Диференційний діагноз.

Під час епідемічних спалахів і за наявності чіткого менінгеального синдрому діагностика менінгококової хвороби не є складною. диференціальна діагностика У спорадичних випадках запідозрити її значно важче, особливо менінгококовий назофарингіт. Клінічна картина останнього дуже нагадує вірусні ринофарингіти.Діагноз тут можна встановити на підставі бактеріологічного і вірусологічного дослідження носоглоткового слизу або переконливих епідеміологічних даних. При вірусних ринофарингітах аналіз крові частіше свідчить про лейкопенію, антибіотикотерапія неефективна.

Менінгококцемію слід відрізняти від хвороб, які супроводжуються геморагічним синдромом. При геморагічному васкуліті (хвороба Шенлейна–Геноха) висипка має вигляд симетричних плям з петехій або папуло-геморагій, що часто поєднується з гематурією та кишковою кровотечею; запалення мозкових оболонок немає. Тромбоцитопенічна пурпура (хвороба Верльгофа) характеризується поступовим початком, температура тіла не підвищується, висипка у вигляді синців, що розташовані на будь-яких ділянках тіла, симптоми менінгіту відсутні. Інших змін крові, крім тромбоцитопенії, немає.

При грипі також може з'явитись петехіальна висипка, але частіше на обличчі, шиї, слизовій оболонці рота, у клінічній картині домінують інтоксикація і катаральне запалення верхніх дихальних шляхів; за наявності менінгеальних ознак змін у лікворі немає або вони незначні й свідчать про серозне запалення, в аналізі крові – лейкопенія, лімфоцитоз.

Висипка, що спостерігається іноді на початку менінгококової інфекції, може нагадувати кір, скарлатину та єрсиніози. Проте при захворюванні на кір вона з'являється після продромального періоду з вираженими катаральними явищами, характерними є плями Бельського–Філатова–Копліка, етапність висипань, наступне висівкоподібне лущення. Для скарлатини типовими є зміни слизової оболонки ротоглотки – яскрава гіперемія, ангіна (частіше фолікулярна або лакунарна), «малиновий» язик, точкова висипка на гіперемічному фоні шкіри зі згущенням у природних складках, білий носогубний трикутник, стійкий білий дермографізм, пластинчасте лущення шкіри.

Єрсиніози, крім того, супроводжуються ураженням суглобів, дисфункцією кишок, гепатоспленомегалією.

Менінгококовий менінгіт важливо якомога раніше відрізнити від туберкульозного менінгіту, який у 1/3 хворих починається поступово, розвивається частіше в осіб молодого віку з первинним туберкульозним вогнищем у легенях або інших органах. У початковий період, що триває 1-3 тиж., зберігається субфебрильна температура тіла. Менінгеальні симптоми наростають поступово. З 2-3-го тижня порушуються функції черепних нервів, частіше III та VIII пар. У крові помірний лейкоцитоз і збільшення ШОЕ. Зміни ліквору серозного характеру – спинномозкова рідина з опалесценцією, іноді ксантохромна, є білково-клітинна дисоціація, лімфоцитарний плеоцитоз, різко знижений вміст цукру; після 12-24 год стояння утворюється ніжна фібринова сіточка; можна виявити мікобактерії туберкульозу.

Вірусні менінгіти характеризуються гострим початком, вираженим менінгеальним синдромом і, на відміну від менінгококового менінгіту, серозними змінами ліквору. Останній прозорий, з лімфоцитарним плеоцитозом, вміст білка нормальний або незначно підвищений. Ці зміни поєднуються з клінікою захворювання, яке зумовлене певним збудником: при ентеровірусній інфекції – герпангіна, міалгії, дисфункція кишок, екзантема, плевродинія; при аденовірусній інфекції – поліаденіт, фарингіт, кон'юнктивіт, гепатолієнальний синдром; при епідемічному паротиті – паротит, субмаксиліт, можливі орхіт, панкреатит.

Лептоспірозний менінгіт буває серозним або гнійним, розвивається на фоні гарячки, болю в м'язах, жовтяниці, ниркової недостатності, геморагічного синдрому. Діагноз підтверджують виявленням лептоспір у крові, сечі, лікворі та реакцією мікроаглютинації.

Субарахноїдальний крововилив також починається раптово, з сильного болю голови, блювоти, менінгеального синдрому. У диференційній діагностиці допомагають анамнез (трапляється частіше у хворих на гіпертонічну хворобу, склероз судин головного мозку, при травмах), дослідження ліквору – ксантохромія, наявність вилужених еритроцитів. На очному дні виявляють звуження судин сітківки за гіпертонічним типом.

