Особливості надання медичної допомоги пацієнтам похилого віку

За віковою структурою популяції Україна вже багато років належить до демографічно старих країн світу. За кількістю осіб 65 років і більше Україна займає 11 місце у світі, а їх частка становить 20,4% у загальній чисельності населення з прогнозованою тенденцією до подальшого збільшення до середини ХХІ сторіччя майже вдвічі, а кількість людей, старших 75 років, дорівнює близько 3,5 млн осіб.

При цьому значна частина осіб похилого віку в Україні мешкає в сільській місцевості, де до цього часу система паліативної медицини практично взагалі відсутня.

Збільшення частки людей похилого віку в загальній структурі населення країни визначає необхідність розвитку та вдосконалення геріатричного напряму у роботі медичних закладів, в першу чергу, первинної медико-санітарної допомоги (ПМСД), а саме - амбулаторій загальної практики-сімейної медицини (ЗПСМ). Адже люди похилого віку найбільше потребують допомоги - від профілактичних щорічних оглядів до лікування у стаціонарах вдома. При наданні ПМСД людям похилого віку є істотні особливості. Вони пов’язані з множинністю хронічної патології на фоні вікових функціональних змін організму, зниженням фізичної активності та високою залежністю від сторонньої допомоги. Це визначає великий обсяг робочого навантаження як на лікарів, так і на середній медичний персонал амбулаторії ЗПСМ. Разом з цим, фахівцями в галузі організації медичної допомоги людям похилого віку показано, що до 75 % робіт щодо їх обслуговування може бути виконано спеціально підготовленою герiатричною медичною сестрою.

Успіхи сучасної медицини дозволяють більшості хворих з хронічною патологією дожити до старості, але не виліковують власне хронічні процеси. Чисельні зміни та якісні особливості похилих хворих призвело навіть до формування нового напряму медицини - геронтології та геріатрії.

Геронтологічні хворі лікуються різними фахівцями. В даний час лікарів-геріатрів в практичній охороні здоров'я ще дуже мало. Як і раніше більша частина роботи з діагностики, лікування, реабілітації літніх хворих в амбулаторіях, дільничних та районних лікарнях, а також в поліклініках лягає на плечі дільничного терапевта або лікаря загальної практики (сімейного лікаря), тобто проектується в область первинної медичної допомоги. Взагалі, з появою сімейної медицини потенційні можливості допомоги геронтологічним пацієнтам істотно розширюються. У сімейного лікаря є певна перевага в порівнянні з терапевтами та вузькими спеціалістами. Завдяки поліпрофільній спрямованості своєї роботи значно полегшується курація хворих із захворюваннями, де виражена полісиндромність і поліорганність, які так характерні для хворих похилого віку. Тому як на лікарів загальної практики, сімейної медицини так і медичних сестер лягає основний тягар роботи з хворими похилого віку.

Надання медичної допомоги хворим похилого віку не є тільки суто медичною проблемою. Соціальний аспект при цьому грає не меншу роль. Серед населення старших вікових груп експерти ВООЗ рекомендують виділяти категорії пацієнтів медико-соціального ризику. До них відносяться люди похилого та старечого віку, що мають високий ризик погіршення здоров'я, соціального та економічного становища:

· особи у віці 80-90 років і старше;

· громадяни старечого віку, що живуть самотньо, в тому числі вдови;

· сім'ї старих, які живуть ізольовано, у тому числі бездітні пари;

· пацієнти з тяжкими захворюваннями або фізичними вадами;

· громадяни, які змушені жити на мінімальну державну або соціальну допомогу.

Найбільш загрозливими станами для цієї категорії населення є важкість пересування, порушення зору і слуху, порушення психіки (депресія, деменція), розвиток остеопорозу, травм. Природно, що старі пацієнти медико-соціального ризику особливо потребують постійного спостереження і кваліфікованої допомоги різних служб, особливо лікарів ланки первинної медико-соціальної допомоги - сімейних лікарів та медсестер.

Літні люди мають спільні більш-менш виражені риси, що обумовлені старінням органів і систем. До психологічних особливостей геріатрічного пацієнта можуть бути віднесені:

· підвищена тривожність, недовірливість;

· схильність до замкнутості, депресії;

·виражений дефіцит спілкування, що посилюється незвичною обстановкою;

·неадекватна оцінка симптомів наявних захворювань: схильність до агравації (перебільшення наявних ознак хвороби), або до дисимуляції (віднесення патологічних змін до вікових);

·більш тривалі, порівняно з людьми зрілого віку, терміни звикання до мінливої обстановки.

Для фізичного стану організму людей похилого віку характерно:

· множинність патології;

· швидке виснаження компенсаторних можливостей органів і систем, що веде до розвитку їх недостатності;

· підвищена чутливість до гіподинамії;

· схильність до дефіциту самодогляду;

·підвищена небезпека травмування при виконанні повсякденних маніпуляцій, переміщеннях;

· повільне відновлення втрачених внаслідок захворювання функцій;

· атиповість проявів захворювань: зазвичай мала вираженість больового синдрому та температурної реакції, «стерта» клінічна картина.

При догляді за геріатричними пацієнтами медичному персоналу слід враховувати ті фізіологічні обмеження, які частіше викликають відчуття дискомфорту і таким чином істотно впливають на якість життя.

Взагалі, перед суспільством та системою охорони здоров`я (та сімейною медициною) стоять три найважливіші завдання. Серед них найбільш важливим залишається продовження активного життя з мінімальними втратами від розладів, властивих літньому віку.

Другим, не менш важливим і складним є боротьба з високою захворюваністю в похилому віці, оскільки з віком відбувається своєрідне «накопичення» хвороб.

Третім завданням є забезпечення гідного завершення життя старіючих людей. Медико-соціальна допомога особам похилого віку спрямована на лікування наявних у них захворювань, догляд, підтримку активного способу життя та соціальний захист у разі хвороби і нездатності задовольнити свої життєві потреби.

При організації та здійсненні догляду за людьми похилого та старечого віку на дому або в денному стаціонарі медичному персоналу слід враховувати наступні особливості догляду за геріатричним пацієнтом:

· людині похилого та старечого віку краще лікуватися вдома, а не в стаціонарі;

·при необхідності госпіталізації і для прискорення адаптації до нових умов у перші дні слід максимально знизити вимоги дотримання режиму у відділенні, наближаючи його до домашнього;

· звертатися до пацієнта по імені та по-батькові;

· сприяти прагненню пацієнта до зв'язку з родичами;

· забезпечувати доступ до загальної інформації (газети, радіо, телебачення), а також до особистої інформації пацієнта (про дієту, правила поведінки при наявних захворюваннях та ін.);

· слід прагнути вивчати і уважно ставитися до індивідуальності пацієнта (сприймання пацієнта як особистість);

· особливу увагу приділяти нормалізації сну, профілактиці травматизму;

·дотримуватися режиму провітрювання, не допускати протягів;

·необхідно багаторазове пояснення порядку проведення всіх лікувальних і діагностичних процедур;

·потрібно збільшити тривалість вербального і невербального спілкування з пацієнтом;

·при проведенні медикаментозного лікування дотримуватися правил фармакотерапії в геріатрії;

· терпимо ставитися до фізичних і психічних недоліків пацієнта, ретельно дотримуватися вимог деонтології.

