Підшлункова залоза в нормі пальпується у вигляді циліндра м’якої консистенції діаметром близько 1 см, який має косе поперечне положення.
При пальпації підшлункової залози у більшості здорових дітей отримують негативні результати. Тільки при особливо сприятливих умовах для пальпації (значному зменшенні підшкірної клітковини, гіпотонії м’язів черевного преса) і значному збільшенні об’єму органа та зміні його консистенції вдається пропальпувати підшлункову залозу. Але це поодинокі випадки, і тому в повсякденній клінічній практиці пальпацію підшлункової залози, як правило, не проводять, а пальпують її тільки при наявності ознак її ураження.
При панкреатитах підшлункова залоза пальпується значно частіше, виразніше і буває збільшена, щільніша і болюча.
ПЕРКУСІЯ живота у дітей, як метод дослідження органів травлення має другорядне значення. Справа в тому, що доводиться відрізняти положення, форму і величину органів за зміною відтінків тимпанічного звуку, а це дуже складно і може призвести до помилок.
У здорових дітей при перкусії живота над всією поверхнею відзначається тимпанічний перкуторний звук, який більш високий над шлунком і більш низький (тупотимпанічний) над ділянкою товстих кишок (в фланках і над пупком), а в ділянці тонких кишок (нижче пупка) — має проміжний характер.
Але ці відмінності досить умовні, оскільки на характер перкуторного звуку впливає наповненість шлунка їжею, повітрям чи секретом, а кишок — калом. Тому в клінічній практиці перкусію використовують для визначення метеоризму (скупчення газів в кишках) і наявності вільної рідини в черевній порожнині (асцит). При цьому перкусію проводять в різних положеннях хворого: стоячи, лежачи на спині та на боку.
Спочатку визначають наявність асциту чи метеоризму в стоячому положенні дитини. Це здійснюють, перкутуючи живіт зверху вниз по білій (середній) лінії і таким чином визначають рівень рідини (початок тупості) або наявність метеоризму за тимпанічним характером звуку. Але перш ніж проводити перкусію, потрібно звільнити сечовий міхур, тому що вільна рідина опускається вниз, і наповнений сечовий міхур можна помилково прийняти за асцит.
Прийнято вважати, що вільна рідина в черевній порожнині у дітей виявляється у вертикальному положенні тільки тоді, коли її об’єм перевищує 200-250 мл. Саме тому асцит обов’язково потрібно визначати в положенні хворого лежачи на спині.
Для цього тихо перкутують ділянку живота, переходячи поступово на обидві сторони від білої лінії і вниз.
Перкутуючий палець ставлять паралельно середній лінії живота.
Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то в тих місцях, де вона збирається, перкуторний звук буде тупим або притупленим.
В ділянках, в яких знаходяться газо місткі органи (шлунок, кишки) або вільний чи інкапсульований газ, перкуторний звук тимпанічний.
Як правило, при перкусії живота в положенні хворого на спині тупий звук виявляється над фланками, а в ділянці пупка — тимпанічний звук, тому що вільна рідина збирається в пологих місцях.
Якщо нема впевненості про наявність асцита, то, повернувши хворого на бік, в пологій частині живота, в яку рідина опускається внаслідок ваги, при перкусії одержують тупий звук, а з протилежного боку — тимпанічний. Повернувши хворого на другий бік, вислуховують тупий звук в тому місці, де був тимпанічний, а тимпанічний, там де був тупий. Але в тих випадках, коли в черевній порожнині утворюються спайки, то вільна рідина інкапсулюється, і характер перкуторного звуку практично не змінюється при зміні положення хворого.
В деяких випадках при перкусії не отримують досить чітких даних про наявність асцита. Тому його визначають за допомогою поштовхової пальпації і проводять це таким чином. Ліву руку прикладають до бічної поверхні правої половини живота хворого, а пальцями правої руки наносять короткий поштовх по черевній стінці з протилежної (лівої) сторони. Якщо в черевній порожнині є вільна рідина, то поштовх спричиняє її коливання, які передаються на протилежну сторону у вигляді хвилі і виразно сприймаються лівою рукою дослідника як симптом «хвилі».
