Некачественные прохождение, расширение и пломбирование корневых каналов

Наиболее распространенной причиной осложнения после эндодонтического лечения является некачественная очистка и неплотная обтурация системы корневых каналов. Известно, что успешное эндодонтическое лечение зубов можно достичь только при тщательном очищении и расширении корневых каналов, а также при плотной их обтурации.

Важно подчеркнуть, что причины неудач при неудовлетворительном качестве эндодонтического лечения выявить достаточно легко, а вот неудачи при адекватном эндодонтическом лечении в соответствии со стандартами объяснить трудно. Даже хорошо обтурированный (подтвержденный рентгенологически) корневой канал не является гарантией того, то система каналов действительно полностью очищена и запломбирована. Так, примерно в 7—8 % случаев может наблюдаться воспаление в периодонте и сохраняться болевые ощущения у пациентов.

Это связано с тем, что несмотря на качественное очищение и дезинфекцию корневого канала, микроорганизмы (в основном анаэробные), скрытые в анатомически сложных каналах, устранить практически невозможно с помощью механического очищения и антисептических средств. Кроме того, определенные штаммы бактерий могут быть устойчивыми к внутриканальным дезинфициру-ющим средствам и сохраняться в апикальной части, поддерживая в периодонте воспаление. Поэтому чрезвычайно важно для проведения эффективной ирригации придать корневому каналу оптимальную форму, которую можно создать только никель-титановыми инструментами.

Причиной осложнения после эндодонтического лечения является неплотная обтурация системы, корневого канала. Чаще всего это связано с пломбированием каналов методом одной пасты и при использовании одного гуттаперчевого или серебряного штифта.

Известно, что каналы, запломбированные одной пастой, не могут считаться герметично закрытыми, так как любая паста дает усадку и растворяется через некоторое время после пломбирования, что приводит к образованию пустот в канале зуба, которые заполняются микроорганизмами. Кроме того, пасту невозможно уплотнить в канале и проконтролировать уровень пломбирования (выведение за апекс или недоведение до него). При этом важно помнить, что недопломбирование корневого канала дает значительно худший результат, чем выведение материала за апикальное отверстие.

Выведение пломбировочного материала за апикальное отверстие чаще всего наблюдается из-за чрезмерной механической обработки корневого канала, а также при использовании механического каналонаполнителя, особенно без учета рабочей длины канала.

Значительное выведение пломбировочного материала обычно указывает на неправильное выполнение методики пломбирования. Несмотря на то, что наилучшим является пломбирование канала точно до апикального отверстия, стандарт оказания помощи допускает возможность небольшого выведения пломбировочного материала за верхушку корня.

Важно отметить, что значительное выведение пломбировочного материала за верхушку корня не всегда приводит к развитию осложнений. Так, если корневые каналы не были инфицированными и их система была качественно обработана и запломбирована, то отсутствуют даже постпломбировочные боли. Однако необходимо, по возможности, не допускать выведения герметика через апикальное отверстие с целью предупреждения появления послеоперационных болей, и выведения пломбировочных материалов в гайморову пазуху и нижнечелюстной канал.

Пломбирование методом одного гуттаперчевого штифта эффективно лишь в случае адекватной обтурации апикального отверстия, а для этого необходима тщательная подготовка корневого канала с созданием апикального упора и подбор штифта по диаметру. Кроме того, важную роль играет форма подготовленного канала. На практике эти условия часто не выполняются.

В связи с вышеизложенным пломбирование каналов методом одной пасты и одного штифта не рекомендуется, так как это не обеспечивает гарантированной долгосрочной обтурации корневых каналов и в результате развивается хроническая форма периодонтита. В такой ситуации требуется повторное эндодонтическое вмешательство, а при этом не всегда можно рассчитывать на благоприятный исход.

Необходимо подчеркнуть, что использование резорцин-формалинового метода также не обеспечивает гарантированной обтурации верхушечного отверстия (паста до сих пор используется в некоторых медицинских учреждениях, преимущественно государственных). В настоящее время Стоматологическая Ассоциация России категорически не рекомендует использовать резорцин-формалиновый метод в связи с высоким риском оказания неблагоприятного влияния на ткани пародонта и здоровье пациентов. При выходе резорцин-формалиновой пасты за пределы корня могут возникать сильные боли, парестезия (иногда необратимая) вследствие повреждения нерва (в случае попадания материала в нижнечелюстной канал), воспаления костной ткани (остеомиелит), для устранения которых требуется хирургическое лечение.

Следует также отметить для избежания в дальнейшем возникновения различного рода конфликтных ситуаций с пациентами, зарубежные врачи-стоматологи в первое посещение получают от пациента так называемое информированное согласие на эндодонтическое лечение, которое соответствует форме, предложенной Хельсинской декларации по правам человека. При этом пациента знакомят с основными этапами лечения корневого канала, возможными осложнениями во время эндодонтического лечения.

В нашей стране, несмотря даже на качественно проведенное эндодонтическое лечение, к сожалению, пока нет юридической основы для этого. Тем не менее, врач-стоматолог должен предупредить пациента о возникновении возможных осложнений. К ним относится:

— перфорация дна полости зуба или корневого канала. В случае возникновения перфорации зуба или диагностирования перфорации, осложненной хроническим периодонтитом, врач должен информировать пациента обо всех имеющихся спо-собах лечения. Лечение перфораций корней может быть консервативным, хирургическим или консервативно-хирургическим;

— отлом инструмента при лечении каналов;

— ощущение дискомфорта, появление отечности окружающих тканей в области леченного зуба, продолжающиеся от нескольких часов до нескольких дней;

— может возникнуть необходимость в проведении повторного лечения корневого канала;

— хирургическое вмешательство в области верхушки зуба;

— может потребоваться ортопедическое лечение (искусственная коронка), вследствие утраты значительного количества твердых тканей зуба в процессе создания эндодонтического доступа.

Кроме того, для выявления ближайших и отдаленных результатов эндодонтического лечения врач-стоматолог должен проинформировать пациента о необходимости повторных посещений в сроки 6, 12 мес, 2 года.

Таким образом, правильное и четкое заполнение медицинской документации, выполнение этапов эндодонтического лечения, техническое оснащение рабочего места врача-стоматолога — все это будет способствовать формированию у врачей-стоматологов принципиально нового подхода к проведению эндодонтического лечения, а также будет служить гарантией защиты прав не только пациентов, но и защиты врача-стоматолога.