Лікар загальної практики разом з членами сім’ї координує всі види медичної допомоги. Для підвищення ефективності лікувально-профілактичних заходів щодо ППВ, необхідна співпраця медперсоналу зі соціальним працівником. Така команда допомагає літньому пацієнту добитися соціальної та медичної адаптації, продовжити активне довголіття.

Професійні обов'язки сімейної медсестри включають спостереження та догляд за хворими похилого віку. У зв'язку з цим потрібно особливу увагу приділити питанням геронтології та геріатрії. Сімейна медсестра повинна отримувати підготовку з геріатрії в рамках інтеграції з іншими клінічними дисциплінами, передбаченими програмою (неврологія, психологія, психіатрія, онкологія та ін.). Слід зазначити необхідність опрацювання медперсоналом наступних знань:

·функціональні зміни різних органів і систем у осіб похилого та старечого віку;

· особливості симптомів захворювань у похилих пацієнтів;

· труднощі діагностики захворювань та їх ускладнень у літньому віці;

· особливості ведення пацієнтів похилого та старечого віку;

· оцінка стану здоров'я літніх пацієнтів;

·психологія взаємин людей похилого віку в сім'ї.

Слід зазначити профілактичну спрямованість сучасної сімейної медицини. Пріоритет профілактичного напрямку має величезне значення і в геріатрії. Виявлення факторів ризику, своєчасне лікування старечих недуг дозволяють домогтися підвищення ефективності якості життя і довголіття. З урахуванням сучасних тенденцій при веденні хворих похилого та старечого віку необхідно робити акцент на позалікарняне спостереження і рекомендувати утримуватися від часто необґрунтованих госпіталізацій геронтологічних пацієнтів. Як не парадоксально, перебування літньої людини в лікарні стає одним з факторів ятрогенної патології. Госпіталізація до стаціонару літньої людини сама по собі вже створює стресову ситуацію, оскільки порушує сформовані стереотипи, обмежує спілкування з родичами і близькими. Особливо негативно реагують на госпіталізацію літні пацієнти з захворюваннями центральної нервової системи. Сімейний лікар та медична сестра повинні пам'ятати, що несприятливі наслідки госпіталізації хворого похилого віку можуть перевищувати можливу користь, а переваги стаціонарного лікування та спостереження таких пацієнтів часто переоцінюються. Згідно до сучасних тенденції в геріатрії треба як можна довше зберігати звичні життєві умови пацієнтів похилого та старечого віку. Це пояснюється не стільки економічними міркуваннями, а скільки гуманістичною спрямованістю медицини.

Важливим елементом роботи медперсоналу загальної практики - сімейної медицини є питання етики та деонтології. Причому значущість цих питань при спостереженні геронтологічних пацієнтів зростає. Це пов'язано з великою частотою термінальних станів та невиліковних захворювань у даної категорії пацієнтів (насамперед, атрофічні процеси у головному мозку, пізні стадії злоякісних новоутворень, серцево-судинної, легеневої, ниркової, печінкової недостатності та ін.). В цих випадках хворий потребує не стільки суто лікування фізичних розладів, скільки моральної підтримки. Цей аспект роботи стосується не тільки самого хворого, але і його родичів. В цілому, оптимізація роботи з геронтологічними пацієнтами - це не тільки поліпшення якості життя певного (і досить значного за кількістю) прошарку населення, але й важлива державна задача - громадяни України повинні бути упевнені у своєму майбутньому, у турботі про себе з боку системи охорони здоров'я в тому віці, коли ця турбота є особливо необхідною.

Отже, для підвищення ефективності надання медичної допомоги ППВ в демографічно старих районах необхідно медичних сестер перепрофілювати на геріатричних (можливо, патронажних). Сімейному лікарю та медсестрі також необхідно усвідомлювати, що життя людини — це еволюційно детермінований цикл і у нього на дільниці будуть помирати люди. До цього потрібно бути готовим і морально, і мати певні знання: як супроводжувати людину наприкінці життя; що говорити, робити; як і з якими соціальними службами зв’язуватись; як вести роботу з близькими тощо.

МЕДСЕСТРИНСТВО В ПАЛІАТИВНІЙ І ХОСПІСНІЙ МЕДИЦИНІ

Актуальність теми. Аналіз сучасних досліджень, статистичних даних свідчать про високий рівень захворюваності і вирішення цієї проблеми пов’язане з необхідністю створення паліативної та хоспісної медицини в галузі охорони здоров’я, реалізація якої повинна більш повно враховувати таку категорію хворих, як невиліковні хворі в термінальній стадії, які не можуть здійснити повноцінне життя, не мають жодного шансу на одужання, яким медицина винесла вирок і подальше симптоматичне лікування не приносить користі хворому , а тільки посилює страждання. Паліативна і хоспісна медицина являється однією з ланок, де надається допомога таким хворим і головну роль відведено медичній сестрі.

Мета. У даній статті висвітлено основні поняття паліативної та хоспісної медицини. Розглянуто роль медичної сестри у догляді та піклуванні за невиліковними хворими та особливості психологічного спілкування медичних працівників з хворими.

Виклад основного матеріалу. Багато людей стають медичними працівниками внаслідок вражень, отриманих ще в дитинстві. Особливо явні зневіра та пригніченість в працюючих з тяжкохворими (відділення інтенсивної терапії, онкологічні відділення тощо). Розуміючи, що людина - це єдина із усіх живих істот, яка знає про неминучість смерті. Проте, як показує безліч психологічних спостережень, і сама людина по-справжньому неспроможна усвідомити цього.

Саме однією з галузей медицини, яка допомагає прожити останній період життя та гідно зустріти неминуче, є паліативна медицина та хоспісна допомога.

Паліативна медицина спрямована на полегшення болю, при якому людина страждає, не може нормально жити і сприймати навколишній світ, тому що при фізичному болі вона також переносить психологічну травму. Таким людям потрібно надавати всю необхідну допомогу та приділяти увагу, яку вони втратили внаслідок хвороби, адже більшість медичних працівників звертають увагу на захворювання, а не на особистість людини. Паліативна медицина дозволяє поліпшити якість життя пацієнтів та їх сімей, які зіткнулися з проблемами загрозливого для життя захворювання, шляхом запобігання і полегшення страждань, завдяки ранньому виявленню, ретельній оцінці, лікування болю та інших фізичних симптомів, а також наданню психосоціальної і духовної підтримки.

