Обследования больных с опухолями челюстно-лицевой области.

Обследования больного с опухолями ЧЛО, помимо субъективных и объективных данных, включает ряд диагностических методов исследований. Вид и объем их зависят от характера опухоли, условий проведения обследования (в поликлинике или стационаре), а также от уровня оснащенности лечебного учреждения.

Обще клинические методы обследования являются первым и важным этапом диагностики злокачественных опухолей. Если учесть, что основная масса больных обращаются в лечебно-профилактические учреждения общего типа, где сложные специальные методы не всегда возможны, то ясно несколько важны целенаправленный сбор анамнеза, правильно проведенный осмотр больного и рациональное использование возможностей обычных и широко применяемых методов исследования.

Более полувека назад А.В. Мельников писал, что принципы позднего распознавания рака обусловливается в первую очередь врачом, затем больным, запускающим болезнь и наконец, особенностями течения самой опухоли.

Зачастую диагностические ошибки обусловлены неполным, поверхностным обследованиям и предположением о наличии не онкологического заболевания, а другого наиболее часто встречающегося. Самое удивительное, что когда речь идет о больном медике, рак отрицается. Между тем, изучение среди медиков в сравнении с представителями других профессий с целью выявления особых защитных механизмов у первых, таковых не установила. Отрицание диагноза рака среди медиков и у их близких объясняются психологическими моментами именно этим людям наиболее понятнее серьезность и трагичность заболевания.

Изречение древних врачей - «Хорошо лечит тот, кто хорошо диагностирует» - всегда будет в медицине актуальным. Я.Л. Повододский (1937) перефразировал это выражение по отношению к

онкологическому заболеванию: «Хорошо лечит тот, кто не только хорошо, но и рано диагностирует». По образному выражению

известного онколога Н.Н. Петрова (1952) запоздалый диагноз и неверная оценка рака смерти подобны.

Клинический опыт свидетельствует о том, что опухоли обнаруживает лишь тогда, когда они достигают определенной величины пока еще не один из существующих методов диагностики не является решающим на ранней стадии развития рака. В связи с этим, безусловно, необходимо активное выявления рака, особенно среди лиц с повышенным риском опухолевых заболеваний. Для этой цели в настоящее время с эпидемиологическими исследованиями широко используется комплексные методы обследования.

В последние годы достигнуты большие успехи в понимании механизмов канцерогенеза. Показано, что малигнизация, какими бы факторами она не вызывалась - вирусами, химическими агентами, радиацией н другими, сопровождаются изменениям функций клеточного гена, влекущее за собой глубокие нарушение обмена.

Обширный фактический материал свидетельствует о том, что в организме больного нарушается синтез белка, изменяется иммунный статус и гормональный гомеостаз (Двойрин В.В., Аксен EJP. с соавт., 1996).

В связи с этим ведется поиск: клинико-лабораторных тестов, пригодных для обнаружения ранних стадии злокачественных опухолей, основанием для этого служит способность раковых клеток продуцировать определенные субстанции, обнаружение которых в крови указывает на присутствии опухоли. Кроме того, влияние возникшей опухоли на биологические характеристики, тканей хозяина находит отражение в изменении биологического состава крови или мочи. Например, обнаружение острого эмбрионального белка (альфа-, бета-протеина), увеличения кислой и щелочной фосфатазы сыворотки крови, определенна раковоэмбрионального антигена в сыворотка крови и тканях и др. С целью выявления рака используют также нормографическое исследование сыворотки крови

Так, по данным С.М.Слюнчак (1981) выявлений белка, условно названного нерастворимым (он относится к у-глобулинам), являясь однако гетерогенным по сравнению с у- глобулином сыворотки крови здоровых людей - у 90% раковых больных эта реакция положительная.

По мненью Малевича, Стырник (1975), в сыворотке крови больных со злокачественными опухолями имеют место явления гиперкоагуляции, на 3-7 сутки после операции они достигают наибольшей степени выраженности (цитата по Вернадскому Ю.И. 1984).

Однако при этом не следует забывать, что из множества лабораторных анализов необходимо выбрать те, которые несут наиболее важную и верную информацию о патологических изменениях в органах и тканях онкологического больного. При диагностике опухолей решающее значений имеют дополнительные методы исследования опухоли.

