I вариант:

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1	С	11	A	21	A
2	Е	12	B	22	B
3	С	13	D	23	C
4	В	14	B	24	D
5	А	15	В	25	D
6	D	16	D
7	B	17	A
8	E	18	E
9	D	19	E
10	B	20	D

II вариант:

Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ	Вопрос	Ответ
1	B	11	B	21	D
2	C	12	A	22	A
3	E	13	B	23	B
4	A	14	E	24	A
5	C	15	А	25	B
6	A	16	В
7	C	17	C
8	D	18	D
9	B	19	C
10	А	20	C

Ситуациялық есебтер

1 Есеб.

Ер адам, 35 ж. Алғаш рет дәрігерге санаторлы-курортты емге жолдама алу үшін келген. Кейде шүйде аймағында қатты басының ауруын байқайды. Басқа шағымдары жоқ, тыныш, өзін дені сау адам деп санайды. Бірақ қарап тексерген кезде АҚҚ 165/100 мм с.б., дейін жоғарлаған, ЖСЖ 86 мин. Бұрын ЖОО оқып жүргенде мед. қарау тексерісінде жоғары АҚҚ байқалғанын есіне түсірді. Артериальді гипертензия анасында бар, анасы жағынан атасы инсульт алып 52-ж қайтыс болған. Науқастың дене бітімі жоғары, күніне 10 сигаретаға дейін шылым шегеді. Объективті: жағдайы қанағаттанарлық, тері жабыңдылары бозғылт, тынысы везикулярлы, жүрек тондары анық, ЖСЖ- 65 минутына, АҚҚ - 165/95 мм с.б. Жалпы қан анализінде - гемоглобин - 140 г/л, эритроциттер- 4,0 х10*12/л, түсті көр.-0,9, лейкоциттер 5,0 х10*9/л, базофилдер-1%, эозинофилдер-2%, таяқша тәрізді нейтрофилдер-4%, сегмент ядролы нейтрофилдер-55%, лимфоциттер - 34%, моноциттер - 5%, тромбоцитеры-290 х10*9/л, ЭТЖ - 10ммсағ. Жалпы зәр анализі- мөлдір, салыстырмалы тығыздығы 1020, белок жоқ, микроскопия- 1-3-2 лейкоциттер көру аймағында. ЭКГ- ритм синусті, ЖСЖ-60 минутына, жүректің электрлік осі қалыпты, Гис шоғырының оң жақ аяқшасының толық емес блокадасы. Окулист кеңесі – көз түбінде патология жоқ.

Сұрақтар

1.Диагноз қойыныз. 2.Науқастың жүргізу тактикасын анықтаныз. 3.Дәрілік-еңбектік экспертизасын өткізініз.

Есеб 2.

Әйел 30 жаста интенсивті түрде қатты бас ауруына шағымданады. Медициналық көмекке бұрын жүгінмеген. Өзі анальгетиктерді қабылдаған. Тұқым қуалайтын аурулары жоқ. Объективті: жағдайы шамалы қанағаттанарлық. Тері жабыңдылары қалыпты және ылғалды. Ісінулер жоқ. Өкпесінде перкуторлы анық өкпелік дыбыс. Аускультативті – тынысы везикулярлы. Тыныс алу жиілігі -18 минутына. Жүректін салыстырмалы тұйықталған шекарасы: сол жағы - 1,0 см орташа бұғана сызығынан сыртқа қарай, оң жағы – төстін оң жақ бойымен. Жүрек тондары анық, ырғағы дұрыс, төстін оң жағында ІІ қабырғааралықта II тонның акценті. АҚҚ 210/100 мм с.б. (оң және сол жақ қолында). Пульсі 80 минутына. Кіндік аймағының оң және сол жағында систолалық шу естіледі. Іші ауру сезімсіз. Қан және зәр анализдерінде патология жоқ. Пазмада рениннің деңгейі - 6,0 нг/мл (N-3,1-3,6) Электрокардиограммда: ырғағы синусты. RI+SIII=28 мм, RV5,V6=25мм, SV1>12мм. RV6>RV5>RV4. Окулистке қаралған. Қорытынды: көз торының ІІ сатысындағы ангиопатиясы. Артериальді гипертензия генезін анықтау үшін бүйрек артерияларының ангиографиясы аортографиямен бірге өткізілді. Оң және сол жақ бүйрек артериялары кедір бұдыр болды <моңшақ жібі> сияқты. Тарылу аймағы 75 - 80% құрады. АҚҚ коррекциялау үшін науқасқа ангиотензинайналдырушы фермент ингибиторлары тағайындалды, бірақ олар эффект көрсетпеді. Сұрақтар 1.Диагнозды құрастырыныз және дәлелденіз 2.ААФ ингибиторларымен емдегенде неге эффект болмады? 3.Осы аурудың емдеу принциптері қандай?

Есеб 3.

