4. Методика проведения дефибрилляции

Уметь четко организовать проведение электроимпульсной терапии. Используемые дефибрилляторы должны быть обязательно технически исправны и заземлены.

В начале процедуры под угол левой лопатки подложить один из электродов дефибриллятора (большой плоский электрод, тщательно обернутый марлей в несколько слоев и обильно смоченный физиологическим раствором) так, чтобы вся его поверхность плотно контактировала с кожей. Измерить АД, выслушать работу сердца. Во избежание повреждения электрическим разрядом отключить регистрирующую аппаратуру (электрокардиограф, кардиоскоп).

Второй электрод диаметром 10-12 см поместить либо в левой подключичной области, либо под правой ключицей, либо по правой парастернальной линии с центром в третьем межреберье. Всем присутствующим необходимо отойти от кровати и ни в коем случае не касаться больного. Передний электрод прижимают к его грудной клетке с силой порядка 10 кг. Для первого разряда создают напряжение в конденсаторе 4 - 4,5 кВ в зависимости от массы больного и наносят разряд.

После нанесения разряда необходимо сразу подключить кардиограф и снять ЭКГ, необходимо прослушать сердце больного, измерить АД, проверить пульс, проанализировать ЭКГ. Если синусовый ритм восстановился проведение ЭИМ считать законченным.

Если первая попытка оказалась безуспешной необходимо увеличить напряжение конденсатора на 1 кВ и нанести повторный разряд. Иногда возникает необходимость в нанесении нескольких разрядов (трех-четырех и более). При этом каждый раз напряжение конденсатора увеличивать на 1 кВ, но не более чем до 7 кВ.

При остановке сердца сразу приступить к непрямому массажу и искусственному дыханию. При продолжающейся асистолии дополнительно внутрисердечно вводить 0,1% р-р адреналина в количестве 0,5 - 1 мл. При восстановлении сердечной деятельности внутривенно вводить 4 % р-р бикарбоната натрия и стероидные гормоны.

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме

Неотложная помощь при остром коронарном синдроме представлена на следующей схеме.

Показания к назначению тромболизиса:

- сроки - не менее 6 часов от начала возникновеия болевого синдрома;

- ишемия миокарда (ангинозный приступ) сохраняется более 30 мин. несмотря на прием нитроглицерина;

- подъем сегмента ST более 0,1 мВ по крайней мере в двух стандартных отведениях, 0,2 мВ в двух смежных грудных отведениях т.е. признаки острейшей стадии крупноочагового инфаркта миокарда, либо остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса, маскирующая очаговые изменения на ЭКГ.

Противопоказания к назначению тромболизиса:

- абсолютные: активное внутреннее кровотечение, подозрение на расслаивающуюся аневризму аорты, затяжная или травматичная сердечно-легочная реанимация, свежая травма головы или доказанная внутричерепная опухоль, диабетическая геморрагическая ретинопатия или другие внутриглазные геморрагии, геморрагический инсульт в анамнезе или любой другой инсульт в течение предшествующего года, АД выше 200/120 мм рт ст;

- относительные: преходящие нарушения мозгового кровообращения в течение предшествующих 6 мес., лечение непрямыми антикоагулянтами, беременность, недавнее лечение сетчатки лазером.

Тромболизис возможен:

- в пожилом и старческом возрасте,

- после сердечно-легочной реанимации если она продолжалась менее 10 мин, нет неврологической симптоматики и преломов ребер,

- при артериальной гипотонии и кардиогенном шоке,

- при сахарном диабете.

При проведении тромболитической терапии наиболее часто используют стрептокиназу. К недостаткам стрептокиназам относятся антигенные свойства, она чаще других тромболитиков вызывает аллергические реакции, гипотонию, брадикардию. Альтеплаза - тканевой активатор плазминогена (ТАП) представляет собой препарат выбора при кардиогенном шоке (быстрее лизирует коронарный тромб и практически не влияет на гемодинамику).

ТАП лучше других тромболитиков лизирует старые тромбы что позволяет проводить тромболизис в более поздние сроки от начала развития миокарда. ТАП не обладает антигенными свойствами, практически не вызывает аллергических реакций. К широкому использованию ТАП препятствует ряд недостатков - более высокая стоимость лечения по сравнению с стрептокиназой; больший риск развития внутричерепного кровоизлияния; реперфузионных аритмий; необходимость контроля коагулограммы.