Гнійне запалення мозкових оболонок можуть спричиняти пневмококи, гемофільна паличка Афанасьєва–Пфейфера, стрептококи, стафілококи, гриби, що їх слід розрізняти за допомогою бактеріологічного дослідження ліквору. Однак є деякі клінічні особливості. Пневмококовий менінгіт частіше буває вторинним, характеризується тяжким і бурхливим перебігом, схильністю до рецидивів. У перші дні хвороби з'являється вогнищева симптоматика ураження центральної нервової системи. У хворих можна виявити нейтрофільний лейкоцитоз, збільшену ШОЕ; ліквор молочно-білого кольору, містить велику кількість білка і нейтрофілів. Гнійний менінгіт, зумовлений паличкою Афанасьєва–Пфейфера, характеризується поступовим початком, хвилеподібним перебігом. Найчастіше хворіють діти. Розвиваються токсикоз, диспепсія. Ліквор зеленого кольору, мутний, плеоцитоз досягає (10-15)´10⁹/л.

Диференційна діагностика менінгітів різної етіології.

Пневмококовий менінгіт. Уражає переважно дітей раннього віку. Початок захворювання бурхливий, температура тіла підвищується до 38 °С. Як правило, захворювання розвивається на тлі наявного пневмококового процесу: пневмонії, синуїтів та ін. Це підсилює специфічну інтоксикацію.

При гострій формі пневмококового менінгіту початковий токсикоз поєднується із загальномозковими явищами, рано і дуже часто порушується свідомість, відзначається тремор кінцівок, судоми, ураження черепних нервів, моно- і геміпарези, тобто є ознаки менінгоенцефаліту. На 1-2-й день хвороби з’являються вогнищеві ураження нервової системи. Менінгеальний симптомокомплекс помірно виражений, іноді неповний.

При затяжній формі хвороби превалює інтоксикація, хворі зневоднені, у дітей западає тім’ячко, слизові оболонки сухі, тургор шкіри і тканин знижений, може бути точковий геморагічний висип. Менінгоенцефаліт супроводиться локальними симптомами з ураженням ядер окорухових нервів (III і VI пара). Характерні загострення і рецидиви хвороби.

Спинномозкова рідина каламутна, гнійна, жовтувато-зелена з нейтрофільним плеоцитозом, високим вмістом білка (до 10 г/л і вище), зниженим вмістом глюкози і хлоридів. При бактеріоскопії в лікворі можна виявити позаклітинно розташовані диплококи. Посів спинномозкової рідини дає ріст пневмокока (рідко при лікуванні антибіотиками).

Стафілококовий менінгіт. Виникає дещо рідше, що можна пояснити повсюдним розповсюдженням патогенного стафілокока («чума XX століття»). Уражаються діти раннього віку. При стафілококовому менінгіті початок хвороби бурхливий, температура тіла підвищується до 39-40 °С, надалі вона може набувати постійного або ремітуючого характеру. Перебіг стафілококового менінгіту відрізняється винятковою тяжкістю і посилюється тим, що менінгіт розвивається переважно на тлі стафілококового сепсису або інших вогнищ інфекції.

Шкірні покриви блідо-сірі, тони серця глухі, досить часто вислуховується грубий систолічний шум, АТ знижений, печінка і селезінка збільшені. Свідомість хворих пригнічена, може змінюватися загальним неспокоєм і руховим збудженням, періодично виникають клоніко-тонічні судоми, можливий тремор кінцівок.

Нерідко бувають вогнищеві неврологічні симптоми у вигляді уражень III, V, VII, XI пар черепних нервів, розвитку парезів і паралічів центрального характеру. У той же час менінгеальний симптомокомплекс, особливо у дітей раннього віку, зазвичай відсутній або обмежується ригідністю м’язів потилиці, напруженням або вибуханням великого тім’ячка. При встановленні діагнозу слід враховувати появу менінгіту на тлі наявних гнійно-септичних вогнищ, наявність септичного ендокардиту і точкового висипу на долонях і підошвах. Можливий розвиток абсцесів у різних органах.

Характерна особливість стафілококових менінгітів – відсутність терапевтичного ефекту від широко використовуваних антибіотиків, що пов’язано з набуттям стафілококами антибіотикорезистентності. Спинномозкова рідина каламутна, зеленувато-сірого кольору, містить велику кількість нейтрофільних клітин. У ній відзначається значне збільшення білка, зниження вмісту глюкози і хлоридів. Часто з ліквору, крові, гнійних вогнищ висівається стафілокок. Для підтвердження діагнозу можна також використовувати серологічні методи дослідження – реакцію наростання титру специфічних антитіл до автоштаму в РА.

Стрептококовий менінгіт. Спостерігається переважно у дітей раннього віку. Захворювання починається гостро з підвищення температури, блювоти, неспокою. У клінічних проявах хвороби нерідко переважають ознаки менінгоенцефаліту – порушення свідомості, клоніко-тонічні судоми, тремор кінцівок, паралічі і парези центрального походження. Оскільки менінгіт розвивається на тлі інших проявів стрептококової інфекції, на перший план виразно виступають гепатолієнальний синдром, ниркова недостатність, виснаження наднирковиків, мізерна петехіальна висипка і так далі.