Әйел М, 38 жаста, бастың ауруына, бұлшықет әлсіздігіне, аяқ-қолдарының парестезияларына, үнемі шөлдегіштікке шағымданады. Анамнезінде: созылмалы іш қатуы, 4 жыл бұрын созылмалы пилонефритпен ауырған. Объективті: дене салмағы - 58 кг, бойы - 168 см. Жағдайы салыстырмалы қанағаттанарлық. Аяқта шеткі ісінулер жоқ. Өкпесінде анық-өкпелік дыбыс. Аускультативті – тынысы везикулярлы. Тыныс алу жиілігі-18 минутына. Жүректің салыстырмалы шекаралары: сол жағы – сол жақ орташа бұғана сызығынан 1,0 см сыртқа қарай, оң жағы төстің оң жақ бойымен, жоғарғысы - III қабырға аралықта. Жүрек тондары анық, ырғақты, сирек экстрасистолалар. АҚҚ жатқан кезде-165/105 мм с.б., тұрғанда-150/100 мм с.б. Пульсі 84 минутына. Іші ауру сезімсіз. Диурез-3 литр тәулігіне. жалпы қан және зәр анализдерінде өзгеріс жоқ. Қанның биохимиялық анализі: Натрий-166 ммоль/л, калий-2,7 ммоль/л, креатинин-80 мкмоль/л, зәр қышқылы-230 ммоль/л, белок-69 г/л, ренин деңгейі-2,5 нг/мл (N-3,35?0,25 нг/мл) Электрокардиограммада: ритмі синусті. Аздаған уақыттан тыс жиырылулар PQRST комплекстері ретінде өзгермеген QRS және толық емес компенсаторлы үзіліспен. R1+ SIII = 30 мм, R V5 ,V6 =28 мм, S V1?12 мм. R V6? R V5? R V4. Определяется сглаженность зубца Тегіс Т тісшесі анықталынады және U толқынның пайда болуы. Окулистпен қаралған. Қорытынды: II сатыдағы көз торының ангиопатиясы.

Сұрақтар

1. Артериальді гипертензияның себебін атап және дәлелденіз. Салыстырмалы диагностиканы жүргізініз. 2.Ем бойынша сіздің нұсқауларыныз қандай.

Есеб 4.

Әйел 35 жаста, 2 апта бұрын отитпен ауырған, содан кейін бас ауруы, әлсіздік, ентігу, жүрек кағуы, қызба, беттерінде ісіну, артериальді гипертензия 180/100 мм с.б., зәр көлемінің азаюы және түсінің өзгеруі пайда болды. Объективті: температура 38 С. Науқас бозғылт, беті, қабақтары ісінген. Жүрек шекаралары қалыпты. Қолқа үстінде 2 тонның акценті, АҚҚ 180/100 мм.с.б., пульс 60 1 минутына. Өкпе және іш қуысы жағынан патология жоқ. Жалпы қан анализі: эритроциттер - 4,5x10*12/л, гемоглобин - 120 г/л, түсті көрсеткіш - 0,9, тромбоциттер - 200,0x10*9/л, лейкоциттер-7,5x10*9/л, базофилдер - 1%, эозинофилдер - 9%, таяқша тәрізді - 5%, сегмент тәрізді - 65%, лимфоциттер - 15%, моноциттер - 5%, ЭТЖ - 50 мм/с. Қанның биохимиялық анализдері: жалпы белок - 69 г/л, креатинин - 90 мкмоль/л, мочевина - 8 ммоль/л, СРБ -+++, сиал қышқылы - 0,30 ед, АСЛ-О-1:440, АСК - 1:200. Жалпы зәр анализдері: түсі – ет жуындысы тәрізді, мөлдірлігі - тұнық, реакциясы - қышқыл, тығыздығы - 1,020, белок - 1,005 %, эритроциттер – көру аймағында көп, лейкоциттер - 10-12 көру аймағында, гиалин және воск тәрізді цилиндрлер - 5-6-7 көру аймағында. Нечипоренко бойынша зәр анализдері: лейкоциттер -2000 в 1мл, эритроциттер -5000 в 1 мл Зимницкий бойынша зәр анализдері: салыстырмалы тығыздығы-1,016-1,025; күндізгі диурез-350 мл; түнгі диурез-350 мл. Бактериологиялық зерттеу жүргізген кезде микрофлора бойының өсуі болмайды. Реберга-Тареев сынамасы: шұмақты фильтрация-60 мл/мин; шұмақты реабсорбция-90%; Қандағы креатинин - 100 мкмоль/л; Бір сағат ішіндегі зәрдің көлемі-60 мл/мин бүйрек УДЗ: бүйрек көлемі: сол жақ -14-8 см, оң жақ -13-7 см, капсуланың қалыңдығы - 1,5 мм. Радиоизотопті ренография: тамырлық сегменттің ұзақтығы -60 сек. Тмах-5 мин. Тт1/2-15 мин. Бүйректің секреторлы функциясының симметриялы түрде төмендеуі. Тері үстілік пункционді биопсия: шұмақты капиллярлардың базальді мембранасында - иммунді комплекстердің және комплементтердің жиналып қалуы. ЭКГ- ритм синусті, ЖСЖ-62 1 мин. Тісшелердің вольтажі төмендеген. Окулистің қорытындысы: көз нервісінің дисклері анық, тегіс. Көз түбі қызарған. Көз торында ұсақ нүктелі қан құйылулар. Қарым қатынасы а:в = 1:3

Сұрақтар

1.Диагнозді құрастырыныз

2.Емді тағайынданыз.

