необходимо знать внешние ориентиры груд­ной клетки, позволяющие правильно локализовать эти патологические процессы. Принято выделять 10 вертикальных топографических ли­ний. На передней поверхности грудной клетки используют 4 опозна­вательные линии: передняя срединная (1. mediana anterior) – проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; грудинная (1. sternal is dext. et sin.) – проходит no правому и левому краям груди­ны; срединно-ключичная (1. medioclavicularis dext. et sin.) или сосковая (L mamillaris) у женщин – проходит через середину ключицы, у муж­чин – через сосок; окологрудинная (1. parasternal!s dext. et sin.) – прохо­дит посередине между грудинной и срединно-ключичной линиями. На боковых поверхностях выделяют 3 топографические линии: передняя подмышечная (1. axillaris anterior dext. et sin.) – проходит по переднему краю подмышечной ямки; средняя подмышечная (1. axillaris media dext. et sin.) – проходит через центр подмышечной ямки; задняя подмышеч­ная (1. axillaris posterior dext. et sin.) – проходит по заднему краю под­мышечной ямки. На задней поверхности грудной клетки используют 3 вертикальные линии: лопаточная (1. scapularis dext. et sin.) – начинает­ся от угла лопатки; позвоночная, или задняя срединная (1. vertebralis seu mediana posterior) – проходит no остистым отросткам позвонков; око­лопозвоночная (I. paravertebral dext. et sin.) – проходит посередине между позвоночной и лопаточной линиями.

Перкуссия легких. Сравнительная перкуссия (перкуссия в сим­метричных точках грудной клетки): характер перкуторного звука (яс­ный легочный, притуплённый, тупой, коробочный, тимпанический) с точным определением границ. Топографическая перкуссия (определе­ние границ легких): высота стояния верхушек спереди и сзади, ширина полей Кренига, нижние границы легких, подвижность нижнего края легких. Нижние границы легких определяются по 7 топографическим линиям справа (от окологрудинной до околопозвоночной) и по 5 – сле­ва (начиная с передней подмышечной линии). Подвижность нижнего края легких определяется по срединно-ключичной, средней подмышеч­ной и лопаточной линиям справа и по последним двум слева.

Аускультация легких. Характер основных дыхательных шумов над всей поверхностью легких: везикулярное, ослабленное или уси­ленное везикулярное и бронхиальное. Добавочные дыхательные шу­мы: жесткое, патологическое бронхиальное, амфорическое, саккадированное, металлическое дыхание с точным описанием локализации. Па­тологические дыхательные шумы: сухие хрипы (басовые и дисканто­вые), влажные хрипы (консонирующие и неконсонирующие, мелко-, средне- и крупнопузырчатые), крепитация, шум трения плевры с ука­занием места выслушивания патологических шумов. Бронхофония (выслушивание шепотной речи с обеих сторон): не изменена, усилена – положительная с точным описанием локализации.

Органы кровообращения

Осмотр. Сосуды шеи: набухшие вены, пульсация сонных арте­рий. Область сердца: сердечный горб, верхушечный толчок (локали­зация, площадь, форма – куполообразный, приподнимающийся), сер­дечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке.

Пальпация. Верхушечный толчок (локализация, площадь, сила, высота, резистентность), сердечный толчок, пульсация в эпигастральной области, у основания сердца, в яремной ямке, симптом «кошачье­го мурлыканья») с указанием локализации и фазы работы сердца, сим­птом «двух молоточков».

Перкуссия. Границы относительной и абсолютной сердечной тупости: правая, левая и верхняя; поперечник относительной тупости сердца; ширина сосудистого пучка: конфигурация относительной ту­пости сердца (нормальная, митральная, аортальная).

