3. В результате изучения темы студенты должны владеть:

• информацией о принципах стерилизации, дезинфекции и антисептической обработки инструментов и оборудования во избежание инфицирования врача и пациента;

• методами ведения медицинской учетно-отчетной документации в медицинских организациях педиатрического профиля.

II. Информационный материал.

Общая характеристика инфекционных заболеваний с контактным механизмом передачи.

Болезни с контактным механизмом передачи (инфекции наружных покровов) включают: бактериальные (сифилис, гонорею и др.), грибковые (дерматомикозы, урогенитальный кандидоз и др.), вирусные (ВИЧ-инфекцию, генитальный герпес, ВГВ), протозойные (трихомониаз) и паразитарные (чесотку и др.) инфекции.

Большинство контактных инфекций протекает хронически и сопровождается длительной персистенцией возбудителя в организме (в крови или на кожных покровах и слизистых оболочках). Пути передачи возбудителей этих разнородных заболеваний отличаются большим разнообразием. При некоторых болезнях (сифилисе, гонорее, трихомониазе и др.), передаваемых преимущественно половым путём, передача возбудителей происходит при непосредственном соприкосновении и попадании возбудителя на повреждённые кожные и слизистые покровы (прямой контакт). При других болезнях (грибковых поражениях, чесотке и др.) заражение происходит опосредованно – через контаминированные объекты внешней среды (одежду, бельё, головные уборы, посуду и т.д.), перевязочные материалы, а также руки. Вместе с тем заражение сифилисом может произойти и через загрязнённую выделениями больного посуду и другие предметы обихода. Заражение ВИЧ-инфекцией и ВГВ нередко происходит половым путем, при переливании крови, пересадке органов и других инвазивных лечебно-диагностических процедурах, а также парентеральном введении психоактивных и наркотических препаратов. Чрезвычайно высокая поражённость населения инфекциями наружных покровов, их широкое распространение определяют не только медицинскую, но и огромную социальную значимость этой проблемы. Их распространение в значительной степени обусловлено социальными факторами и зависит от соблюдения населением правил личной гигиены и ведения соответствующего образа жизни.

Профилактика контактных инфекций направлена на оздоровление быта и гигиеническое воспитание. Различные социальные, возрастные и другие группы населения нуждаются в дифференцированном уровне знаний и навыков, необходимых для предупреждения распространения ЗППП и индивидуальной защиты от заражения. На предупреждение заражения декретированных контингентов направлен медицинский контроль (предварительный и периодические медицинские осмотры работников пищевых предприятий, торговли, ДДУ, медработников), своевременное выявление, лечение зараженных. Для профилактики при обеспечения инфекционной безопасности Также крайне важны меры по и проведении. Неспецифическая профилактика распространения контактных инфекций лечебно-диагностических манипуляциях включает:

• предупреждению передачи возбудителя при переливании крови и ее компонентов, пересадке органов и тканей, а также тщательное выявление вирусных Аг у доноров;

• применение одноразовых инструментов при манипуляциях, связанных с повреждением кожных покровов и слизистых оболочек;

• тщательную стерилизацию медицинского инструментария;

• организацию централизованной стерилизации изделий медицинского назначения.

Прерывание естественных путей передачи обеспечивают следующие санитарно-гигиенические меры:

• индивидуализация всех предметов личной гигиены (бритвенных приборов, зубных щёток, мочалок, расчёсок и др.) и раздельное их хранение;

• соблюдение правил личной гигиены;

• предупреждение микротравм в быту и на производстве;

• для профилактики полового пути передачи инфекции – исключение случайных половых связей либо использование механических контрацептивных средств;

• предупреждение профессиональных заражений в ЛПУ – неукоснительное соблюдение правил противоэпидемического режима, особенно в гемодиализных, хирургических, лабораторных и других отделениях, где персонал часто контактирует с кровью; при выполнении любых парентеральных вмешательств и процедур обязательно использование резиновых перчаток.

Учитывая многообразие путей передачи и большое количество источников возбудителей, наиболее перспективное средство профилактики этих инфекций – вакцинация, однако на сегодняшний день эту меру можно широко применять лишь в отношении ВГВ.

Вирусный гепатит В – антропонозная инфекционная болезнь человека, характеризующаяся интоксикацией, симптомами поражения печени, склонностью к осложнениям.

Этиология. Возбудителем является вирус гепатита В – род Orthohepadnavirus семейства Hepadnaviridae,.