Есеб5. Әйел., 38 жаста, жүктілік бойынша әйел кеңесіне қаралды. Акушер-гинеколог жүктіліктің 10 аптасы деген диагноз қойды. Учаскілік терапевтке анықталған артериальді қан қысымы 180/100 мм с.б. дейін көтерілгендіктен жіберілген. Науқас ауа-райы өзгерген кезде, шаршағанда жиі басының ауруын байқаған. АҚҚ көп жылдар бойы өлшемеген, қарап тексерілмеген, емделмеген. Анамнезінен науқастың анасы дәрігерде "артериальді гипертензия" диагнозымен бақылауда тұр. Қарап тексергенде: жағдайы қанағаттанарлық, тері жабыңдылары бозғылт-қызыл, тынысы везикулярлы, жүрек тондары анық, жүрек ұшында систолалық шу, ЖСЖ-75 1 минутына, АҚҚ - 160/100ммс.б. Жалры қан анализі - гемоглобин - 130 г/л, эритроциттер- 4,6 х10*12/л, түсті көр.-0,9, лейкоциттер 5,2 х10*9/л, лейкоформула: базофилдер-1%, эозинофилдер-2%, таяқша тәрізді нейтрофилдер-4%, сегмент тәрізді нейтрофилдер-55%, лимфоциттер - 34%, моноциттер- 5%, тромбоциттер-290 мың 1 мкл, ЭТЖ - 10 ммсағ. Жалпы зәр анализі - мөлдір, салыстырмалы салмағы 1023, белок жоқ, микроскопия- 1-3-2 лейкоциттер көру аймағында. ЭКГ- ритм синусті, ЖСЖ-72 1 минутына, жүректін электрлік осі жылжымаған, сол жақ қарыншаның гипертрофия белгілері. Окулистің кеңесі – артериялар кеңейген және көз торының веналары тарылған.

Сұрақтар

1.Диагноз қойыныз. 2.Науқасты жүргізу тактикасын анықтаныз. 3.Дәрігерлік-еңбек экспертизасын өткізініз

Ситуациялық есептерге эталон жауаптары

Есеб 1.

1. Артериальді гипертензия IIсатысы, ҚФ 2, ҚЖо.

2. 7-10 күндей амбулаторлы емдеу, медикаменттерді тек криз жағдайында қолдану, әсіресе бета-блокаторлар. 3. 7 күн ішінде уақытша еібекке жарамсыздық, рациональді еңбек жасау.

Есеп 2.

1. Фибробұлшықет дисплазиясы. Асқынулары. Вазоренальді артериальді гипертензия.

2. ААФ ингибиторлары әкетуші постгломерулярлы артериолаларды кеңейтеді. Бүйректің екі артериясында тарылу болады, ААФ ингибиторларын қолдануға қарсы көрсетілген. 3. Хирургиялық ем көрсетілген бүйрек тамырларында реконструктивті операциялар жүргізу.

Есеп 3.

1. Альдостерома болуы мүмкін (біріншілік гиперальдостеронизм), өткені гипокалиемия белгілері бар (бұлшықет әлсіздігі, парестезиялар, полидипсия, полиурия, ЭКГ-да U тісшелердің пайда болуы, экстрасистолия, плазмада калийдің төмендеуі), гипернатриемия. Созылмалы пиелонефрит кезінде полиурия болуы мүмкін, бірақ өзгермеген зәр анализі және қандағы креатинин оны дәлелдемейді. 2. Диета натрий шектелумен, калийге бай; верошпирон 25-100 мг х 3 рет тәулігіне, операция – бүйрек үсті безінің ісігін алып тастау.

Есеп 4.

1. Жедел гломерулонефрит, ауыр ағымды.

2. Төсекті режим, гипонатрийлік диета, пенициллинмен емдеу, стероидті емес қабынуға қарсы, зәр айдағыш (гипотиазид), гипотензивті, антиагреганттар, курантил. Есеп5.

1. Артериальді гипертензия IIсатысы, ҚФ 3, ҚЖо. Қосымша. Жүктілік 10 апта. 2. Терапевтік бөлімге жедел жатқызу; нифедипин, допамин тағайындау. 3. 2 апта ішінде уақытша еібекке жарамсыздық, рациональді.