Аускультация. Тоны сердца: громкость (ясные, приглушенные, глухие, усиленные (хлопающий, акцент), частота (расщепленный, раздвоенный). Ритм: правильный, неправильный (аритмичный – ука­зать количество экстрасистол в минуту, мерцательная аритмия – нормо-, тахи-, брадисистолическая форма), «перепела», галопа, маятникообразный. Число сердечных сокращений в минуту. Шумы: их отно­шение к фазам сердечной деятельности – систолический, диастолический (мезодиастолический, пресистолический, протодиастолический); эпицентр (место наилучшего выслушивания); характер шума (мягкий, грубый, дующий, пилящий, скребущий); сила (резкий, слабый); тембр (высокий, низкий); продолжительность (длинный, короткий), на­растающий или убывающий, проводимость (распространение). Изме­нение характера шума в зависимости от фазы дыхания (на вдохе и выдохе с задержкой дыхания), положения больного (вертикальное, горизонтальное, на левом боку, в позе Сиротинина – Куковерова), после физической нагрузки. Шум трения перикарда, плевроперикардиальный и кардиопульмональный шумы.

Исследование сосудов. Осмотр и пальпация височных, сонных, подключичных, плечевых, бедренных, подколенных, задних большеберцовых артерий и артерий тыла стопы (извитые, мягкие, жесткие, узловатые, болезненные); симптомы жгута (Кончаловского) и «щипка».

Пульс на лучевых артериях: одинаковый или асимметричный (симптом Попова – Савельева), ритм (правильный, неправильный – ука­зать тип аритмии), частота пульсовых волн в минуту, наполнение, на­пряжение, величина, наличие дефицита пульса (соотношение числа сер­дечных сокращений и частоты пульсовых волн при экстрасистолии, мерцательной аритмии), скорость (форма) пульса: скорый, медленный, быст­рый: капиллярный пульс Квинке.

Аускультация сосудов (сонной, бедренной артерий): двойной тон Траубе, двой­ной шум Виноградова – Дюрозье; выслушивание брюшной и почечной арте­рии: систолический шум.

Артериальное давление на плечевых, бедренных и височных артериях симметрично, при необходимости лежа, сидя, стоя, после нагрузки.

Осмотр и ощупывание вен: пульсация вен с точным указанием места, синхронности с артериальной пульсацией. Расширение вен груд­ной клетки, брюшной стенки, конечностей. Уплотнение и болезненность вен, варикозное расширение вен. «Голова медузы». Выслушивание ярем­ной вены: «шум волчка».

Органы пищеварения

Полость рта. Запах выдыхаемого воздуха (обычный, кислый, гнилостный, каловый, мочевины, ацетона). Слизистая оболочка внут­ренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба: цвет (бледно-розовый, цианотичный, иктеричный), пигментация, пятна Филатова, изъязвления, лейкоплакия, афты. Десны: цвет, состояние (разрыхлен­ные, кровоточащие), некрозы, геморрагии, болезненность. Зубы: зуб­ная формула, протезы, кариозные изменения, коронки, Гетчинсоновые зубы. Язык: влажный, сухой, чистый, обложенный (умеренно, силь­но), малиновый, лакированный; цвет налета; припухлость языка, тре­щины, язвы, рубцы. Зев: гиперемированный, налеты, высыпания, отечность слизистой оболочки. Миндалины: величина (нормальные, гипертрофированные), цвет, припухлость, налеты (с описанием их распространения, цвета, легкости или трудности снимания), пробки. Глотка: окраска, состояние слизистой оболочки.

При исследовании органов пищеварения необходимо знать кли­ниче­скую топографию живота. Для обозначения локализации боле­вых ощущений, визуально и пальпаторно определяемых образований, а также точной регистрации в истории болезни полученных при физикальном обследовании результатов используют естественные анато­мические ориентиры и условные опознавательные линии. Две гори­зонтальные линии – нижняя реберная (I. costalis inferior seu bicostalis), соединяющая наиболее низкие точки реберных дуг и гребешковая (I. biiliaca seu cristarum), соединяющая передневерхние ости подвздош­ных костей, – делят переднюю стенку живота на три области:

– эпигастральную (regio epigastrica), расположенную между реберными дугами и нижней реберной линией;

– мезогастральную (regio mesogastrica), расположенную между нижней реберной и гребешковой линиями;

– гипогастральную (regio hypogastrica), расположенную ниже гребешковой линии.