Паліативна медицина – це галузь наукової та практичної клінічної медицини та охорони здоров’я, завданнями якої є використання (застосування) концепцій, методів та досягнень сучасної медичної науки для здійснення лікувальних процедур та маніпуляцій, що ставлять на меті покращення якості життя, полегшення фізичного та психологічного стану людини (пацієнта) в умовах, коли можливості радикальної (етіопатогенетичної) терапії вже вичерпано.

Дії медичних працівників повинні бути спрямовані на підтримання таких пацієнтів та навчання родичів хворих правильному догляду за ними. Також, паліативна медицина пропонує систему підтримання близьких пацієнта під час його хвороби тому, що для близьким невиліковного хворого також доводиться пережити стрес та змиритися з втратою близької людини.

Медичний персонал при спілкуванні з пацієнтом допомагає сприйняти смерть як нормальний біологічний стан, уникаючи тривожних симптомів, об’єднує психологічні та духовні аспекти догляду за хворими і тому, паліативна допомога включає в себе не тільки попередження і зняття болю, а й психологічне навчання приймати свою хворобу та адекватно її сприймати.

Будь-який хворий, який має невиліковну хворобу, знову навчається жити з таким діагнозом, підлаштовуючись під свою хворобу. Медичні сестри також повинні мати навички психолога, тому що на останньому етапі спілкування кваліфікована допомога є найважливішим фактором.

До методів паліативної медицини належить широкий комплекс фармакотерапевтичних підходів. Наприклад, застосування анальгетиків з метою знеболення при хронічному больовому синдромі в паліативній онкології та й інші види знеболення при важкому болю різного генезу. Дії медичної сестри спрямовані на догляд прооперованих хворих, неоперабельних (інкурабельних), при втраті внутрішніх органів, після симптоматичної, променевої терапії та хіміотерапії, купірування (полегшення) інших чисельних важких симптомів в термінальному періоді невиліковної хвороби. Хоча не дивлячись на знеболення препарати також мають ряд побічних ефектів.

До обов’язків медичної сестри належить вміння знайти правильне місце розташування ліжка вмираючого в палаті, тому що смерть є величезним потрясінням для інших хворих. Смерть одного з хворих в палаті приховує у собі небезпеку «психічної інфекції». Неможливо визначити словами настрій, що охоплює хворих в палаті померлого, глибоко травмуючи їх.

Медичні працівники вважають правильною сформовану у деяких лікарнях практику, коли відвідання вмираючого священиком, відпущення гріхів перед смертю (якщо йдеться про невіруючого) необов'язкове: якщо хворий проти. Поява священика може викликати страх, паніку в окремих пацієнтів, але доводиться зустрічатися і з хворими, які попри все хочуть висповідатися перед смертю і отримати відпущення гріхів, це їх заспокоює.

Однією із ланок паліативної медицини є хоспісна допомога, яка визначає широкий комплекс медико-соціальних та психо-терапевтичних заходів, що допомагає людині.

Хоспісну медицину доцільно вважати як таку, що займається комплексом питань, пов'язаних з перебуванням інкурабельних пацієнтів в термінальний період життя у спеціальних медико-соціальних установах - хоспісах.

Хоспіс – це система організації та координації роботи по міждисциплінарній підтримці та обслуговування, а також сама форма уваги до смертельно хворих людей з боку суспільства. Поряд з класичним визначенням хоспісу, в сучасному поданні хоспіс, в першу чергу – це філософія допомоги умираючим хворим. На сучасному етапі життя потреба в хоспісах існує у всіх країнах світу, не дивлячись на рівень розвитку країни. Такі хворі потребують великої кількості уваги від медичного персоналу та близьких, адже на кінець свого життя люди, зазвичай, втрачають віру в навколишній світ та залишаються самотніми. І саме хоспісна медицина будується на переконанні, що завдяки персональному догляду і турботі оточуючими останній період життя хворого проходить на достойному рівні. Турбота, яку надає хоспіс, допомагає гідно зустріти смерть.

Серед пацієнтів хоспісів переважають онкологічні хворі. Завданням хоспісної служби є забезпечити адекватну, грамотну, медичну допомогу термінальному хворому, пом’якшити не тільки фізичні страждання, але й допомогти вирішити його психологічні і духовні проблеми. Прийнявши такого пацієнта в хоспіс, потрібно організувати йому постійне спостереження і лікування. Підтримати його близьких і дати їм перепочити від виснажливої і безперестанної турботи, догляду за важким або вмираючим хворим. Надавати психологічну допомогу родичам пацієнта під час його хвороби і в період переживання важкої втрати.

У нашій країні нерозвинена система соціальної, юридичної й економічної підтримки цієї групи населення. Дуже мало досліджень присвячено проблемам якості життя інкурабельних хворих. У сучасній системі охорони здоров’я спеціальні установи, які допомагають онкологічним хворим, на даний час не здатні здійснювати комплексну реабілітацію

Отже, паліативна та хоспісна медицина – це симбіоз медичної, соціальної, моральної, психологічної та духовної діяльності людей. Кожна мить життя - безцінна, і якщо ми не в змозі додати років до життя таких хворих, то в наших силах наповнити життям їх роки.

Лікарські засоби в лікуванні хронічного больового синдрому в паліативній та хоспісній допомозі

Актуальність проблеми. Найбільше страждань пацієнтам в термінальній стадії життя спричиняє хронічний больовий синдром. Боротьба з цим клінічним проявом займає найважливіше місце серед всіх фармакологічних заходів паліативної та хоспісної медицини. Синдром хронічного болю спостерігається у 45–100 % хворих на рак в термінальній стадії захворювання. Паризькою Хартією боротьби проти раку, до якої Україна приєдналася 26.03.2007 року, ставши 32-м її учасником, визначено, що боротьба з болем є обов’язковою та неодмінною складовою ведення онкологічних хворих. На основі останніх досліджень, доведено, що застосування високоефективних анальгетиків може ліквідувати хронічний больовий синдром у пацієнтів у 80 – 90 % навіть у ІV стадії розвитку пухлинного процесу.

Мета. Охарактеризувати комплекс діагностичних критеріїв для оцінки хронічного больового синдрому та навести існуючі схеми та лікарські засоби для лікування пацієнтів.

Виклад основного матеріалу. В існуючих нормативних документах, на основі яких був розроблений та впроваджений «Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі» наводиться клінічна характеристика хронічного больового синдрому. Згідно неї біль є суб’єктивним відчуттям та переживанням, що виникає як реакція організму на дію шкідливих, руйнівних подразнень. З фізіологічної точки зору біль є біологічно важливим захисним механізмом, що сигналізує про життєву небезпеку та сприяє збереженню цілісного організму [3].