Очень важно своевременное выявление онкологи­ческого заболевания, так как это влияет на про­гноз жизни больного. Необходимо знание ранних симптомов опухолей и методов исследования в диагностике стоматологических заболеваний.

Известно, что диагноз любого заболевания ста­вится на основании жалоб, анамнеза и клиниче­ской картины. Специальные и лабораторные ме­тоды исследования являются дополнительными, подтверждающими правильность диагноза. Мор­фологическая верификация — один из основных критериев, влияющих на лечение и прогноз.

В случае подозрения на опухолевый процесс необходимо при опросе обращать внимание на появление определенных жалоб, включающих на­личие:

• опухоли, язвы, инфильтрата;

• боли, парестезии, онемения;

• пареза, паралича мимических мышц;

• экзофтальма, диплопии;

• затруднения носового дыхания, выделения из носа с примесью крови;

ограничение открывания рта, движения языка,

затруднение глотания;

• подвижности зубов;

• понижение слуха;

• изменение общего состояния организма (сла­бость, потеря аппетита, уменьшение массы тела, повышение температуры и др.).

Совокупность отдельных из указанных жалоб может быть характерной для наличия опухоли. Жалобы являются основанием для целенаправле-ного сбора анамнеза заболевания. При сборе ана­мнеза необходимо определить момент обнаруже­ния указанных жалоб и связь их с предшествую­щими факторами, длительностью существования и скоростью нарастания симптомов, их динами­кой. Выяснить, проводилось ли лечение и какое? В анамнезе жизни определить наследственность (наличие онкологических заболеваний в семье), перенесенные и сопутствующие заболевания, про­фессиональные вредности — контакт с канцеро­генными веществами, источниками ионизирую­щего излучения, работа в неблагоприятных метео­рологических условиях — ветер, солнце, игра на

духовых инструментах и т.д., вредные привычки {курение, жевание наса, бетеля, прием алкоголя, употребление чрезмерно горячей пищи и др.). с Правильный сбор анамнеза заболевания имеет большое значение в выявлении ранних форм опу­холевого процесса. Особенности сбора анамнеза жизни в ряде случаев позволяют определить взаи­мосвязь возникновения опухоли с предрасполага­ющими факторами^

При объективном обследовании необходимо определить общее состояние больного, измерить температуру тела, артериальное давление, выявить патологию органов по общепринятой схеме. На­личие соматических нарушений (заболеваний сер­дечно-сосудистой, дыхательной и других систем) и возможные проявления опухолевых заболеваний в общем статусе (кахексия, метастазы и др.) по­зволяет оценить клиническую стадию заболева­ния, определить объем и характер последующего лечения.

Обследование лица и органов полости рта мо­жет быть вне- и внутриротовым. При внеротовом осмотре и пальпации необходимо обратить внима­ние на характер видимых изменений, их локали­зацию, контуры и форму лица, челюстно-лицевых костей, шеи, определить характер поражения — единичное или множественное; вид поражения — припухлость, опухоль, эрозия, язва, инфильтрат, форму — грибовидная, на широком или узком основании, кратерообразная, округлая, овальная, щелевидная и др.; отметить тип поверхности — гладкая, бугристая, зернистая, кровоточащая, по­крытая фибринозным налетом, корками (гнойны­ми, кровяными), роговыми массами (легко или трудно снимающимися), с неизмененными по­кровными тканями (кожей, слизистой оболоч­кой), а также состояние краев язвы, наличие эро­зий (приподнятые, фестончатые, ровные), изме­нение окраски (гиперемия, синюшность, гипер-или гипопигментация), наличие, форма и плот­ность рубцов, нарушения функций мимических и жевательных мышц, смещение средней линии подбородка, сужение глазной щели, экзофтальм.