Две вертикальные линии, проходящие по наружным краям прямых мышц живота, в свою очередь, делят область эпигастрия на собственно надчревную зону (regio epigastrica propria – непосредственно под мече­видным отростком), правое и левое подреберья (regio hypochondriaca dextra et sinistra – латеральнее наружных краев прямых мышц живота): мезогастральную – на пупочную область (regio umbiiicalis – между на­ружными краями прямых мышц живота), правый и левый фланки живота (regio abdominalis lateralis dex. et sin, – латеральнее наружных краев пря­мых мышц живота); гипогастральную – на надлобковую область (regio suprapubica – непосредственно над лонным сочленением), правую и ле­вую подвздошную области (regio inguinalis seu iliaca dex. et sin. – лате­ральнее наружных краев прямых мышц живота). Привратник проециру­ется в треугольном пространстве, ограниченном правой реберной дугой, срединной линией живота и поперечной линией, проходящей на 3 см выше пупка.

Осмотр живота стоя и лежа: конфигурация (обычная, выпячи­вание живота, втяжение, симметричность); наличие расширенных подкожных вен на передней стенке живота («голова медузы»); види­мая перистальтика; участие брюшной стенки в акте дыхания: состоя­ние средней линии живота, пупка, паховых областей; наличие рубцов, стрий, грелочной пигментации с указанием локализации; окружность живота в сантиметрах на уровне пупка.

Перкуссия живота. Выявление зон тупого перкуторного звука и определение его происхождения – асцит, опухоли, скопления каловых масс. Определение нижней границы желудка, шума плеска (перкутор­ная пальпация); проведение симптома флюктуации.

Пальпация. Поверхностная ориентировочная пальпация: болез­нен­ность, напряжение брюшной стенки с указанием локализации и степени выраженности, зоны кожной гиперестезии Захарьина – Геда, «слабые места» передней стенки живота (пупочное кольцо, белая ли­ния живота, паховые кольца): расхождение прямых мышц живота при натуживании, при поднятии вытянутых ног с постели, грыжи белой линии и пупочного кольца. Симптомы Менделя, Щеткина – Блюмберга.

Глубокая методическая скользящая пальпация по методу Образцова – Стражеско: кишечника (последовательно различные отделы кишечника с указанием локализации, формы, величины, подвижности, характера поверхности, болезненности, консистенции, наличия пато­логических образований), желудка (большой, малой кривизны, при­вратника). Поздний шум плеска.

Аускультация живота: кишечная перистальтика, шум трения брюшины, сосудистые шумы, нижняя граница желудка.

Исследование прямой кишки. Осмотр области заднего прохода по показаниям: трещины, геморроидальные узлы, выпадение слизи­стой прямой кишки и пальцевое исследование прямой кишки: прохо­димость, болезненность, наличие полипов и кровянистых выделений.

Гепатобилиарный тракт

Осмотр. Видимое увеличение печени (выпячивание), пульса­ция, фиксация правого подреберья при дыхании.

Перкуссия печени. Определение верхних и нижних границ абсо­лютной печеночной тупости, высоты последней по Образцову – Стражеско, размеры печени по Курлову.

Пальпация печени. При прощупывании печени оценивается кон­систенция, характер нижнего края (острый, закругленный, плотный, мягкий) и поверхности (гладкая, бугристая, зернистая, шероховатая), наличие болезненности. Симптом «плавающей льдинки». Пальпация желчного пузыря: болезненные точки и симптомы Ортнера, Василен­ко, Курвуазье, Лепене, Мерфи, Менделя, Георгиевского – Мюсси и др.

Селезенка и поджелудочная железа

Перкуссия селезенки: верхняя и нижняя, передняя и задняя гра­ницы селезеночной тупости, поперечник и длинник селезеночной ту­пости. Пальпация селезенки: увеличение с указанием степени, конси­стенции (плотная, мягкая), состояния поверхности (гладкая, бугри­стая), болезненности.