Разом з тим, біль надзвичайної сили та тривале больове подразнення, що спостерігається із збільшенням злоякісної пухлини або з інших причин, і відповідне важке відчуття болю формують стійкі патологічні реакції у периферичній та центральній нервовій системі. Хронічний біль являє небезпеку для організму, спричиняє нейрофізіологічні зміни та порушення гомеостазу цілісного організму. За тривалого перебігу сильного болю розвивається хронічний больовий синдром, що є притаманним багатьом хронічним хворобам та практично усім розповсюдженим видам злоякісних пухлин в ІІІ – IV клінічній стадії.

Міжнародна Асоціація вивчення болю (International Association for the Study of Pain; IASP) рекомендує класифікувати біль за тривалістю, інтенсивністю, за джерелом виникнення. Ці рекомендації використані і в «Уніфікованому клінічному протоколі паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі». Згідно даної класифікації виділяють:

1. Типи хронічного болю. Хронічний біль, в т.ч. при прогресуючому раку (III-ї та IV-ої клінічної стадії) може бути постійним або нападоподібним, залежно від локалізації патологічного осередку, його поширеності або попереднього лікування.

2. Патогенетично обґрунтовані типи болю за джерелами виникнення. Кожен тип болю обумовлений різним ступенем ушкодження м’яких тканин, кісток та внутрішніх органів як самою злоякісною пухлиною, так і її метастазами.

Розрізняють такі типи болю:

• Ноцицептивний біль

а) соматичний (подразнення ноцицепторів: ураження кісток; ураження м’яких тканин; м’язовий спазм);

б) вісцеральний (канцероматоз серозних оболонок; гідроторакс; асцит; перерозтяжіння стінок порожнистих органів та капсули паренхіматозних органів).

• Нейропатичний (перезбудження або пошкодження нервових структур)

• Каузалгія (біль, посилений симпатичними нервами – змішане порушення периферічної інервації у первинних ноцицептивних та постгангліонарних симпатичних волокнах за рахунок росту пухлини) [3].

Для оцінки хронічного больового синдрому «Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі» рекомендує комплекс діагностичних критеріїв:

1. Анамнез хронічного больового синдрому (його тривалість, інтенсивність та тип прояву, локалізація, фактори, що підсилюють або послаблюють хронічний больовий синдром, засоби лікування, що застосовувалися раніше та їх ефективність) та дані клінічного огляду пацієнта, що надають інформацію про характер та поширеність онкологічного процесу або інших чинників болю, фізичний, неврологічний та психічний статус пацієнта.

2. Оцінка інтенсивності хронічного больового синдрому.

Діагностика та оцінка побудовані на застосуванні простих неінвазивних методів оцінки інтенсивності болю і перенесення вживаних знеболюючих засобів.

За інтенсивністю біль поділяють на слабкий, середній, сильний / дуже сильний (що позначається також, як «нестерпний» біль). Оцінка інтенсивності болю на підставі суб’єктивних відчуттів пацієнта проводиться як до початку лікування, так і в процесі лікування болю для визначення ефективності знеболення.

З цією метою в паліативній медицині найчастіше рекомендується використовувати 5-бальну шкалу вербальних оцінок інтенсивності хронічного болю, згідно з якою:

0 — болю немає, 1 бал — слабкий, 2 бали — помірний, 3 бали — сильний, 4 бали — найсильніший біль.

Вище зазначеним протоколом, пропонується також застосовувати візуально-аналогову шкалу (Рис.1.) інтенсивності болю від 0 до 100 % у вигляді лінії, завдовжки 10 см, на якій пацієнт сам позначає силу своїх больових відчуттів.

Рис.1. Візуальна аналогова шкала (ВАШ) для оцінки інтенсивності болю

Подібні шкали необхідні для кількісної характеристики динаміки інтенсивності хронічного больового синдрому в процесі лікування та вибору необхідних знеболюючих засобів і схеми їх застосування.

3. Оцінка якості життя пацієнта:

(1) - нормальна фізична активність;

(2) - фізична активність є дещо зниженою; при цьому пацієнт може самостійно відвідувати лікаря;

(3) - фізична активність помірно знижена (постільний режим менше 50% денного часу);

(4) - фізична активність значно знижена (постільний режим більше 50% денного часу);

(5) - мінімальна фізична активність (повний постільний режим).

Для більш детальної оцінки больового синдрому та якості життя застосовується комплекс критеріїв, який включає урахування соціальної активності людини, професійної діяльності, духовності, сексуальних функцій, задоволення лікуванням.

4. Оцінка реакції організму пацієнта на терапію хронічного больового синдрому, зокрема наявності переносимості, тобто побічних ефектів лікарських засобів та інших лікувальних процедур.

Найчастіше доводиться оцінювати побічні ефекти анальгетиків за їх характером, вираженістю та частотою. Вираженість побічних ефектів може бути оціненою за такою шкалою:

0 - відсутні побічні ефекти; 1 - побічні ефекти слабко виражені; 2 - побічні ефекти виражені помірно, 3 - побічні ефекти сильно виражені.

При оцінці побічних ефектів лікувальних заходів необхідно також мати на увазі, що багато симптомів, схожих з побічними ефектами ліків (поганий апетит, нудота, блювання, запори та ін.), мають місце у пацієнтів з хронічним больовим синдромом внаслідок самої хвороби і не пов’язані з введенням анальгетиків.

5. Показники фізичного стану пацієнта можуть бути використаними в різному обсязі залежно від умов перебування пацієнта (стаціонар або вдома): маса тіла в динаміці, клінічні показники кровообігу, загальні аналізи крові та сечі, біохімічні аналізи крові, рентгенологічні дослідження тощо.

6. Спеціальні тести спрямовані на оцінку реакції організму пацієнта на анальгетичну дію лікувальних засобів та побічних ефектів анальгетиків та інших засобів лікування болю (сенсометрія, електроенцефалографія, спірографія, визначення рівнів у плазмі показників стресу – кортизолу, соматотропного гормону, глюкози та ін.) проводяться рідко і тільки за згодою пацієнта [3].

На підставі анамнестичних, документальних та діагностичних даних встановлюються причина, тип, інтенсивність больового синдрому, локалізація болю, супутні ускладнення та психічні порушення. Всі ці критерії повинні ставати за основу для розробки індивідуального клінічного протоколу (клінічного маршруту) лікування хронічного больового синдрому у даного пацієнта [3].

Існують немедикаментозні (застосовуються, переважно, при слабкому або помірному болю) та медикаментозні (фармакологічні) методи контролю хронічного больового синдрому в паліативній допомозі.

Можна рекомендувати загальні клінічні підходи до лікування (контролю) хронічного больового синдрому:

1. Етіологічна терапія: фармакологічна, хірургічна, променева.