Вирус гепатита В имеет размеры 42 нм и состоит из ядра и двухслойной оболочки. Структуру вируса составляют двуспиральная циркулярная ДНК и три главных антигена – HBcAg, HBeAg, HBsAg. Первые два антигена (HBcAg, HBeAg) являются внутренними или сердцевинными. HBsAg входит в состав внешней оболочки вируса гепатита В и может находиться в свободном состоянии в крови и других биологических жидкостях. Концентрация HBsAg в крови может достигать 10¹⁰–10¹³/мл. Структура HBsAg неоднородна и включает одну группоспецифическую и четыре субтиповые детерминанты, на основании которых дифференцируют 4 основных субтипа HBsAg: adw, adr, ayw, ayr. Определение субтипов используется в качестве эпидемиологической метки для установления региональной принадлежности вирусов гепатита В.

Вирус гепатита В характеризуется высокой устойчивостью к действию физических и химических факторов. При температуре 3-5⁰С сохраняет жизнеспособность в течение 6-12 месяцев, в условиях комнатной температуры – 3-6 месяцев, в замороженном состоянии – несколько лет. В цельной крови и ее компонентах переживает годами. Под действием температуры 85⁰С вирус погибает только через 1 ч, при кипячении – через 30 мин, автоклавировании (120⁰С) – через 45 мин, воздействии сухого нагретого воздуха (160⁰С) – через 1 ч.

Источник инфекции. Уникальная особенность вирусного гепатита В состоит в том, что при данной инфекции источниками инфекции могут быть все известные их категории – больные острой формой, хронические больные, носители (реконвалесцентные, хронические, здоровые). Вирус гепатита В присутствует в высоких концентрациях в крови, сыворотке и раневом экссудате. В средних концентрациях вирус можно обнаружить в семенной жидкости, вагинальном содержимом и слюне. Обычно вирус не определяется или присутствует в небольших количествах в моче, испражнениях, поте, слезах и грудном молоке.

У больных острыми формами вирусного гепатита В период заразительности начинается за 7-12 недель до клинических проявлений и продолжается до полной санации организма в восстановительном периоде. При хронических формах продолжительность периода заразительности не ограничена. Риск заражения более высок от больных с выраженной клинической картиной. Однако такие больные сравнительно рано выявляются и госпитализируются, что существенно ограничивает их значение в качестве источника инфекции. От больных с безжелтушными формами, а тем более, от лиц с субклиническими и инаппарантными вариантами инфекции риск заражения значительно меньший. Однако эпидемическая опасность этих контингентов очень высока, с одной стороны, в связи с их особенно широким распространением, с другой – их крайне низким и поздним выявлением.

Хронические носители HBsAg являются длительно (иногда пожизненно) существующими источниками инфекции. У детей младшего возраста хроническое носительство после перенесенного острого вирусного гепатита В формируется часто, у взрослых, перенесших острую форму – в 6-10% случаев.

Инкубационный период – составляет 50-180 дней, чаще – от 80 до 100 дней.

Механизм передачи. Контактный, распространение вирусного гепатита В осуществляется посредством реализации естественных и искусственных путей передачи.

Пути и факторы передачи. К естественному пути передачи относится перинатальная (вертикальная) передача вируса гепатита В от инфицированной матери к ее ребенку. В 95% случаев перинатальная передача реализуется во время родов, примерно 5% новорожденных детей заражаются антенатально. Риск заражения новорожденного от матери, заболевшей острым вирусным гепатитом В во время беременности, зависит от ее срока.

Значительное число случаев вирусного гепатита В связано с горизонтальной передачей возбудителя. Исходя из классического учения о механизмах передачи, горизонтальная передача в наибольшей мере соответствует контактному механизму передачи. Считают, что в процессе горизонтальной передачи от лиц, инфицированных вирусом гепатита В, при наличии у них на коже ссадин, расчесов, изъязвлений, мельчайшие количества крови попадают на предметы обихода (полотенца, посуду, дверные ручки, зубные щетки и др.). При контакте с предметами, контаминированными вирусом гепатита В, людей, имеющих аналогичные поражения кожи и слизистых, происходит их заражение. Горизонтальная передача чаще всего наблюдается среди маленьких детей и подростков, хотя может иметь место в любом возрасте.