Пальпация поджелудочной железы: болезненность, наличие опухолей, кист, увеличение и уплотнение поджелудочной железы. Болезненность в зоне Шоффара, точке Дежардена. Симптом Мейо – Робсона.

Органы мочевыделения

Осмотр области почек. Гиперемия кожи, припухлость пояс­ничной области, сглаживание контуров, выпячивание над лобком.

Пальпация почек (лежа и стоя). В случае пальпации почек необ­ходимо определить их консистенцию, конфигурацию, болезненность, поверхность (гладкая, бугристая), смещаемость. Пальпация мочевого пузыря (увеличение, наличие плотного конгломерата, болезненность). Болезненность в реберно-позвоночных и реберно-поясничных, верх­них и нижних мочеточниковых точках.

Перкуссия: симптом поколачивания в поясничной области (бо­лезнен­ность, выраженность, симметричность); перкуссия мочевого пузыря с определением положения верхней границы.

Эндокринная система

Осмотр. Отечность и одутловатость лица, ширина глазной щели (расширение, сужение, экзофтальм, энофтальм). Сухость кожи, расче­сы. Наличие стрий. Ожирение, исхудание. Нарушение роста, телосло­жения, пропорциональности отдельных частей тела. Вторичные и пер­вичные половые признаки (явления маскулинизации, феминизации, евнухоидизма, вирилизма). Testis: осмотр, пальпация (размеры, конси­стенция, болезненность).

Щитовидная железа. Осмотр: выраженное увеличение щито­видной железы, симметричность долей. Глазные симптомы (Грефе, Мебиуса, Штельвага, Елинека, Дальримпля, Кохера, Розенбаха, Крауса). Пальпация: степень увеличения, характер увеличения (диффуз­ный, узловой, смешанный), консистенция. Аускультация: шум над щитовидной железой.

Нервно-психическая сфера

Головные боли: локализация, характер, продолжительность, время появления; причины, вызывающие их.

Головокружение: интенсивность, продолжительность, с чем свя­зано и чем сопровождается, нарушение походки, наличие судорог, нарушение чувствительности, слабость в конечностях.

Сон: спокойный, плохой, бессонница.

Зрение: ослабленное, мелькание «мушек», близорукость, дально­зоркость.

Слух: ослабленный, шум в ушах, глухота.

Обоняние: ослабленное, отсутствует.

Психическая (эмоционально-волевая) сфера: настроение (ров­ное, неустойчивое), раздражительность, возбудимость, вялость, апа­тия, слабодушие, тревожная мнительность, депрессия, эйфория; со­стояние памяти, наличие навязчивых идей, галлюцинаций.

Интеллект (нормальный, ослабленный): парестезии, анестезии, параличи, вкус, координация движений, нарушения критики, сужение круга интересов.

Устойчивость при стоянии с открытыми и закрытыми глазами (поза Ромберга).

Вегетативная нервная система: дермографизм, гипергидроз (общий, локальный).

Предварительный диагноз

Полученные при расспросе и объективном исследовании сведе­ния являются основанием для построения диагностической гипотезы. При этом используются только те данные, которые подтверждают предполагаемое заболевание. Информация, имеющая индифферентное отношение к состоянию больного, не используется. В случае, если больной страдает двумя и более заболеваниями, необходимо сфор­мулировать основное (ведущее) заболевание, его осложнения (если они есть) и сопутствующие заболевания. Обоснование предварительного диагноза проводится по определенному алгоритму:

– характерные жалобы;

– особенности истории заболевания;

– особенности истории жизни (факторы риска);

– данные объективного обследования (осмотра, пальпации, перкуссии и аускультации).