2. Системна фармакотерапія: переважно неінвазивна (оральна, сублінгвальна, ректальна, трансдермальна), а також парентеральна.

3. Локальна фармакотерапія: епідуральне, інтратекальне, інтравентрикулярне введення анальгетиків.

4. Блокада нервів, нейролізис, кріоаналгезія.

5. Електростимуляційна анальгезія: черезшкірна, спинальна, церебральна.

6. Деструктивна нейрохірургія: термокоагуля­ція ганглію Гасера, висока черезшкірна хордотомія, відкрита хордотомія.

7. Психотерапія та психотерапевтичні методи: зняття напруги, метод «зворотнього зв’язку», гіпноз та ін.

8. Допоміжні засоби: корсети, протези, протипролежневі пристрої.

Фармакологічне протибольове лікування побудоване на застосуванні таких класів лікувальних засобів:

1. Нестероїдних протизапальних лікарських засобів (НПЗЛЗ) та ненаркотичних анальгетиків.

2. Наркотичних (опіоїдних) анальгетиків.

3. Допоміжних (ад’ювантних) лікувальних засобів, дія яких спрямована на оптимізацію дії анальгетиків [3].

Разом з тим, висновки експертів ВООЗ свідчать про те, що ефективно зарадити сильному болю можна лише при застосуванні опіоїдних анальгетиків.

Сучасна концепція фармакотерапії хронічного больового синдрому ґрунтується на уявленні про певні рівні (етапи) знеболення та покладені в основу трьох етапів – так званих «3-х сходинок» ВООЗ (англ. ladder – сходинки) – лікування хронічного болю у паліативній онкології, розробленого і запропонованого ВООЗ (Рис. 2).

Згідно з рекомендаціями ВООЗ та IAPHC (2008), існують три основних рівні знеболення при хронічному больовому синдромі у онкологічних пацієнтів:

1 рівень – за наявності слабкого болю – призначають ненаркотичні анальгетики та нестероїдні протизапальні засоби з анальгетичною дією, за необхідності з використанням додаткових (допоміжних, ад’ювантних) лікувальних засобів, спрямованих на потенціювання дії анальгетиків та контроль інших симптомів хвороби, зокрема препаратів заспокійливої дії.

Мал 2. Триступенева схема «сходинок» ВООЗ фармакологічного знеболення в паліативній медицині

2 рівень – за наявності помірного болю та неефективності одних лише ненаркотичних анальгетиків додатково до препаратів 1-го рівню призначають слабкі наркотичні (опіоїдні) анальгетики, а також означені вище ад’ювантні лікарські засоби.

3 рівень – за наявності сильного та нестерпного болю та неефективності терапії препаратами 1-го та 2-го рівнів призначають препарати потужних опіоїдних анальгетиків з групи морфіну, не виключаючи при цьому ненаркотичних анальгетиків та необхідних допоміжних (симптоматичних) лікарських засобів. Підбір доз опіоїдних анальгетиків здійснюється за висхідним принципом (від нижчої до вищої) аж до отримання необхідного фармакотерапевтичного ефекту [3].

Схему застосування опіоїдних анальгетиків разом з анальгетиками периферичної дії та допоміжними (ад’ювантними) лікувальними засобами на різних «сходинках» знеболення, за рекомендаціями ВООЗ та IAHPC представлено на Рис. 2 та в Таблиці 1 [3].

Таблиця 1. Класифікація болю і препарати для проведення знеболювання при хронічному больовому синдромі в онкології

Сходинка знеболювання ВООЗ	Анальгетики вибору
1-ша Легкий/ слабкий біль	Ацетилсаліцилова кислота, парацетамол та інші НПЗЛЗ + ад’ювантні препарати
2-га Помірний біль	Слабкі опіоїди (Кодеїн, Трамадол) + Парацетамол та інші НПЗЛЗ + ад’ювантні препарати
3-тя Важкий/ сильний біль	Сильні опіоїди (Морфін, Фентаніл, Гідроморфон, Метадон, Бупренорфін, Тримеперидин, Буторфанол, Налбуфін) + ад’ювантні препарати

Біль можна адекватно полегшувати у 90% паліативних хворих за умов, якщо системно застосовуватимуться терапевтичні підходи в межах діяльності усіх лікарів. Всебічна і правильна оцінка больового синдрому, дотримання правил та принципів його лікування забезпечують фізичний та психологічний комфорт такого пацієнта, якість його життя.

Список використаних джерел

1. Контроль болю. Адаптована клінічна настанова, заснована на доказах. Наказ МОЗ України № 311 від 25.04.2012 р. [Електронний ресурс]

2. Уніфікований клінічний протокол паліативної медичної допомоги при хронічному больовому синдромі. Наказ МОЗ України № 311 від 25.04.2012р. [Електронний ресурс]

ПСИХОЛОГІЧНА БЕЗПЕКА МЕДИЧНОГО ПРАЦІВНИКА. СИНДРОМ ПРОФЕСІЙНОГО ВИГОРАННЯ

Якщо ми не знаходимо спокою у собі,

безнадійно його шукати будь-де.

Ларошфуко

Актуальність проблеми. За даними вітчизняних та зарубіжних досліджень більше 35 млн. людей у всьому світі страждають синдромом хронічної втоми. На початку 70-х років ХХ століття цей стан було визначено як синдром «емоційного вигорання». Існує так звана «група ризику» працівників, які найбільш схильні до вигорання – це ті, хто працює у сфері «людина-людина» і в силу своєї професії змушені багато та інтенсивно спілкуватися і взаємодіяти з іншими людьми.

Професійна діяльність медичних працівників, які надають паліативну допомогу пацієнтам, пов’язана із психоемоційними навантаженнями і супроводжується впливом емоційно негативних факторів, що призводять до синдрому професійного вигорання.

Мета – визначити симптоми синдрому професійного вигорання та проаналізувати шляхи його профілактики.

Методи дослідження: статистичний, системного підходу, інформаційно-аналітичний.

Виклад основного матеріалу. Термін «синдром професійного вигорання» був введений у 1974 році і означає довготривалу стресову реакцію, що виникає внаслідок тривалих професійних стресів.

Синдром вигорання включає в себе три основні складові:

• емоційну виснаженість;

• деперсоналізацію;

• редукцію професійних досягнень.

Емоційна виснаженість – це відчуття спустошеності і втоми, викликане роботою.

Деперсоналізація (дегуманізація) – цинічне відношення до роботи та пацієнтів.

Редукція професійних досягнень – виникнення у медичних працівників почуття некомпетентності в професійній сфері, усвідомлення неуспішності в ній.