Необходимо пальпаторно определить состояние пораженных тканей (кожи, подкожной клетчатки, мышц, кости, слизистой оболочки), определить контуры и форму челюстных и лицевых костей, наличие и локализацию вздутия, западения, де­фекта кости, изменение контуров, наличие пато­логических переломов, подвижности фрагментов, а также установить характер поверхности пора­женных тканей (гладкая, бугристая), консистен­цию (мягкая, костная, эластичная, с участками зыбления, крепитации), выявить нарушения чув­ствительности (боль, онемение, парестезии), сим­птомы наполнения, пульсации, исчезновения окраски или уменьшения объема при надавлива­нии; спаянность очагов поражения с окружающи­ми тканями, четкость их границ, размер (в сантиметрах). При локализации патологического про­цесса в области верхней челюсти нужно провести риноскопию с помощью носового зеркала, отме­тить состояние слизистой оболочки носовых хо­дов, раковин и перегородки, сужение носовых хо­дов. Осмотр наружного слухового прохода с помо­щью ушного зеркала проводят при патологии в околоушно-жевательной, позадичелюстной и со­сцевидной областях. Пальпаторно следует опреде­лить состояние окружающих кожных покровов, видимых слизистых оболочек, красной каймы губ, состояние регионарных лимфатических узлов — увеличение и уплотнение узлов, их количество, локализацию, размер (в сантиметрах), характер поверхности, консистенции, подвижность, болез­ненность. Необходимо отметить состояние слюн­ных желез — наличие опухоли и ее взаимоотно­шение с железой и окружающими тканями, харак­тер поверхности железы и опухоли (гладкая, буг­ристая), консистенцию (мягкая, эластичная, с участками зыбления), размер, границы и подвиж­ность опухоли, болезненность. При обследовании нужно применить метод обычной и бимануальной пальпации и сравнить пораженную сторону со здоровой. Массированием железы определить функцию слюноотделения, пальпаторно — состо­яние висЪчно-нижнечелюстных суставов, ампли­туду их движения при боковых и вертикальных движениях нижней челюсти, неравномерность движений (хруст, «щелканье», наличие боли, фор­му суставных головок, смещение нижней челюсти в сторону при открывании рта). В случае выявле­ния опухоли определить взаимоотношение ее с суставной головкой и окружающими тканями, ха­рактер поверхности (гладкая, бугристая), конси­стенцию (костная, мягкотканная), форму, размер (в сантиметрах).

При внутриротовом осмотре и пальпации тре­буется соблюдение порядка обследования органов полости рта с использованием смотрового набора (шпатель, пинцет, зеркало, зонд): гигиеническое состояние рта, прикус, зубная формула, преддве­рие полости рта — губы, щеки, переходные склад­ки, альвеолярные отростки челюстей, собственно полость рта — дно, язык, боковая стенка и минда­лины, подъязычные слюнные железы и устья вы­водных протоков больших и малых слюнных же­лез, твердое и мягкое небо. Затем определяют по-движность и смещение зубов, наличие острых краев, при перкуссии зуба — болезненность, оне­мение, притупление звука, незаживление лунок и разрастание тканей в них, наличие боли, кровото­чивости при зондировании лунок и патологиче­ских зубодесневых карманов. При обследовании слизистой оболочки рта следует обратить вни­мание на ее окраску (гиперемия, синюшность, гиперпигментация, лейкоплакические пятна), увлажненность, подвижность (рубцы, их форма), наличие очагов поражения — единичные, множе-

ственные; в виде опухоли, эрозии, язвы, пнфильв трата, форма (грибовидная, кратерообразюи I округлая, овальная, шелевидная, на широком илк| узком основании и др.). размер (в сантиметр поверхность (гладкая, бугристая, зернистая,О ховатая), консистенцию (мягкая, эластичи участками зыбления, крепитации, костная), шение чувствительности (боль, онемение, : стезии), симптом наполнения, пульсации, новения окраски при надавливании, спаян» окружающими тканями, четкость границ. Дм нительно при исследовании альвеолярных с ков челюстей и переходной складки выяв.' сглаженность, выбухание, вздутие, западен» фект кости (с вестибулярной и оральной < ны), взаимоотношение с зубами. Затем очены но установить, имеются ли патологический i лом, подвижность костных фрагментов, При I следовании дна полости рта и языка использ прием отведения языка в стороны и впе[ удерживанием его пальцами и марлевым ном, а также проводят обычную и бимануа пальпацию, применяемую при осмотре щек. исследовании слюнных желез возможно ир< ние зондирования выводных протоков.

Для осмотра боковой поверхности стенкн I ки, небных дужек и миндалин надавливаютна рень языка, что позволяет выявить их смещя На твердом небе необходимо определить вьг женность небных складок, отметить ли1 подвижность мягкого неба.

На основании жалоб, анамнеза и объективного! обследования по указанной схеме устанавливав клинический диагноз. При выявлении опухш определи ют се л окал изаци ю и нозологич» форму. При необходимости проводят допа льные исследования.