План дополнительного обследования и клинического наблюдения

Дополнительное обследование проводят в тех случаях, когда для постановки диагноза недостаточно данных расспроса и физикальных методов исследования. Проведение того или иного вспомогатель­ного исследования целесообразно в том случае, если его результат существенным образом уменьшит неуверенность в ответе на диагно­стический вопрос. Чтобы рационально использовать новую информа­цию, врач должен иметь четкое представление о возможностях и «си­ле» различных методов дообследования. При этом возникают два во­проса: первый – какова вероятность того, что при наличии болезни результат окажется положительным; второй – какова вероятность то­го, что при отсутствии болезни результат окажется отрицательным. Иными словами, каковы чувствительность и специфичность данного метода. Чувствительность теста – это доля больных от общего числа обследованных, у которых тест положителен, а специфичность – про­цент здоровых, у которых тест отрицателен. Идеальный (утопический) тест имеет чувствительность 100 %, т.е. всегда положителен при на­личии болезни, и специфичность 100 % (всегда отрицателен при отсутствии болезни). Для подтверждения наличия болезни необходим метод с высокой специфичностью, для скрининга (массовых, эпиде­миологических исследований организованного и неорганизованного населения) или исключения вероятности болезни у конкретного инди­вида требуется тест с высокой чувствительностью. Дополнительное обследование всегда должно быть рациональным, комплексным и систематическим, отвечающим принципам: от простого к сложному; при минимуме затрат – максимум информации. Важно знать и пом­нить: риск дообследования не должен превышать риска самой болез­ни. Роль вспомогательных методов не ограничивается диагностиче­ским значением, хотя это, как правило, самое важное. Следует отме­тить и другие «функции» дообследования: обеспечение адекватного (рационального) выбора метода лечения, оценка динамики заболева­ния и/или эффективности проводимой терапии; вспомогательный ме­тод обследования может быть использован и как лечебный фактор. Большое число дополнительных методов и тенденция к их стреми­тельному увеличению, собственный опыт организации учебного процесса по пропедевтике внутренних болезней обязывают предложить простую градацию вспомогательных лабораторно-инструментальных способов для удобства запоминания и практического применения:

– лабораторные;

– рентгенологические;

– эндоскопические;

– функциональные;

– ультразвуковые, радиоизотопные;

– прочие, в том числе и новые, ультрасовременные методы, ко­торые появятся в ближайшее время.

План рационального обследования больного определяется той диагностической гипотезой, которая сформировалась на этапе предва­рительного диагноза. Некоторые методы дополнительного исследова­ния применяются при обследовании всех больных независимо от пред­полагаемого диагноза. К ним относятся общий анализ крови, общий анализ мочи, реакция Вассермана, исследование крови на ВИЧ-инфекцию, анализ кала на яйца гельминтов, флюорография органов грудной клетки, ЭКГ. Выбор других методов дополнительного иссле­дования зависит от предполагаемого диагноза. Наряду с этим объем исследования зависит от тяжести основного заболевания и наличия со­путствующей патологии. В план обследования больного включаются и консультации различных специалистов, необходимые для постановки диагноза заболевания.

Примерный план дополнительных исследований при основных заболеваниях органов кровообращения, дыхания, пищеварения, моче­выделения, эндокринной системы, опорно-двигательного аппарата и системы крови изложен в приложении 3.

Дневники динамического наблюдения и результаты допол­нитель­ного обследования

Как правило, при первичном обследовании трудно выявить пол­ную и необходимую информацию о патологическом состоянии. Не­полнота полученных сведений может явиться причиной ошибочного диагноза, влекущего за собой неверное лечение со всеми вытекающи­ми последствиями. Поэтому для каждого больного необходимо соста­вить программу (строго индивидуальную) наблюдения и дополни­тельного обследования. Диагностический поиск – это ежедневный осмотр больного путем сопоставления имевшихся ранее субъектив­ных и объективных признаков с только что полученными данными, а также планирование комплекса клинико-биохимических и инструмен­тальных методов, реализация которых дает возможность получить новые факты о состоянии больного.