Контактный механизм передачи вируса гепатита В также реализуется при половых контактах. Половым путем вирус гепатита В распространяют больные острой формой заболевания, а также хронические носители. Передача вируса гепатита В происходит как при гомосексуальных, так и гетеросексуальных контактах. Среди взрослых, больных вирусным гепатитом В, на долю гетеросексуальных заражений приходится до 40%.

Искусственные механизмы заражения вирусом гепатита В реализуются при парентеральных манипуляциях.

Разновидностью парентеральной передачи служит заражение вирусом гепатита В посредством медицинских инструментов, загрязненных кровью больных и носителей. Инфицирующая доза возбудителя содержится в очень маленьких объемах крови и заражение возможно при инокуляции всего 0,0005 мл крови. Это обстоятельство определяет потенциальную опасность любой манипуляции, связанной с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек. По оценочным данным, при уколах загрязненными иглами риск заражения вирусным гепатитом В составляет 7-30%.

Наряду с медицинским манипуляциями, значение в передаче вируса гепатита В имеют немедицинские парентеральные инъекции и прежде всего внутривенное введение наркотиков. Заражение вирусом гепатита В также возможно при нанесении татуировок, прокалывании мочек уха и т.д.

Восприимчивость и иммунитет. Естественная восприимчивость к вирусу гепатита В оценивается как высокая. Наиболее частым исходом заражения является развитие инаппарантных форм заболевания, соотношение которых с клиническими выраженными формами составляет 100 : 1 – 200 : 1. Перенесенное заболевание приводит к формированию длительного, возможно пожизненного иммунитета. Защитную функцию выполняют антитела к HBsAg (анти-HBsAg), которые появляются через 2–6 недель после освобождения организма от HBsAg и сохраняются в течение всей жизни реконвалесцентов.

Проявления эпидемического процесса. Вирусный гепатит В имеет повсеместное распространение. По данным ВОЗ, маркеры вируса гепатита В обнаружены у 2 млрд человек, а постоянными носителями возбудителя являются 350 млн жителей нашей планеты.

Группы риска – преимущественно болеют люди в возрасте 20–40 лет; дети первого года жизни, прежде всего недоношенные, ослабленные, находившиеся на искусственном вскармливании, с ранним возникновением интеркуррентных заболеваний; мужчины болеют чаще женщин; наркоманы, гомо- и гетеросексуалисты с большим числом половых партнеров.

Группы риска профессионального заражения:

1) медицинские работники, имеющие регулярные непосредственные контакты с больными, кровью и биологическими жидкостями (хирурги, медсестры, лабораторные работники, стоматологи и т.д.);

2) немедицинские работники из числа вспомогательного персонала в системе здравоохранения, которые также имеют контакты с кровью или биологическими жидкостями (техники, работники прачечных и т.д.);

3) работники немедицинских учреждений, которые могут иметь контакты с кровью и другими биологическими жидкостями (сотрудники системы социального обеспечения, сотрудники правоохранительных органов, учителя учреждений для умственно отсталых детей);

4) студенты медицинских факультетов, медицинских училищ, стоматологических факультетов.

Территории риска – среди жителей городов вирусный гепатит В распространен более широко, в сравнении с жителями сельской местности.

Факторы риска. Асоциальный образ жизни, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, нарушение техники безопасности профессиональными группами высокого риска заражения.

Профилактика. Многообразие механизмов и путей передачи вируса гепатита В определяют разнообразие направлений в профилактике этой инфекции. Важной группой профилактических мероприятий является рациональный отбор доноров. Все категории доноров при каждой сдаче крови подвергаются сбору эпидемиологического анамнеза и комплексному клинико-лабораторному обследованию. Целесообразно исследование крови на наличие HB_sAg, а также определение активности аланинаминотрансферазы. Из числа доноров исключают лиц переболевших вирусными гепатитами, независимо от давности заболевания; имеющих HB_sAg в сыворотке крови; страдающих хроническими заболеваниями печени; бывших в общении с больным вирусным гепатитом В в течение последних 6 месяцев; получивших в течение последнего года переливание крови или ее компонентов.

Предупреждение заражений вирусом гепатита В при медицинских манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых, достигается применением одноразовых шприцов, игл, пластикатных инфузионных систем. Важное значение имеет строгое соблюдение правил дезинфекции, предстерилизационной обработки и стерилизации изделий медицинского назначения (шприцы, иглы, канюли, катетеры, зонды, микропипетки, хирургические инструменты и др.) во всех лечебно-профилактических и амбулаторно-поликлинических учреждениях.