«Синдром професійного вигорання» являє собою вироблений особистістю механізм психологічного захисту у відповідь на систематичні психотравмуючі дії. Отже, під поняттям «синдром професійного вигорання» слід розуміти процес, при якому щоденний вплив факторів стресу, пов'язаний із наданням допомоги вмираючій людині, поступово призводить до проблем зі здоров’ям. Саме через це збереження і зміцнення здоров’я медичних працівників відділень паліативної допомоги є надзвичайно актуальним завданням галузі психології, психотерапії, медицини.

Тривалий професійний стрес веде до захворювань і психологічних проблем у медичних працівників, розвивається професійне вигорання. Вчені розрізняють психофізичні, соціально-психологічні та поведінкові симптоми професійного вигорання.

Психофізичні симптоми:

• симптом хронічної втоми;

• відчуття емоційного і фізичного виснаження;

• зниження сприйнятливості і реактивності на зміни зовнішнього середовища;

• слабкість, зниження активності і енергії;

• часті безпричинні головні болі, розлади шлунково-кишкового тракту;

• різка втрата чи збільшення ваги;

• повне чи часткове безсоння;

• помітне зниження зовнішньої і внутрішньої сенсорної чутливості (погіршення зору, слуху, нюху, дотику).

Соціально-психологічні симптоми:

• знижений емоційний тон, почуття пригніченості;

• підвищена дратівливість на незначні події;

• переживання негативних емоцій (почуття провини, невпевненість, образа, підозра);

• почуття підвищеної тривожності;

• почуття гіпервідповідальності.

Поведінкові симптоми:

• відчуття, що робота стає все тяжчою, а виконувати її все складніше;

• незалежно від об’єктивної необхідності, працівник постійно бере роботу додому, але вдома її не робить;

• відчуття, що все марно, зневіра, байдужість до результатів роботи;

• дистанціювання від співробітників, підвищення неадекватної критичності.

Профілактикою синдрому професійного вигорання медичних працівників відділення паліативної допомоги може бути:

• організація злагодженої роботи персоналу та створення здорового соціально-психологічного клімату в трудовому колективі;

• надання психологічної допомоги молодим фахівцям з питань адаптації до умов роботи у відділенні паліативної допомоги;

• проведення тренінгів, спрямованих на формування психологічної стійкості медичних працівників до роботи із вмираючими пацієнтами.

Важливим аспектом взаємодії працівників відділення паліативної допомоги є наставництво молодих спеціалістів, навчання їх специфіці роботи з урахуванням контингенту пацієнтів. Надзвичайно ефективним може бути міжособистісний рівень профілактики синдрому професійного вигорання. В цьому напрямку доречним є проведення бесід з молодими співробітниками, під час яких наголошується на реальних труднощах і типових ситуаціях, що виникають при спілкуванні пацієнтів з їх родичами. Позитивне значення має регулярне проведення колективних зібрань з медперсоналом та конференцій з їх участю, де обговорюються питання специфіки роботи з невиліковними хворими та шляхи вирішення проблем і складних ситуацій, які виникають в результаті надання медичної допомоги. Вкрай необхідним для персоналу відділення паліативної допомоги є оволодіння комунікативними навичками. З метою вчасного виявлення симптомів професійного вигорання у медичних працівників хоспісу, доречно проводити систематичне медико-психологічне обстеження. Для співробітників групи ризику необхідна організація індивідуальних консультацій, участь в психокорекційних групах.

Великого значення набуває особистісний рівень профілактики синдрому професійного вигорання, який спрямований на зняття стресових станів медичних працівників, що виникають у зв’язку із напруженою діяльністю, на формування навичок саморегуляції, навчання методики розслаблення і контролю власного фізичного і психічного стану, підвищення стресостійкості.

Одним із методів профілактики синдрому професійного вигорання є психологічне консультування медичних працівників та при необхідності психокорекція їх стану.

Медичний персонал необхідно навчати прийомам самодопомоги, для чого слід знати методи гармонізації психофізичного стану.

Умовно всі методи можна об’єднати у три групи:

І – фізіологічний рівень регуляції психофізичного стану (вплив на фізичне тіло);

ІІ – емоційно-вольова регуляція психофізичного стану (вплив на емоційний стан);

ІІІ – цілісно-смисловий рівень регуляції психофізичного стану (вплив на думки, зміна світогляду).

Фізіологічний рівень регуляції психофізичного стану (вплив на фізичне тіло):

• тривалий і якісний сон;

• збалансоване харчування;

• достатнє фізичне навантаження;

• фітотерапія, аромотерапія.

Емоційно-вольова регуляція психофізичного стану (вплив на емоційний стан):

• заняття улюбленою справою;

• спілкування з природою;

• аутотренінг;

• музика.

Цілісно-смисловий рівень регуляції психофізичного стану (вплив на думки, зміна світогляду).

Психологи стверджують, що має значення не те, що з вами відбувається, а те, як ви це сприймаєте. Образа, злість, невдоволення, критика себе та інших – це найшкідливіші для нашого організму емоції. Важливо навчитись контролювати свої думки та емоційні стани.

Слід пам’ятати, що подібне притягує подібне: чим ми цей світ наповнюємо через думки, емоції і вчинки, те до нас і повертається.

АКТУАЛЬНІ ПИТАННЯ І ОРГАНІЗАЦІЯ СЛУЖБИ ПАЛІАТИВНОЇ ДОПОМОГИ ВДОМА

Актуальність проблеми. В Україні, як і у більшості постіндустріальних країн світу, відбуваються глибокі демографічні зміни, які полягають у постарінні населення із значним накопиченням в популяціях осіб похилого та старечого віку. Прогресуюче старіння населення України, суттєва зміна структури захворювань в бік хронічної патології призводить до того, що збільшується кількість пацієнтів з важкими хронічними хворобами, які втрачають можливість самообслуговування та потребують сторонньої допомоги.

Для більшої частини населення України, що страждає через невиліковні хвороби, дуже важко реалізувати їхнє право на гідну смерть з різних причин: розвиток паліативної та хоспісної допомоги стримується численними проблемами законодавчого, організаційного, технічного, кадрового, морально-етичного характеру. Вони, в свою чергу, накладаються на банальний брак коштів у родини для забезпечення належного догляду та медичної допомоги, гостру нестачу паліативних та хоспісних ліжок в країні. Через брак ліжок у хоспісах, більшість важко хворих пацієнтів в Україні помирає вдома. Однак це зовсім не гарантує, що людина буде оточена увагою своїх близьких та знайомих. Досить часто, саме вдома люди з обмеженим прогнозом життя приречені на страждання від болю через відсутність належного доступу до опійних анальгетиків, потрібного обладнання і професійної допомоги, від безпорадності, страху перед неминучим кінцем, самотності (оскільки члени родини змушені працювати, щоб фінансово забезпечити лікування).