Регистрация ежедневной курации больного осуществляется в дневниках наблюдений. Запись дневников имеет свои особенности: они оформляются кратко, лаконично, но так, чтобы отразить динами­ку патологического процесса. Прежде всего отражаются изменения в самочувствии больного, затем оценивается объективный статус пациента. Важно отметить изменения имеющихся симптомов, а также по­явление новых. Ежедневно необходимо регистрировать число дыха­тельных движений и частоту пульса, цифры артериального давления, температуру, данные о физиологических отправлениях больного, а в ряде случаев – массу тела, диурез, окружности голени и живота. Эф­фективность дневниковых записей повышается при систематической интерпретации результатов дополнительных методов исследования и осмысления консультаций узких специалистов. Необходимо также уделять внимание переносимости лекарств, их эффективности. Если возникает потребность в отмене или назначении новых медикамен­тозных препаратов и иных способов лечения, это должно найти отражение в дневнике. Все записи должны быть изложены четко и ясно, так, чтобы исключить разночтение. Недопустимо использование со­кращений, за исключением общепринятых аббревиатур. Врач должен ежедневно расписываться в дневнике.

После дневниковых записей в истории болезни приводятся ре­зультаты проведения дополнительных методов исследования и заклю­чения узких специалистов.

Температурный лист. В каждую историю болезни вкладывается температурный лист, оформление последнего требует определенных навыков. В температурном листе наряду с температурой регистрируются уровни артери­ального давления, частота дыхательных движений и пульса, а также результаты еженедельного взвешивания больного, при необходимости – суточный диурез, объем выпитой в течение суток жидкости, количе­ство выделенной за сутки мокроты, иногда результаты лабораторных исследований, названия лекарственных препаратов. Таким образом, при неформальном заполнении температурного листа он способен дать достаточно много ценной информации.

Для большей наглядности принято различные параметры отмечать ручками разного цвета: температуру – черным, частоту дыхания – синим, пульса – красным. Артериальное давление оформляют в виде столбиков. В тех случаях, когда для контроля артериального давления, частоты ды­хания и пульса в температурном листе выделены не шкалы, а графы, необходимые данные вносятся с помощью цифровых обозначений.

Клинический диагноз

Заключение о клиническом диагнозе основывается на характер­ных жалобах, особенностях анамнеза, данных объективного обследо­вания, результатах клинического наблюдения и осуществленных до­полнительных методов исследования.

Принципы лечения

В данном разделе следует изложить современное представление о методах лечения конкретного больного с указанием режима, диети­ческого стола, медикаментозных и немедикаментозных способах кор­рекции патологических состояний, выделяя этиотропную, патогенети­ческую и симптоматическую фармакотерапию. При оформлении фрагментов истории болезни достаточно изложить группы препара­тов, используемых при лечении той или иной нозологии, при написа­нии академической истории болезни необходимо указать конкретные препараты в определенной дозировке.

Эпикриз

Эпикриз – это спрессованная информация об истории болезни, в которой кратко излагаются субъективные и объективные проявления болезни при поступлении, результаты дополнительного обследования, объем проведенного лечения, динамика клинического состояния больного за период нахождения в стационаре, описываются рекомен­дации и определяется прогноз.

Рекомендации: режим, диета, физическая активность, необхо­димость приема лекарственных препаратов, физиотерапия, санаторно-курортное лечение, отказ от вредных привычек. Прогноз (жиз­ненный, трудовой).

Особенности обследования лиц пожилого и старческого возраста

Методы обследования, динамического наблюдения и лечения лиц пожилого и старческого возраста имеют особенности, которые следует учитывать студентам и, конечно же, врачам. К гериатрическому кон­тингенту относят людей старше 60 лет, хотя этот рубеж условен и тем­пы старения строго индивидуальны: они обусловлены прежде всего наследственностью, отчасти – стилем и условиями жизни, характером перенесенных и имеющихся заболеваний.