Але при невеликій кількості рідини і різкому напруженні м’язів черевного преса можуть виникати сумніви в тому, чи не передається хвиля по напруженій черевній стінці або петлями кишок. Для того, щоб упевнитись, що хвиля передається саме рідиною, потрібно прикласти долоню ребром до білої лінії і трохи натиснути (це робить помічник дослідника). Якщо хвиля передається по черевній стінці або кишках, то цей спосіб перешкоджає передачі, чого не буває при асциті.
У хворих дітей асцит може мати застійне і запальне походження.
В результаті застійних явищ в системі кровообігу утворюється трансудат,
при запальному процесі — ексудат.
Утворення трансудату спостерігається при
загальному венозному застої,
генералізованих набряках
портальній гіпертензії.
Трансудативний асцит виникає у хворих з декомпенсованими вадами серця, гломерулонефритом, нефротичним синдромом, вірусним гепатитом, цирозом печінки.
Ексудативний асцит спостерігається у дітей, хворих на перитоніт різноманітної етіології (пневмококковий, туберкульозний та ін.).
Метеоризм у дітей може зустрічатися при пілоростенозі, хворобі Ґіршпрунга, непрохідності кишок, холециститі, гастроентериті, целіакії та інших захворюваннях.
ВИЗНАЧЕННЯ ПАЛЬПАТОРНО-ПЕРКУТОРНИХ СИМПТОМІВ УРАЖЕННЯ ОРГАНІВ ТРАВЛЕННЯ. При гастриті біль пальпаторно виявляється в надчеревній ділянці по білій ліній, а також дещо зліва від неї.
Рис. 82. Зона Шоффара
При дуоденіті, загостренні виразки дванадцятипалої кишки та панкреатиті біль виявляється пальпаторно в надчеревній ділянці та в зоні Шоффара (Chauffard’a). Зона Шоффара — це ділянка, яка знаходиться між бісектрисою правого верхнього кута, утвореного горизонтальною і вертикальною лініями, проведеними через пупок, і білою лінією живота (рис. 82).
Симптом Менделя («молоточковий» симптом) — біль, що виникає при постукуванні в зоні Шоффара складеними в молоточок вказівним, середнім і безіменним пальцями. Цей симптом позитивний при дуоденіті та загостренні виразки дванадцятипалої кишки.
У хворих на панкреатит виявляється болючість в точках Дежардена (Desjardins) і Мейо-Робсона (Mayo-Robson), а також позитивні симптоми Мейо-Робсона, Керте (Korte) і Кача (Katsch).
Рис. 83. Больові точки при пальпації ділянки живота:
А — точка Дежардена;
В — точка Мейо-Робсона; С — точка Мак Бернея
Точка Дежардена знаходиться на 5 см вище пупка на лінії, яка проведена від пупка до верхівки правої пахвової ямки. Вона відповідає проекції головки підшлункової залози, і наявність болючості в цій точці вказує на запалення головки підшлункової залози (рис. 83).
Точка Мейо-Робсона — больова точка, яка виявляється пальпаторно при запаленні хвостової частини підшлункової залози. Ця точка знаходиться на лінії, що з’єднує пупок з серединою лівої реберної дуги, але не досягає на одну третину її краю (рис. 83).
Симптом Мейо-Робсона — це біль в лівому реброво-хребтовому куті. Для визначення цього симптому руки розміщують на бокових поверхнях живота так, що великі пальці спрямовані на передню стінку, а чотири пальці рук — в сторону реброво-хребтового кута ліворуч і праворуч. Рівномірне натискування пальцями в правому і лівому кутах виявляє біль ліворуч.
Симптом Керте — поперечно розташована м’язова резистентність над пупком (в надчеревній ділянці), яка топографічно відповідає положенню підшлункової залози.
Симптом Кача — різка болючість ліворуч по зовнішньому краю прямого м’яза живота на рівні Th 6-8.