Тому саме організація служби паліативної допомоги вдома дасть можливість покращити якість життя пацієнтам з невиліковними захворюваннями, забезпечить кваліфікованою паліативною допомогою цих хворих на всіх етапах та рівнях лікувального процесу.

Мета. Розглянути актуальні питання організації служби паліативної допомоги вдома, привернути увагу суспільства, медичної спільноти, щоб сформувати єдину систему поглядів на проблему, яка б відображала певне розуміння сутності процесу медико-соціального обслуговування вдома паліативних хворих.

Виклад основного матеріалу. У 80-ті роки XX століття в світовій медицині з’явився новий термін: паліативна медицина, паліативний догляд, паліативна допомога, паліативне лікування.

У перекладі з латини слово «pallium» означає «покриття», «покрив». Тобто мова йде про всебічну допомогу хворим, які страждають на прогресуючі захворювання на пізніх стадіях розвитку.

Згідно визначення ВООЗ: Паліативна допомога – це комплексний підхід, мета якого – забезпечити максимальну якість життя пацієнта з невиліковним (смертельним) захворюванням і членів його родини, шляхом запобігання та полегшення страждань завдяки ранньому виявленню і точному діагностуванню (оцінці) проблем, що виникають, та проведення адекватних лікувальних заходів (при больовому синдромі та інших розладах життєдіяльності), а також надання психосоціальної та моральної підтримки. 1.

В сучасних реаліях паліативної медицини все більше уваги приділяється саме догляду, психологічній підтримці хворого та їх близьких.

Відповідно до сучасних міжнародних підходів та концепцій, паліативна медицина повинна бути невід’ємною, інтегрованою складовою медичного обслуговування та соціальної опіки.

Розвиток паліативної допомоги має передбачати різні організаційні форми її надання в залежності від потреб населення та особливостей регіону, але їх можна поділити на дві основні групи – допомога у закладах стаціонарного типу та допомога вдома 4.

Останні рекомендації ВООЗ – переорієнтація сучасних систем надання медико-соціальної допомоги особам, які мають невиліковні захворювання, на позалікарняні форми обслуговування, що не тільки не поступаються традиційному стаціонарному лікуванню, а й економічно вигідніші. До того ж, з точки зору соціальної вагомості – всебічна допомога вдома безальтернативно домінує, оскільки це більш комплексна медико-соціальна допомога, яка необхідна паліативним хворим 2.

Досвід країн із високим рівнем розвитку паліативної допомоги свідчить про те, що саме ця форма організації є пріоритетною.

Необхідність організації системи паліативної допомоги вдома також пов'язана із декількома причинами, а саме:

• змінилася традиційна структура сім'ї, більшість людей, особливо похилого віку, живуть окремо і не можуть розраховувати на родинну підтримку;

• недостатньо кількості існуючих стаціонарних спеціалізованих медичних і соціальних закладів з відповідними умовами для задоволення потреб у стаціонарному лікуванні усіх паліативних хворих;

• у 75 % осіб з прогресуючими формами хронічних захворювань та у їх рідних переважають бажання мати цю допомогу вдома.3.

Паліативні хворі перебувають на межі між сферою діяльності органів охорони здоров'я та органів соціального захисту і, по суті, залишаються без гарантованої специфічної допомоги. Якщо медична складова паліативної допомоги, в т.ч. стосовно зменшення больового синдрому, частково вирішується, хоча й тут залишається багато проблем, то напрямок стосовно соціальної складової в країні тільки стає предметом вивчення. Утім слід мати на увазі, що головна мета допомоги вдома паліативним хворим знаходиться не лише в суто медичній площині, а навіть, більшою мірою, у площині соціальній. Адже хворі, особливо ті, що мають неонкологічні нозології, потребують у домашніх умовах не лише знеболювання, а й комплексного догляду, медико-психологічної та духовної підтримки.

Питання соціальної, психологічної, духовної підтримки паліативних хворих та членів їх родини залишається поза увагою розробників нормативних документів цього напрямку.

Останнім часом відбуваються певні позитивні зрушення у розв'язанні проблеми, коли Міністерство соціальної політики України та МОЗ України об'єднали свої зусилля, що свідчить про зміну пріоритетів у державній політиці щодо розвитку паліативної допомоги. Але незакріпленість нормативними актами міжвідомчої співпраці закладів охорони здоров'я та соціального захисту ускладнює формування комплексних заходів з метою забезпечення максимально можливої якості життя відповідної категорії громадян. Негативний наслідок у цьому питанні має також невизначеність джерел фінансування.

На сьогодні сформульовано основні проблеми та складнощі, які уповільнюють розвиток сучасної вітчизняної системи паліативної допомоги вдома. Серед основних гальмуючих факторів, перш за все, можна виділити наступні:

• недостатня обізнаність та усвідомленість владних структур щодо масштабів проблеми обслуговування вдома хворих, які потребують, але не мають доступу до спеціалізованої медико-соціальної допомоги;

• не сформоване розуміння важливості та соціальної значущості цієї проблеми серед медичних та соціальних структур;

• відсутня чітка політика щодо надання паліативної допомоги як відносно категорій хворих, так і відносно хвороб, на які вони найчастіше хворіють;

• відкритою є проблема нормативно-правового забезпечення та джерел фінансування мережі закладів із надання паліативної допомоги вдома, що негативно відображається на якості обслуговування хворих;

• недостатньо відпрацьоване питання інтеграції й координації між службами медичної допомоги та соціального захисту, державними та недержавними організаціями;

• не останнє місце займає невирішеність організаційних питань та відсутність нормативно-правової бази стосовно регулювання діяльності служб з надання паліативної допомоги хворим вдома;

• недосконалою є система інформування громадськості щодо проблем паліативної допомоги, що стримує вливання матеріальної та інших видів допомоги з боку бізнесових структур, недержавних та благодійних організацій;

• в засобах масової інформації та в періодичних виданнях медичного та соціального спрямування питання надання паліативної допомоги хворим взагалі, і тим паче особам похилого віку, які мають потребу у такій допомозі вдома, обговорюються надто рідко 1.

Негативні наслідки має відсутність необхідних знань щодо специфіки паліативної допомоги особам похилого віку як у медичних, так і у соціальних працівників, які опікуються за паліативними хворих вдома, вони не мають відповідної підготовки з паліативної допомоги. Не вирішене питання підготовки, спеціалізації та підвищення кваліфікації відповідних працівників для роботи у сфері паліативної допомоги, відсутня спеціалізація за напрямком "паліативна допомога". Практично не проводиться пропагандисько-роз'яснювальна робота серед населення щодо можливостей медико-соціальної допомоги вдома особам з невиліковними захворюваннями.