Особенности гериатрической патологии в целом состоят, во-первых, в более частой встречаемости отдельных заболеваний (на­пример, атеросклероз сосудов различной локализации и его последст­вия) и вместе с тем – значительной редкости ревматизма, острого гломерулонефрита. При этом лишь немногие болезни (выраженный остеопороз, ревматическая полимиалгия, старческий амилоидоз) прису­щи исключительно людям старшего возраста. Во-вторых, среди пожи­лых и старческих лиц наблюдается множественность патологий, т.е. полиморбизм. С увеличением возраста происходит «накопление» чис­ла хронических заболеваний. Чаще всего это ишемическая болезнь сердца, нарушения мозгового кровообращения, сахарный диабет, артропатии, болезни органов зрения и слуха. Сочетанная множественная патология часто является причиной нерационального лечения боль­шим числом лекарственных средств. В-третьих, у гериатрических пациентов заболевания протекают атипично, без выраженных сим­птомов, латентно. Объяснение этому – сочетание болезней, снижение защитно-приспособительных механизмов и реакций, психологические особенности пациента, а также необходимость длительного примене­ния различных препаратов. Многие жизненно опасные, но потенци­ально курабельные болезни (например, острый аппендицит, пневмо­ния, туберкулез) протекают асимптомно. Некоторые медикаменты (транквилизаторы, диуретики, бета-блокаторы, сердечные гликозиды), используемые для терапии пожилых больных, в большей степени из­меняют симптоматику, чем у молодых. И последнее: высокая уязви­мость и ранимость центральной нервной системы гериатрических больных приводят к изменению поведения, угнетению психики, сни­жению интереса к окружающему миру, прекращению приема пищи и жидкости, иногда лекарств, спутанности сознания, возбуждению, аг­рессивности и деменции. Все это, в свою очередь, усиливает поражение мозга как органа-мишени у пожилых людей.

Вышеприведенное является основанием для особого отношения медицинских работников к лицам пожилого возраста. Так, расспрос гериатрических больных часто затруднен в результате ослабления памяти и снижения интеллекта. Сбор анамнеза в значительной степе­ни облегчается использованием медицинской документации, сведений от родственников и/или врача, наблюдавшего больного ранее. Быто­вая активность больного и его динамика также способствуют опреде­лению его реального состояния. Жалобы следует интерпретировать с поправкой на возраст. Потеря аппетита и снижение веса могут быть обусловлены не только опухолевым заболеванием, но и психической депрессией, хронической сердечной недостаточностью, медикамен­тозной терапией, а также дисфагией, одышкой, плохим состоянием зубов. При обследовании следует пытаться прежде всего диагности­ровать заболевание, синдром, осложнения, на которые можно в дейст­вительности воздействовать. Дополнительные методы, особенно инвазивные, оправданы лишь в том случае, когда результаты могут при­вести к коррекции лечения. Известно более частое возникновение осложнений как от лекарственной терапии, так и от агрессивных ди­агностических процедур. Все это требует постоянного адекватного деонтологического воздействия на пациента.

Лечение в большинстве случаев носит симптоматический ха­рактер: не устранение патологии, а сглаживание (уменьшение) наи­более выраженных жалоб, улучшение функционального состояния. Лечение требует от врача терпения, настойчивости, использования всех возможностей, и прежде всего психотерапии. Важны уход за гериатрическими пациентами как в стационаре, так и на дому; ак­тивное применение по показаниям нелекарственных способов тера­пии; режим движения и питания; постоянное внимание и отслежи­вание психологического состояния.

Использование для лечения лиц пожилого и старческого возраста различных лекарств требует учета более высокой частоты осложнений фармакотерапии, в т.ч. и токсического характера. Это связано со сниже­нием активной абсорбции, объемом распределения и связывания меди­каментов с белками, замедленным метаболизмом, снижением биотранс­формации в печени и экскреции лекарств и их метаболитов (в частности, из-за снижения почечного клиренса), а также трудностями психологиче­ского контакта (вероятность ошибочного приема лекарств в связи с ос­лаблением памяти и внимания, снижением зрения). Известные побочные действия медикаментов значительно чаще обнаруживаются у пожилых пациентов. Предупредить или сузить указанные последствия возможно при рациональном выборе лекарств, дозы и кратности, длительности приема по строжайшим показаниям и частом контроле состояния.