При встановленні діагнозу разом з клініко-епідеміологічними і віковими особливостями слід враховувати запальні зміни в спинномозковій рідині. Вона каламутна, зеленувато-сіра, гнійна з високим нейтрофільним плеоцитозом, збільшеним змістом білка (до 5-9 г/л) при незначному зниженні глюкози і хлоридів. Бактеріоскопічно визначаються позаклітинно розташовані у вигляді ланцюжків грампозитивні коки. При бактеріологічному дослідженні з ліквору, крові, гною септичних вогнищ висівається β-гемолітичний стрептокок.

Отогенний менінгіт. Первинним вогнищем гнійного отогенного менінгіту є найчастіше хронічний або гострий середній отит. Збудники захворювання – стафілококи, стрептококи, пневмококи.

Клінічні прояви і вислід отогенного менінгіту залежать від характеру процесу в середньому вусі. При гострому середньому отиті захворювання перебігає тяжко з вищою летальністю, ніж при хронічному середньому отиті.

При гострому запаленні середнього вуха менінгіт починається гостро: різкий головний біль, часта блювота, температура тіла підвищується до 39-40 °С, чітко виражені менінгеальні симптоми (ригідність м’язів потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського). Нерідко на першу-другу добу у хворих буває несвідомий стан, при огляді очного дна виявляються застійні соски зорових нервів. Спинномозкова рідина зазвичай каламутна з високим нейтрофільним цитозом (іноді не підлягає підрахунку) і значним підвищенням вмісту білка. У периферичній крові відзначається гіперлейкоцитоз нейтрофільного характеру із зрушенням формули вліво, підвищується ШОЕ. При терапії (парацентез барабанної перетинки, антибіотикотерапія), що запізнилася, в перші дві доби може настати летальний вислід. Одужання наступає поволі, іноді із загостренням патологічного процесу.

При гострому отиті, особливо у дітей, може бути менінгізм, який швидко зникає після парацентезу барабанної перетинки і видалення гною з порожнини вуха.

Менінгіт, що розвивається унаслідок загострення хронічного отиту, починається менш бурхливо: температура тіла, як правило, не перевищує 38 °С, помірно виражені головний біль, блювота, менінгеальні симптоми. Лікворологічні показники відповідають таким при звичайних гнійних менінгітах. Паралелізму між ступенем лікворологічних змін і тяжкістю менінгіту немає. Результат отогенного менінгіту при хронічному отиті найчастіше сприятливий.

Діагностика отогенного менінгіту ґрунтується на даних ретельно зібраного анамнезу захворювання і результатах обстеження хворого оториноларингологом за наявності менінгеального синдрому.

Пфейферовський менінгіт. Виникає переважно в ослаблених дітей раннього віку з гіпотрофією і рахітом. Частіше захворювання розвивається на тлі інших інфекцій. Початок може бути гострим або поступовим, перебіг млявий, хвилеподібний з різко вираженим токсикозом. Нерідко разом з ураженням мозкових оболонок уражаються інші органи (отити, бронхіти кон’юнктивіти). Ліквор каламутний, незважаючи на помірний цитоз, що обумовлено великою кількістю збудника, що знаходиться в спинномозковій рідині. При прямому бактеріоскопічному дослідженні спинномозкової рідини одночасно з короткими кокобацилами нерідко виявляються довгі ниткоподібні форми. При менінгіті, викликаному паличкою Пфейфера, відсутній ефект від лікування пеніциліном.

Менінгіти іншої етіології. При встановленні діагнозу сальмонельозного, колібактерійного, протейного менінгіту слід звертати увагу на ранній вік хворих (новонароджені і недоношені діти) і схильність до генералізованої інфекції з розвитком токсико-септичного стану. При дослідженні характерні каламутний ліквор з нейтрофільним плеоцитозом і високим вмістом білка (до 10-30 г/л), при бактеріоскопії знаходження в ньому грамнегативних паличок і виділення з ліквору, а також з крові сальмонел, ешерихій, протею. Для діагностики використовуються РНГА (сальмонельоз, ешерихіоз) і РА з автоштамом (протейна інфекція), наростання титру специфічних антитіл в динаміці. Гнійні менінгіти іншої етіології, викликані паличкою Фрідлендера, синьогнійною паличкою, грибами, трапляється рідко. Етіологічне підтвердження можливе тільки на підставі бактеріологічного дослідження. Лише при менінгіті, викликаному синьогнійною паличкою, характерний синьо-зелений колір дозволяє припустити етіологію ще до бактеріологічного дослідження.

На закінчення слід підкреслити, що диференційна діагностика окремих форм гнійних менінгітів, будучи більшою мірою бактеріологічною, завжди вимагає цілеспрямованого підходу до аналізу симптомів, що часто трапляються, властивих тій або іншій нозологічній формі. Бактеріологічне дослідження не завжди доступне для ряду лікувальних установ, до того ж бактеріологічна діагностика вимагає певного часу і часто виявляється неспроможною у зв’язку з необхідністю застосування антибактерійних препаратів до ушпиталення хворих.