Таким чином, уся наведена інформація є свідченням відсутності в Україні сформованої системи гарантованого забезпечення хворих доступною медико-соціальною допомогою вдома, яка має будуватися на таких основних принципах:

• доступність на всіх етапах та рівнях лікувального процесу. Доступ до служби паліативної допомоги залежить від клінічних показників захворювання, визначається на підставі оцінки імовірного прогнозу його розвитку, не залежить від економічного статусу та фінансового стану хворого, гарантовано надається відповідно до його потреб;

• забезпеченість кваліфікованою паліативною допомогою всіх хворих, які її потребують;

• надання паліативному хворому можливості вибору місця та варіантів отримання паліативної допомоги;

• комплексність паліативної допомоги, яка складається із заходів як суто медичної, так і соціальної, психологічної, духовної підтримки хворих та членів його родини (опікунів);

• інтегрованість служб паліативної допомоги вдома в діючі національні системи охорони здоров'я та соціального захисту.

Ці принципи повинні застосовуватися вже на перших етапах прояву хронічного захворювання, бо саме тоді передбачається надання медико-соціальних послуг неспеціалізованою службою у складі осіб, які здійснюють безпосередній догляд хворого (найчастіше – це члени родини чи інші особи – опікуни), дільничного медичного персоналу загальної практики, соціального працівника, волонтера тощо.

На прогресуючих стадіях розвитку захворювання хворому потрібна допомога фахівців, які мають спеціальну підготовку з надання паліативної допомоги.

Саме кваліфікованими спеціалістами як медичного, так і соціального профілю забезпечується раннє виявлення, визнання невиліковного захворювання і ефективне лікування не тільки болю, а й фізичних, психологічних і духовних проблем.

Однією з форм паліативної допомоги вдома можуть бути спеціальні виїзні служби, які є або самостійною структурою, або підрозділом стаціонарного закладу.

Оптимальною формою організації паліативної допомоги вдома є створення мультидисциплінарних бригад.

Модель мультидисциплінарної бригади паліативної допомоги дає можливість забезпечити хворого комплексною всебічною, а не суто медичною або соціальною підтримкою. Мінімальний склад мультидисциплінарної бригади – фахівці соціального та медичного профілю роботи, психолог, соціальний робітник, волонтери. До цієї бригади можна також віднести членів родин хворих, якщо вони набули навичок догляду за паліативними хворими. Склад команди не є стабільним, він залежить від конкретної ситуації, потреб хворих, наявних можливостей. Паліативна допомога хворим дітям, яка переважно надається вдома, потребує включення до складу бригади лікаря-педіатра.

У мультидисциплінарній бригаді паліативної допомоги медичний аспект спирається на знеболювання. Далі йде догляд, який складає передумови для тілесного комфорту (наскільки це можливо). Найбільш складними є психологічні проблеми, оскільки вони зачіпають як внутрішній світ хворих, так і їх взаємовідносини з оточуючим середовищем, інтереси тощо. Для паліативних хворих життєво важливим, крім соціально-побутових послуг, є отримання правової допомоги 3.

Визначення конкретних організаційних форм надання паліативної допомоги вдома залежить від потреб населення, розміру та особливостей регіону, фактичного забезпечення його спеціалізованим ліжковим фондом. За підрахунками експертів ВООЗ така потреба становить на 100 тис. населення, в середньому 7 стаціонарних ліжок і 10 ліжок для хворих, які потребують паліативної допомоги вдома. В Україні щоденно потребують паліативної допомоги вдома близько 85 тис. хворих.

Отже, вирішення означених вище проблем та завдань щодо паліативної допомоги має досягатися здійсненням наступних кроків:

1. Проведення аналізу стану, потреб і забезпечення населення послугами паліативної допомоги вдома. Це визначить потреби у відповідних службах паліативної допомоги, персоналі різного рівня і кваліфікації, надасть змогу виявити перепони (соціальні, економічні, юридичні тощо) доступу населення до паліативної допомоги, в т.ч. у домашніх умовах.

2. Розробка нормативно-правової бази з питань паліативної допомоги різним категоріям хворих, у т.ч. тим, що обслуговуються вдома. В основу покладаються основні положення міжнародних загальноприйнятих документів відповідної спрямованості в галузях охорони здоров'я та соціальних послуг.

3. Внесення відповідних змін до чинних законів та інших нормативно-правових актів, що регулюють обіг опіоїдних анальгетиків (з акцентом на хворих, що обслуговуються вдома).

4. Визначення чітких медико-правових та соціальних критеріїв надання паліативної допомоги вдома.

5. Розробка стандартів якості паліативної допомоги та розповсюдження їх серед усіх установ, які спеціалізуються на наданні паліативної допомоги хворим, у т.ч. вдома. Стандарти розроблюються на національному та регіональному рівнях.

6. Розроблення та затвердження типового положення про відділення паліативної допомоги вдома територіального центру соціального обслуговування (надання соціальних послуг), посадових (робочих) інструкцій для фахівців та робітників цього відділення.

7. Офіційне визначення особливого суб'єкта паліативної допомоги з присвоєнням йому статусу "паліативний хворий".

8. Визначення особливих видів соціальних послуг для осіб, які набули статусу "паліативних хворих".

9. Складання єдиного регістру (реєстру) паліативних хворих з відокремленням усіх форм надання паліативної допомоги (вдома, в хоспісі, в спеціалізованих відділеннях стаціонарних медичних закладів тощо) та розробка під цього спеціалізованого програмного забезпечення.

10. Надання підтримки (психологічної, соціальної, юридичної тощо) родичам, опікунам, які здійснюють постійний догляд за паліативним хворим вдома. На законодавчому рівні слід вирішити питання надання їм права на "відпустку по догляду за паліативним хворим", відкрити заклади "допомоги вихідного дня" тощо.

11. Розробка порядку взаємодії та розмежування функцій служб, які причетні до роботи з паліативними хворими за всіма формами її надання.

12. Виділення підготовки фахівців з паліативної допомоги у самостійну спеціальність (спеціалізацію).

13. Ретельний відбір кваліфікованого персоналу для здійснення паліативної допомоги із досвідчених спеціалістів (фахівців) та постійний процес їх навчання за програмами підвищення професійної кваліфікації.

14. Державна підтримка благодійності та розвиток культури меценатства серед заможних верств населення.

15. Підтримка та розвиток організацій громадського суспільства, які прагнуть розвивати паліативну допомогу в Україні, беруть участь у розробці нормативно-правової бази, сприяють підготовці кваліфікованих кадрів.

16. Підтримка приватних структур, волонтерів, які зосереджують свої зусилля на наданні медико-соціальної, юридичної допомоги, етичної та духовної підтримки паліативних хворих та членів їх родин.

17. Підвищення рівня обізнаності населення з питань паліативної допомоги щодо можливостей отримання широкого спектру медичних, соціальних, юридичних, психологічних і духовних послуг вдома у разі розвитку невиліковного захворювання.