Артериальная гипертония (АГ) встречается в возрасте 60 лет и старше в 50–65 % случаев как среди мужчин, так и среди женщин; она отличается лабильностью. Различают изолированную систолическую АГ (систолическое АД более 160 мм рт.ст., диастолическое – 85 мм рт.ст. и ниже) и систоло-диастолическую (160/90 мм рт.ст. и выше). При этом значительно повышается риск острых сердечно-сосудистых за­болеваний и пароксизмальных состояний. Антигипертензивная тера­пия должна быть комплексной и рациональной с учетом показаний и противопоказаний для применения гипотензивных средств у гериат­рических больных с АГ.

Головокружения и обмороки (падения) представляют большую опасность для старых людей, особенно страдающих хронической вертебробазилярной недостаточностью, лабильной АГ и (или) неустой­чивым АД. Следует всегда диагностировать их основную причину и осуществлять лечение, коррекцию гемодинамических отклонений для исключения падений и травм.

Инфекции, прежде всего острые пневмонии, протекают без ха­рактерной клиники и в то же время ухудшают течение имеющихся хронических заболеваний (например, сердечной недостаточности, сахарного диабета, вертебро базилярной недостаточности), что чревато серьезными последствиями; недиагностированная пневмония сама по себе, нарастание симптоматики хронической патологии могут предо­пределить ухудшение прогноза. Поэтому при подозрении на пневмо­нию и другие инфекции у пожилых больных предпочтительнее реше­ние всех диагностических и лечебных вопросов перенести в стацио­нарные условия. При этом следует помнить о достаточно высокой заболеваемости туберкулезом и новобразованиями, дабы не «опо­здать» с диагнозом и началом адекватной терапии.

Психическая депрессия и деменция – частые патологические со­стояния среди лиц старше 60 лет. Это обусловлено наличием у по­следних ряда заболеваний внутренних органов, неблагоприятными социальными условиями, применением отдельных лекарств. Вместе с общепрактикующим врачом в подобных случаях пациента должен наблюдать и психиатр. С возрастом частота депрессии и деменции неуклонно растет. Возникают дополнительные затруднения при об­следовании и наблюдении больных, так как деменция проявляется нарушением мыслительного процесса, ослаблением памяти на теку­щие события, неустойчивостью настроения (слабодушие и агрессив­ность), отчужденностью. Важно влиять на потенциально устранимые причины деменции совместно с консультантами (неврологами и пси­хиатрами), в том числе объясняя родственникам суть болезни и тре­буемые способы ухода и общения в домашних условиях.

Конечные цели обучения студентов на кафедре пропедевти­ки внутренних болезней:

– освоить основные клинические методы обследования тера­певти­че­ских больных (расспрос, осмотр, пальпация, перкуссия и ау­скультация) и заложить основы интерпретации обнаруженных изме­нений (семиотика);

– уметь составлять рациональный план дополнительных ис­следований при наиболее распространенных болезнях внутренних органов и профессионально трактовать выявленные результаты;

– владеть алгоритмом обоснования предварительного и окон­ча­тель­но­го диагнозов;

– уметь определять основные принципы лечения больных и формировать адекватную программу лечебно-профилактического (обязательно – и образовательного раздела для достижения терапевти­ческого согласия на сотрудничество) динамического наблюдения;

– быть способным диагностировать основные клинические син­дромы (в пульмонологии, кардиологии, гастроэнтерологии, гепатологии, эндокринологии и аллергологии) и оказывать необходимую помощь;

– освоить принципы экстренной помощи при внезапных, пароксизмальных жизнеугрожающих состояниях и реализации легочно-сердечной реанимации;

– владеть основными положениями врачебной деонтологии и строго придерживаться всех её принципов;

– иметь представление о способах эпидемиологических иссле­дований населения (организованного и неорганизованного), возмож­ностях первичной профилактики ведущих хронических неинфекцион­ных заболеваний, в т.ч. формах и методах формирования здорового образа жизни на индивидуальном и популяционном уровнях.

Приложение 1