Снижение степени риска профессиональных заражений вирусом гепатита В медицинских работников основывается на тщательно продуманной системе профилактических мероприятий, в число которых входят:

• универсальные меры профилактики, рассматривающие каждого больного в качестве потенциального источника вируса гепатита В;

• безопасные методы работы;

• уничтожение отработанных материалов;

• вакцинация против гепатита В;

• предупредительные меры после возможного заражения.

В системе профилактических мероприятий следует предусматривать меры по предупреждению заражений вирусом гепатита В новорожденных от беременных женщин, являющихся носителями HBsAg (лабораторное обследование беременных; вакцинация новорожденных; диспансерное наблюдение за новорожденными).

Решающая роль в резком снижении заболеваемости вирусным гепатитом В принадлежит осуществлению правильно выбранной стратегии вакцинопрофилактики этой инфекции. В настоящее время вакцинация против вирусного гепатита В включена в национальный календарь прививок.

Вирусный гепатит D – антропонозная инфекционная болезнь, развивающаяся у лиц, инфицированных вирусом гепатита В и характеризующаяся преимущественным поражением печени.

Этиология. Возбудителем является особая разновидность окончательно не классифицированного вируса – Deltavirus. Его геном представлен циркулярной однонитевой РНК очень мелких размеров, не встречающейся у других РНК-содержащих вирусов. Вирус гепатита D подразделяется на три генотипа – I, II, III. Наиболее широко и повсеместно распространен генотип I, имеющий два субтипа Iа и Iв. Все генотипы относятся к одному серовару, к которому вырабатываются универсальные антитела. Уникальная особенность вируса гепатита D состоит в его облигатной зависимости от вспомогательного вируса (helper virus), роль которого выполняет вирус гепатита В. Репликация вируса гепатита D возможна только в том случае, если он встраивается во внешнюю оболочку, состоящую из HBsAg.

Источник инфекции. В связи с тем, что заражение вирусом гепатита D происходит только при наличии инфекции, обусловленной вирусом гепатита В, для обеих инфекций характерны общие источники инфекции. Основное значение имеют хронические носители HBsAg и больные хроническими формами вирусного гепатита В, инфицированные и вирусом гепатита D. Больные острыми формами вирусного гепатита В существенно реже являются источниками инфекции при вирусном гепатите D. Наибольшая заразительность отмечается в инкубационном периоде. С началом клинических проявлений содержание вируса в крови уменьшается, но определяется в ней он на протяжении всего периода заболевания.

Инкубационный период – составляет от 2 до 10 недель, в среднем – 6 недель.

Механизм передачи. Вирус гепатита D распространяется искусственными путями и естественными механизмами передачи.

Пути и факторы передачи. При искусственной передаче наибольшее значение имеют гемотрансфузии, а также инвазивные медицинские манипуляции. Заражение возможно и при попадании крови, содержащей вирус гепатита D, на поврежденные кожные покровы или слизистые оболочки. К естественным механизмам передачи относятся контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (заражение происходит через плаценту при внутриутробном развитии плода).

Восприимчивость и иммунитет. К вирусу гепатита D восприимчивы лица, больные вирусным гепатитом В или являющиеся носителями этого вируса. Иммунитет продолжает изучаться.

Проявления эпидемического процесса. По оценочным данным, в мире насчитывается 17 миллионов хронических носителей HBsAg, инфицированных и вирусом гепатита D. В разных странах среди лиц, являющихся носителями HBsAg, инфекция вирусом гепатита D варьирует в пределах от 0,1 до 20-30%. В целом регионы распространения вирусных гепатитов В и D совпадают. В Беларуси выявляются единичные случаи заболевания. Группы риска – больные гематологических отделений, получавшие повторные переливания крови; наркоманы.

Факторы риска. Наркомания, гемотрансфузии, гемодиализ, инвазивные диагностические и лечебные процедуры.

Профилактика. Общность механизмов и путей передачи вирусов гепатита В и D обусловливает одинаковые профилактические мероприятия. Поскольку заражение вирусом гепатита D, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против гепатита В защищает и от гепатита D. Важными являются мероприятия по дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Следует проводить целенаправленную санитарно-просветительную работу среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим вирусным гепатитом В. Эти группы лиц необходимо предупреждать о высокой вероятности заражения вирусом гепатита D при внутривенном введении наркотиков.

Вирусный гепатит С – антропонозная инфекционная болезнь, характеризующаяся преимущественным поражением печени, умеренной интоксикацией и склонностью к развитию хронических форм.

Этиология. Возбудителем является вирус, который относится к роду Hepacivirus семейства Flaviviridae,. Вирус гепатита С содержит однонитевую линейную РНК, характеризуется выраженной генетической неоднородностью, связанной с особенно быстрой замещаемостью нуклеотидов. Согласно разным классификациям, разграничивают 6, 11 и даже 30 генотипов и субтипов вируса гепатита С. Для практических целей достаточно выделять 5 генотипов вируса гепатита С: 1а, 1b, 2а, 2b и 3а. Установлена приуроченность генотипов вируса гепатита С к определенным территориям и группам населения. К факторам внешней среды вирус гепатита С менее устойчив, чем вирус гепатита В.

Источник инфекции. Источниками инфекции являются больные всеми формами острого и хронического вирусного гепатита С и вирусоносители. Больные представляют опасность в инкубационном, продромальном и желтушном периодах, а также при хронизации инфекционного процесса и развитии вирусоносительства. Частота обнаружения маркеров вируса гепатита С среди доноров крови в разных регионах мира варьирует в широких пределах – от сотых долей процента в Северной Европе и 1-2% в Южной Европе, до 6-7% в Экваториальной Африке.

Инкубационный период – составляет 2-26 недель, в среднем 8-10 недель.

Механизм передачи. Различают естественные механизмы передачи и искусственные механизмы заражения.

Пути и факторы передачи. К естественным механизмам передачи вируса гепатита С относят контактный (реализуется при половых контактах) и вертикальный (передача происходит через плаценту или в родах). Искусственным механизмом заражения является парентеральный. Факторами передачи являются цельная кровь, плазма, эритроциты, иммуноглобулины и другие препараты крови. Заражение возможно через загрязненные медицинские инструменты при внутривенном введении наркотиков, нанесении татуировок, других манипуляциях, связанных с нарушением целостности кожных покровов и слизистых. Для заражения вирусом гепатита С требуется относительно больший объем крови, чем при вирусном гепатите В, поэтому случайные уколы персонала контаминированной иглой не всегда приводят к инфицированию. Передача вируса гепатита С неоднократно отмечена при трансплантации органов и тканей. Хотя многие специалисты отмечают незначительную роль естественных механизмов передачи в эпидемиологии вирусного гепатита С, однако у 30-50% больных этой инфекцией в анамнезе не отмечается ни переливаний крови, ни каких-либо парентеральных вмешательств. Допускается возможность заражения вирусом гепатита С при длительном многолетнем тесном общении инфицированных лиц в семьях (гемоперкутанные контакты, общие расчески, бритвенные, маникюрные принадлежности и др.).

Восприимчивость и иммунитет. Восприимчивость к вирусу гепатита С высокая. Однако инфицирующая доза возбудителя, по-видимому, большая, чем при вирусном гепатите В. Иммунитет продолжает изучаться.

Проявления эпидемического процесса. Полагают, что количество лиц, инфицированных вирусом гепатита С, в мире существенно выше числа носителей HB_sAg.

Группы риска – наркоманы, внутривенно вводящие наркотики, инфицированность которых может достигать 60–80%; больные гемофилией, болезнью Вилленбранда, талассемией и другими болезнями крови, подвергающиеся повторным переливаниям крови и ее компонентов, особенно термолабильных факторов крови VIII и IX (доля инфицированных вирусом гепатита С в этих группах приближается к 100%); пациенты в центрах гемодиализа (инфицированность вирусом гепатита С может достигать 20%).

Факторы риска. Гемодиализ, гемотрансфузии, инвазивные диагностические и лечебные процедуры, парентеральное введение наркотиков.

Профилактика. Важнейшее направление в профилактике заболеваемости вирусным гепатитом С состоит в предупреждении посттрансфузионного заражения. С этой целью следует очень строго подходить к отбору доноров и тестировать кровь на наличие маркеров вируса гепатита С. Очень важно предупредить заражения вирусом гепатита С наркоманов, внутривенно вводящих наркотики. Необходимо неукоснительно соблюдать правила дезинфекции и стерилизации изделий медицинского назначения. Вакцины против гепатита С пока еще не созданы, хотя исследования в этом направлении проводятся очень активно.